严重心律失常危重病例讨论记录

严重心律失常危重病例讨论记录讨论时间202X年X月X日15:00-16:40讨论地点心血管内科示教室主持者张XX主任医师（心血管内科主任）参加人员李XX副主任医师、王XX副主任医师、赵XX主治医师、刘XX主治医师、陈XX住院医师、周XX主管护师、郑XX心内科ICU护士长安娜、吴XX副主任医师（呼吸科会诊医师）、黄XX副主任医师（肾内科会诊医师）一、病例汇报（陈XX住院医师）患者，男性，68岁，因「发作性胸闷胸痛8年，突发晕厥伴意识丧失1小时」于202X年X月X日22:15急诊入院。既往史：8年前诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，于我院行冠脉支架植入术，植入药物洗脱支架2枚，术后规律服用阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd治疗1年，后改为阿司匹林单药维持，近2年未规律复查冠脉造影。高血压病史12年，最高血压185/105mmHg，规律服用缬沙坦80mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg之间；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7.2-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；无烟酒嗜好，无药物过敏史。入院查体：T36.2℃，P28次/分，R12次/分，BP62/35mmHg，浅昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心率28次/分，心律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，生理反射减弱，病理反射未引出。辅助检查：急诊心电图：三度房室传导阻滞，室性逸搏心律，心率26-32次/分，广泛前壁ST段压低0.2-0.4mV，V1-V5导联T波倒置。急诊血气分析：pH7.28，PaO258mmHg，PaCO232mmHg，BE-8.2mmol/L，乳酸5.6mmol/L，SaO288%。急诊心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）4.2ng/ml（参考值<0.05ng/ml），肌红蛋白215ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）38U/L（参考值<25U/L）。电解质：K+3.2mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-102mmol/L，Ca2+2.1mmol/L。肾功能：尿素氮8.9mmol/L，肌酐162μmol/L（基础值105μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）42ml/min/1.73m²。血糖：11.8mmol/L，糖化血红蛋白7.4%。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.8s，国际标准化比值（INR）1.12，D-二聚体1.2mg/LFEU。心脏超声：左室射血分数（LVEF）42%，左室前壁、室间隔运动幅度明显减低，左室扩大（左室舒张末期内径58mm，正常<55mm），主动脉瓣轻度钙化，二尖瓣轻度反流，心包未见积液。诊治经过：患者入院时突发意识丧失，心率降至21次/分，血压测不出，立即给予胸外按压，肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，3分钟后心率恢复至28次/分，血压恢复至65/40mmHg，立即给予经静脉临时起搏器植入，起搏心率设置为60次/分，起搏夺获良好，血压升至110/65mmHg，患者意识逐渐恢复。给予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg嚼服双联抗血小板，阿托伐他汀40mg口服，低分子肝素5000IU皮下注射q12h，静脉补液扩容，纠正酸中毒，补充氯化钾至4.0mmol/L，维持血糖在8-10mmol/L之间，收入心内科ICU进一步监护治疗。入院后24小时复查：cTnI升高至12.8ng/ml，CK-MB126U/L，提示急性非ST段抬高型心肌梗死；患者入院后12小时突发室性心动过速，血压降至85/50mmHg，立即给予同步电复律（双向波150J），转为起搏心律，随后给予胺碘酮150mg静推，随后以1mg/min维持静滴6小时，之后改为0.5mg/min维持。后续48小时内患者反复出现室性心动过速、心室颤动共5次，均经电除颤/电复律转复，期间加用β受体阻滞剂美托洛尔缓释片23.75mgqd，持续维持血钾在4.0-4.5mmol/L之间，血镁在1.0-1.2mmol/L之间。目前患者入院第5天，已拔除临时起搏器，自身心律为窦性心律，心率55-65次/分，偶发室性早搏，平均动脉压维持在80-95mmHg，LVEF复查为45%，血肌酐降至126μmol/L，乳酸恢复至1.2mmol/L，目前待行冠脉造影检查，但仍存在恶性心律失常复发风险，因此组织本次病例讨论，明确下一步诊疗方案。二、病例分析与讨论（一）刘XX主治医师：首先分析本例患者的病因诊断本例患者核心临床特点：老年男性，有冠心病支架植入史、高血压、糖尿病病史，突发晕厥意识丧失，以三度房室传导阻滞、严重缓慢性心律失常起病，继发反复恶性室性心律失常，符合冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死诊断，依据如下：第一，患者有明确冠心病病史，未规律随访，此次发病后cTnI进行性升高，从4.2ng/ml升至12.8ng/ml，符合急性心肌梗死的动态变化；第二，心电图提示广泛前壁ST段压低，心脏超声提示左室前壁、室间隔运动幅度减低，提示前降支供血区域心肌缺血坏死。关于心律失常的病因：患者初始为三度房室传导阻滞，考虑为传导系统供血障碍导致，房室结主要由右冠状动脉供血，希氏束-浦肯野系统由前降支的间隔支供血，患者广泛前壁缺血，提示前降支近段存在严重狭窄甚至闭塞，影响传导系统血供，导致缓慢性心律失常，后续心肌缺血水肿加重，导致心肌电活动不稳定，诱发反复室速室颤，符合急性心梗合并严重心律失常的发病过程。另外需要鉴别：1.高钾血症？患者入院血钾3.2mmol/L，属于低钾，排除；2.药物性心律失常？患者长期服用缬沙坦，未服用β受体阻滞剂、洋地黄类药物，排除；3.原发性传导系统纤维化？患者既往无心动过缓病史，此次突发起病，不符合慢性退行性变的特点。所以目前考虑病因为急性心肌缺血诱发的严重心律失常。治疗方面目前已经给予临时起搏、抗心律失常、电复律等处理，血流动力学已经稳定，下一步需要尽快完成冠脉造影评估冠脉情况，必要时行血运重建，这是改善心肌缺血、预防心律失常复发的根本措施。（二）李XX副主任医师：同意刘主治医师的病因分析，我重点谈一下心律失常的危险分层和处理难点本例患者入院时属于极高危心律失常，评分：根据GRACE评分，患者入院时年龄>65岁，cTnI升高，ST段改变，血流动力学不稳定，GRACE评分为168分，属于极高危，2年死亡率>15%；针对恶性心律失常，根据心律学会（HRS）2020年室性心律失常危险分层，患者合并急性心梗、LVEF<45%、反复发作多形性室速/室颤，属于SCD（心源性猝死）极高危，1年猝死风险>30%。本例处理的难点在于：急性心梗发病早期，心肌缺血水肿处于活动期，电活动极不稳定，单纯抗心律失常药物效果有限。回顾本例治疗过程，患者在给予胺碘酮维持后仍然反复出现室速室颤，发作间隔最短1.5小时，最长12小时，5次发作均需要电复律，符合「电风暴」的诊断：24小时内发作≥3次室速/室颤，需要紧急干预，本例明确符合交感风暴，也就是电风暴的诊断。针对电风暴的处理，我们已经采取的措施：1.纠正诱因：低钾已经纠正，酸中毒纠正，血糖控制稳定；2.抗心律失常药物：胺碘酮已经用足剂量，目前给药第4天，负荷量已经达到1050mg，维持量每天720mg，剂量已经达标；3.已经加用小剂量β受体阻滞剂，符合指南推荐。但是我有一个疑问：是否需要考虑植入ICD（植入型心律转复除颤器）作为猝死预防？还是等待血运重建后观察？目前患者是急性期发作，还是慢性持续风险？这是下一步需要明确的问题。另外，患者三度房室传导阻滞恢复了，目前自身心律是窦性，心率58次/分，不需要永久起搏吗？也需要讨论明确。（三）赵XX主治医师：我补充一下电风暴处理的细节目前指南对于急性心梗合并电风暴的处理推荐：首选β受体阻滞剂联合胺碘酮，本例我们因为患者血压偏低，一开始只用了23.75mg美托洛尔缓释片，能不能增加剂量？现在患者血压稳定在110/65mmHg左右，可以逐渐加量至47.5mgqd，β受体阻滞剂是唯一能够降低电风暴死亡率的药物，不能因为担心心率血压就不敢加量，只要血流动力学稳定，应该尽早达到目标剂量。另外，对于顽固性电风暴，也就是在规范药物治疗下仍然反复发作室速室颤，可以考虑的处理措施还有：1.颈胸交感神经节阻滞，我查询了文献，对于难治性电风暴的有效率可以达到70%以上，尤其是缺血性心脏病合并的电风暴；2.主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环，改善心肌灌注，减少心肌缺血，从而稳定电活动，本例患者目前LVEF45%，血压稳定，但是如果血运重建前再次发作，是不是需要提前置入IABP？3.现在还有程序性持续镇静，对于反复电除颤的患者，交感过度激活，镇静可以降低交感张力，我们这个患者目前情绪很紧张，因为发病后多次电复律，有焦虑症状，是不是需要适当镇静处理？另外，ICD的问题：急性心梗48小时内发生的室速室颤，多是由于急性心肌缺血导致，血运重建后瘢痕形成前，风险会明显降低，指南不推荐急性期植入ICD，而是在血运重建后9-40天复查LVEF，如果LVEF仍然≤35%，再考虑植入ICD，所以我认为现在不需要紧急植入，先解决冠脉问题。（四）周XX主管护师：我从护理角度谈一下本例患者的管理要点患者目前住在心内科ICU，我们监测发现，患者每次室速发作前都有心率增快、血压升高，交感兴奋的表现，多发生在患者情绪波动、吸痰、翻身等刺激后，所以护理上我们已经采取的措施：1.持续心电监护，每15分钟记录心率血压心律，设置室速室颤报警阈值，一旦发作立即通知医生；2.保持环境安静，减少不必要的刺激，操作尽量集中进行；3.维持内环境稳定，每12小时复查电解质，维持血钾4.0-4.5mmol/L，血镁>1.0mmol/L，我们现在常规每天补充硫酸镁1g，已经持续3天，目前血镁稳定在1.1mmol/L；4.心理护理，患者现在焦虑评分是7分（SAS评分），属于中度焦虑，我们已经给予心理疏导，必要时请心理科会诊辅助干预。存在的问题：患者需要尽早行冠脉造影，转运过程中风险较高，我们已经准备好除颤仪、急救药品，做好了转运预案，但是仍然有转运过程中发作室颤的风险，需要临床医生提前做好应对准备。（五）吴XX副主任医师（呼吸科）：同意心内科的分析，患者入院时血气提示低氧血症，双肺有湿啰音，考虑和晕厥后误吸、急性心梗合并轻度左心功能不全有关，目前患者血氧饱和度在不吸氧的情况下是94%，吸氧2L/min情况下是98%，胸部CT提示双肺少量渗出，没有大面积实变，所以不需要气管插管，继续给予吸氧，监测血氧，适当利尿，目前渗出已经吸收，情况稳定，没有呼吸衰竭的风险，不影响冠脉造影检查，如果检查后出现心力衰竭加重，再调整处理方案。（六）黄XX副主任医师（肾内科）：患者入院时肌酐升高到162μmol/L，属于急性肾损伤（AKI）1期，考虑和晕厥时低血压、灌注不足有关，目前经过补液等处理，肌酐已经降到126μmol/L，eGFR恢复到58ml/min，属于慢性肾脏病2期，基础和糖尿病、高血压有关，下一步如果行冠脉造影，需要用等渗对比剂，用量控制在100ml以内，术前术后水化，术后24小时、48小时复查肌酐，一般不会发生永久性肾损伤，目前不需要肾脏替代治疗，用药方面避免肾毒性药物，现在用的药物都是安全的，不需要调整。（七）王XX副主任医师：我谈一下冠脉造影和血运重建的策略首先，患者诊断急性非ST段抬高型心梗，合并电风暴，属于GRACE极高危，指南推荐发病2小时内紧急冠脉造影，我们因为患者血流动力学不稳定，电风暴反复发作，延迟到现在第5天，目前患者电风暴已经24小时没有发作，血流动力学稳定，具备了造影条件，应该尽快安排造影，不能再拖。造影策略：患者之前植入的支架，8年前的支架，现在支架内再狭窄或者支架内血栓的概率都很高，而且患者是多支病变可能性大，我们首先造影看清楚冠脉病变情况：第一，如果是前降支近段闭塞，梗死相关血管明确，我们首选PCI，也就是介入治疗，开通血管，恢复灌注，如果是多支病变，病变复杂，我们可以先处理梗死相关血管，择期再处理其他病变，不推荐急诊搭桥，因为患者现在心功能不稳定，搭桥手术风险太高。第二，如果造影发现左主干病变或者三支弥漫病变，PCI难以完成，那我们可以先置入IABP辅助，稳定病情，待心功能恢复，1-2周后再行搭桥手术。关于对比剂肾病，刚才黄主任已经说了，我们按照推荐水化，用等渗对比剂，控制用量，风险很低。另外，关于血运重建后心律失常的转归：根据临床数据，急性心梗合并电风暴，成功血运重建后，大约60-70%的患者不会再发作恶性心律失常，只有少数遗留瘢痕相关的室性心律失常，需要后续ICD植入，所以根本治疗还是血运重建，这个一定要尽早做。关于房室传导阻滞：急性心肌缺血导致的三度房室传导阻滞，大部分是可逆的，缺血改善后可以恢复，本例患者已经恢复窦性心律，心率稳定在55次/分以上，所以不需要植入永久起搏器，观察就可以，如果观察1周还是三度房室传导阻滞，再考虑永久起搏，目前不需要。（八）张XX主任医师（主持人总结）：感谢各位的发言，我做总结，明确下一步诊疗方案：1.诊断方面：目前诊断明确：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉支架植入术后，三度房室传导阻滞，电风暴（反复室性心动过速、心室颤动），心功能KillipⅡ级；②高血压病3级（很高危）；③2型糖尿病；④急性肾损伤1期，慢性肾脏病2期。病因明确为急性心肌缺血诱发的严重心律失常，不需要再做其他鉴别检查。2.当前治疗方案的调整：①抗血小板治疗：目前阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid，剂量合适，继续维持，不需要调整；②调脂治疗：阿托伐他汀40mgqd，加用依折麦布10mgqd，把低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下，符合指南要求；③β受体阻滞剂：目前美托洛尔缓释片23.75mgqd，患者现在血压110/65mmHg，心率60次/分，可以加量至47.5mgqd，监测心率血压，只要静息心率不低于50次/分，收缩压不低于90mmHg，继续加量至目标剂量，β受体阻滞剂是控制电风暴的核心药物，一定要用足剂量；④胺碘酮：目前已经用了4天，电风暴已经24小时未发作，继续0.5mg/min维持至术后，根据心律情况逐渐减量，术后改为口服胺碘酮200mgtid，1周后改为200mgqd维持，维持1-3个月后停用，期间监测甲状腺功能、胸片；⑤镇静抗焦虑：患者中度焦虑，给予咪达唑仑持续静脉泵入，维持Ramsay镇静评分3-4分，降低交感张力，减少电风暴发作诱因，情绪稳定后逐渐停用；⑥内环境维持：继续维持血钾4.0-4.5mmol/L，血镁1.0-1.2mmol/L，每天补充氯化钾6g，硫酸镁1g，直到冠脉术后病情稳定；⑦血糖控制：用胰岛素泵控制血糖，维持空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L，避免高血糖和低血糖，高血糖会加重心肌缺血，低血糖会诱发心律失常。3.冠脉造影与血运重建安排：明日上午急诊行冠脉造影检查，术前水化：术前12小时开始给予生理盐水1ml/(kg·h)水化，肾