2026年医疗机构医保合规管理模拟题库及答案

2026年医疗机构医保合规管理模拟题库及答案1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构应当按照规定收费，下列收费行为符合医保合规要求的是（）A.分解收费、重复收费B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施收费C.按照医保药品目录、诊疗项目目录规定的收费标准收费D.为参保人员虚开发票收费答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，分解收费、重复收费、串换项目收费、虚开发票均属于违规使用医保基金的行为，医疗机构应当严格按照医保目录规定的收费标准收取费用，因此选C。2.医疗机构在为参保人员办理医保结算时，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，该行为属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的哪项违法行为（）A.诱导消费B.虚构医药服务C.违规结算医保基金D.过度检查答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确规定，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，属于违规结算医保基金的违法行为，因此选C。3.根据医保管理相关规定，医疗机构应当留存医保相关的处方、检查报告、费用清单等资料的最低年限是（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十条，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保存期限不得少于3年，因此选C。4.根据医保智能监控工作规范，定点医疗机构接到医保智能监控违规预警后，应当在多长时间内完成核查并向医保经办机构反馈结果（）A.3个工作日内B.5个工作日内C.7个工作日内D.10个工作日内答案：B解析：根据国家医保局发布的医保智能监控工作规范要求，定点医疗机构接到医保智能监控违规预警后，应当在5个工作日内完成核查并反馈核查结果，因此选B。5.某三级定点医院骨科，为患者手术时实际使用的是价格1200元的自费骨科钢板，结算时按照价格3500元的医保目录内钢板收费结算，该行为属于（）A.过度诊疗B.串换项目C.分解收费D.虚记费用答案：B解析：该行为将自费耗材串换为医保目录内耗材结算，属于典型的串换医用耗材、诊疗项目的医保违规行为，因此选B。1.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构应当建立哪些医保内部管理制度（）A.医保基金使用管理制度B.医保信息安全管理制度C.医保合规定期培训制度D.医保费用内部审计制度答案：ABCD解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确要求，定点医疗机构应当建立健全覆盖医保基金使用、信息管理、合规培训、内部审计的全流程管控制度，强化内部医保合规管理，因此四项全选。2.下列哪些行为属于医疗机构欺诈骗取医疗保障基金的行为（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目D.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药答案：ABC解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，过度诊疗、过度检查等属于一般违规使用医保基金的行为，不属于欺诈骗保行为，ABC三类属于法规明确界定的欺诈骗保行为，因此选ABC。3.医疗机构医保合规管理中，关于处方管理的合规要求，下列说法正确的有（）A.处方开具应当与参保人员病情相符，不得超适应症开具医保药品B.不得通过分解处方开具医保药品套取医保基金C.退休医师开具的处方一律不得纳入医保结算D.麻醉药品、精神药品处方开具和结算应当符合医保管理规定答案：ABD解析：取得合法执业资格并按规定在定点医疗机构备案的退休医师，开具的符合规范要求的处方可以正常纳入医保结算，C选项错误，ABD均符合医保处方管理的合规要求。4.医保飞行检查过程中，定点医疗机构应当履行的配合义务包括（）A.提供与检查事项相关的全部文件资料B.就检查涉及的问题如实作出说明C.配合现场检查、数据调取工作，不得拒绝、隐匿、谎报信息D.关闭本院信息系统避免患者信息泄露答案：ABC解析：医保飞行检查要求医疗机构开放信息系统供检查人员按规定调取相关数据，关闭信息系统属于抗拒检查的违规行为，D错误，ABC均为医疗机构应当履行的法定配合义务。5.医疗机构应对DRG/DIP付费改革的医保合规要点包括下列哪些内容（）A.不得分解住院、推诿轻症参保患者B.不得低标准入院、刻意压缩住院天数套取定额基金C.不得虚增诊断、诊断升级套取更高权重的基金拨付D.按照疾病编码规范准确填报疾病诊断和手术操作信息答案：ABCD解析：DRG/DIP付费模式下，上述四类行为都是医保监管重点查处的违规行为，定点医疗机构应当严格执行疾病编码规范，合理开展诊疗服务，避免各类违规套取医保基金的行为，因此四项全选。1.定点医疗机构可以将本院的医保结算权限委托给合作的第三方体检机构使用，只要不发生违规就不违反医保规定。答案：错误解析：根据医保定点管理规定，定点医疗机构不得出借、出租、委托医保结算权限给其他机构或者个人使用，无论是否发生实际违规，出借、委托结算权限本身就违反医保合规要求。2.医疗机构为了提高床位周转率，将符合出院标准的参保患者办理出院后当日再次办理入院，分解住院费用，只要总费用不超支就不属于违规行为。答案：错误解析：该行为属于分解住院，是典型的医保违规行为，违反DRG/DIP付费以及普通住院结算的合规管理要求，会造成医保基金的不合理支出。3.参保人员本人要求开具非本人病情所需的医保药品，医疗机构医务人员可以满足其要求，只要不超量就符合合规要求。答案：错误解析：医疗机构应当根据参保人员实际病情开具处方药品，为参保人员开具非病情所需的医保药品，属于串换药品、套取医保基金的违规行为，无论是否超量都不符合合规要求。4.医疗机构医保管理部门每季度至少应当开展一次内部医保合规自查，形成自查报告报送医保经办机构。答案：正确解析：根据医保定点管理要求，定点医疗机构应当建立定期内部合规自查制度，原则上每季度至少开展一次全面自查，及时整改发现的违规问题，并按要求向医保经办机构报送自查整改报告。5.串换医用耗材是指将实际使用的自费耗材替换成医保目录内的耗材进行医保结算，属于违规行为。答案：正确解析：串换医用耗材、药品、诊疗项目是典型的医保违规行为，会造成医保基金的不合理支出，属于医保监管重点查处的违规类型。6.定点医疗机构收到医保经办机构下达的违规整改通知书后，应当在15个工作日内完成整改并反馈整改结果。答案：正确解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构接到医保经办机构整改要求后，应当在15个工作日内完成整改并报送整改结果，逾期未整改的会被