麻醉科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告(e-FAST快速诊断法指导麻醉术中重症休克诊治病例)2篇

麻醉科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告(e-FAST快速诊断法指导麻醉术中重症休克诊治病例)(2篇）第一篇患者男性，62岁，身高172cm，体重81kg，因“反复上腹痛1年，加重伴黑便3天”于2023年5月12日入住我院普外科，术前血常规示血红蛋白82g/L，红细胞压积24.8%，凝血功能、肝肾功能及电解质均在正常范围，心电图示窦性心律，轻度ST段压低，心脏超声示左室射血分数62%，ASA分级Ⅱ级，术前诊断为胃窦部慢性溃疡伴活动性出血、失血性贫血，拟行择期腹腔镜下胃部分切除术。麻醉科医师于术前1天访视患者，了解患者病史，患者近3天黑便次数每日2-3次，量约50-100g，无呕血、头晕、心慌等不适，否认冠心病、糖尿病等慢性病史，吸烟史30年，每日20支，已戒烟1年。查体：神志清楚，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心肺腹未见明显异常，双下肢无水肿。气道评估：Mallampati分级Ⅱ级，张口度约4cm，颈椎活动度正常，无困难气道风险。麻醉方案拟定为静吸复合全身麻醉，监测方案包括无创血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）、体温、脑电双频指数（BIS），拟行动脉有创压监测及中心静脉置管以精确监测血流动力学。患者于5月15日8:00入手术室，开放外周静脉通路，予乳酸林格液500ml预扩容，连接监护仪，基础血压108/62mmHg，心率82次/分，PETCO₂38mmHg，SpO₂98%。于右侧桡动脉行动脉置管监测有创动脉压，基础有创动脉压105/60mmHg，中心静脉置管于右侧颈内静脉，监测中心静脉压（CVP）基础值为8cmH₂O。麻醉诱导：依次静推咪达唑仑2mg、丙泊酚120mg、舒芬太尼30μg、罗库溴铵50mg，面罩加压通气3分钟后行气管插管，导管ID7.5mm，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，固定导管，连接麻醉机行机械通气，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/分，PETCO₂维持在35-38mmHg，吸入七氟烷1.5%-2.0%维持麻醉，术中持续泵注瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min，间断推注罗库溴铵维持肌松。手术开始后予复方氯化钠注射液500ml/h输注，术中出血量约100ml，尿量每小时35ml，CVP维持在6-10cmH₂O，有创动脉压维持在95-110/60-70mmHg，心率维持在70-85次/分，BIS维持在40-60。手术进行至术后1小时40分钟，即分离胃网膜右动脉分支及胃周韧带时，有创动脉压突然降至68/42mmHg，心率升至122次/分，PETCO₂降至30mmHg，气道压从13cmH₂O升至18cmH₂O，立即暂停手术操作，予快速输注复方氯化钠溶液200ml，去甲肾上腺素0.05μg/kg/min泵注剂量增至0.2μg/kg/min，同时通知手术医师及上级医师到场。5分钟后复查有创动脉压仍为62/38mmHg，心率升至140次/分，CVP降至3cmH₂O，尿量仅为5ml，此时患者血压持续下降，常规抗休克治疗效果不佳，考虑存在活动性出血或其他致命性休克原因，立即启动术中快速超声评估（e-FAST）。术中立即将消毒后的凸阵超声探头（频率3.5MHz）连接至超声机，患者取仰卧位，按e-FAST标准扫查流程依次进行四个象限及下腔静脉评估：①右季肋区扫查：将探头置于右肋缘下，平行于肋骨，扫查肝肾隐窝，可见不规则无回声液性暗区，最深约2.3cm，提示腹腔游离液体；②左季肋区扫查：探头置于左肋缘下，扫查脾肾隐窝，可见少量无回声液性暗区，最深约1.5cm；③剑突下扫查：探头置于剑突下，扫查下腔静脉，可见下腔静脉内径随呼吸变化明显，吸气末内径约1.0cm，呼气末内径约2.2cm，呼吸变异率＞50%，提示容量严重不足；④盆腔扫查：探头置于耻骨联合上方，扫查膀胱后方，可见少量无回声液性暗区，深度约0.8cm。综合e-FAST扫查结果，患者腹腔内存在大量游离液体，结合术中手术操作区域为胃周血管丰富区，考虑为术中血管损伤导致的失血性休克，排除心源性、过敏性及梗阻性休克可能：术中未出现皮疹、气道水肿等过敏表现，心脏超声未提示左室壁运动异常、射血分数降低等心功能不全征象，下腔静脉塌陷提示容量丢失而非心功能不全所致的循环衰竭。立即通知外科医师紧急中转开腹探查，同时加快输血输液速度，输注悬浮红细胞2U、新鲜冰冻血浆200ml、羟乙基淀粉130/0.4500ml，去甲肾上腺素泵注剂量增至0.5μg/kg/min，同时予乳酸钠林格液维持灌注，调整麻醉机参数，维持SpO₂＞95%，PETCO₂维持在32-36mmHg。外科医师于10分钟后开腹探查，发现胃网膜右动脉分支结扎线脱落，存在活动性出血，立即予4-0丝线缝扎止血，彻底冲洗腹腔，清除腹腔积血约1800ml，手术继续进行，术中累计失血量达2100ml，输注悬浮红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml、冷沉淀10U。术中监测有创动脉压逐渐回升至92/55mmHg，心率降至98次/分，CVP回升至7cmH₂O，尿量恢复至45ml/h，手术于当日14:30结束，总时长5小时10分钟。术后患者带气管导管送入ICU监护，予呼吸机辅助通气、补液复苏、抗感染、营养支持等治疗，术后第1天患者意识清楚，自主呼吸恢复，拔除气管导管，术后第3天转回普通病房，术后10天切口愈合良好，无并发症发生，痊愈出院。本次病例中，患者术中突发失血性休克，常规抗休克治疗效果不佳，通过e-FAST快速明确了休克病因，为紧急手术探查提供了直接依据，避免了病情延误。术中休克是麻醉科医师面临的危急情况之一，常见病因包括失血性休克、心源性休克、过敏性休克、梗阻性休克（如肺栓塞）等，传统的诊断方法依赖于临床表现、实验室检查及影像学检查，但存在耗时较长、需转运患者等局限性，尤其是术中患者生命体征不稳定，转运至CT室等检查科室风险极高。e-FAST作为快速床旁超声检查技术，仅需5-10分钟即可完成四个标准象限的扫查，可快速评估腹腔游离液体、下腔静脉容量状态及心功能情况，具有无创、实时、可床边操作等优势，尤其适用于术中危急情况的快速诊断。与传统的腹腔穿刺相比，e-FAST可实时观察液体的位置、量及动态变化，避免了术中腹腔操作导致的穿刺假阳性或假阴性结果。本次病例中，e-FAST扫查明确发现腹腔内游离液体，结合手术操作区域，快速定位了出血部位，同时通过下腔静脉呼吸变异率评估了容量状态，为输血输液治疗提供了参考。此外，e-FAST还可快速排除其他类型的休克，如心源性休克可通过观察左室壁运动、射血分数等指标排除，过敏性休克可通过观察气道水肿、心包积液等指标排除，梗阻性休克可通过观察右心功能指标排除，从而为针对性治疗提供依据。对于麻醉科医师而言，掌握e-FAST技术不仅可以提升术中危急重症的诊治能力，还可以为患者的安全提供更有力的保障。本次病例的成功诊治，体现了e-FAST在术中重症休克诊治中的重要价值，同时也提示麻醉科医师在日常工作中应加强超声技术的培训，熟悉e-FAST的扫查流程及标准解读，以应对术中突发的危急情况。在后续的临床工作中，科室将进一步推广e-FAST技术的应用，组织麻醉科医师开展专项培训，规范术中超声评估流程，提升团队的危急重症救治能力。第二篇患者女性，76岁，身高158cm，体重63kg，因“右侧股骨颈骨折3天”于2023年8月2日入住我院骨科，既往有高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-150/80-90mmHg，有慢性支气管炎病史10年，活动后偶有胸闷、气促，否认冠心病、糖尿病等慢性病史。术前血常规示血红蛋白112g/L，红细胞压积33.5%，凝血功能、肝肾功能及电解质均在正常范围，心电图示窦性心律，ST-T改变，心脏超声示左室射血分数58%，右室内径正常范围，肺动脉收缩压32mmHg，ASA分级Ⅲ级，术前诊断为右侧股骨颈骨折、原发性高血压2级、慢性支气管炎，拟行右侧人工股骨头置换术。麻醉科医师于术前1天访视患者，了解患者术前活动能力，患者日常可平地行走约50米，无明显呼吸困难，查体：神志清楚，口唇无发绀，桶状胸，双肺可闻及少量干啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿。气道评估：Mallampati分级Ⅲ级，张口度约3.5cm，颈椎活动度正常，存在轻度困难气道风险。麻醉方案拟定为腰硬联合麻醉，术前禁食禁饮8小时，入室后开放外周静脉通路，予乳酸林格液500ml预扩容，连接监护仪，基础血压125/72mmHg，心率76次/分，PETCO₂36mmHg，SpO₂96%（未吸氧）。于L3-4间隙行腰硬联合穿刺，注入0.5%罗哌卡因2.5ml，平卧后测试麻醉平面达T10水平，调整体位后手术开始，术中予乳酸林格液400ml/h输注，胶体液羟乙基淀粉130/0.4500ml缓慢输注，术中出血量约200ml，尿量每小时40ml，血压维持在110-130/60-75mmHg，心率维持在65-80次/分，PETCO₂维持在35-38mmHg，SpO₂维持在97%-99%。手术进行至术后1小时15分钟，即植入骨水泥型假体时，患者突然出现血压降至72/40mmHg，心率降至52次/分，PETCO₂从35mmHg降至28mmHg，气道压从14cmH₂O升至22cmH₂O，患者烦躁不安，自述胸闷、呼吸困难，立即予阿托品0.5mg静推，血压回升至85/50mmHg，但随后又出现血压下降，心率波动在50-60次/分，皮肤出现潮红、皮疹，考虑可能为骨水泥植入综合征合并过敏性休克，立即暂停手术操作，予肾上腺素0.5mg静推，地塞米松10mg静推，加快补液速度，同时通知骨科医师及麻醉科上级医师到场。5分钟后复查血压仍为65/38mmHg，心率升至110次/分，PETCO₂降至25mmHg，SpO₂降至92%，此时患者症状无明显缓解，常规抗休克治疗效果不佳，立即启动e-FAST快速超声评估。术中立即将消毒后的凸阵超声探头（频率3.5MHz）连接至超声机，患者取仰卧位，按e-FAST标准扫查流程依次进行评估：①右季肋区扫查：肝肾隐窝未见明显游离液体；②左季肋区扫查：脾肾隐窝未见明显游离液体；③剑突下扫查：下腔静脉内径约2.0cm，呼吸变异率＜10%，提示容量正常，右心室内径约3.8cm，左心室内径约3.2cm，右室/左室比值＞0.6，提示右心扩大，三尖瓣反流速度增快，估测肺动脉收缩压约55mmHg；④盆腔扫查：膀胱后方未见明显游离液体。结合患者临床表现及e-FAST扫查结果，排除失血性休克（腹腔无游离液体），考虑为骨水泥植入综合征导致的急性肺源性心脏病合并过敏性休克，即予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min泵注，维持血压在80-90/50-60mmHg，予氨茶碱0.25g静推缓解气道痉挛，调整麻醉机参数，增加PEEP至5cmH₂O，维持潮气量8ml/kg，呼吸频率14次/分，同时采集动脉血气分析，结果示pH7.31，PaO₂62mmHg，PaCO₂48mmHg，乳酸6.2mmol/L，提示低氧血症、呼吸性酸中毒合并组织灌注不足。立即联系心内科及呼吸科会诊，会诊意见考虑为骨水泥植入综合征，主要机制为骨髓腔内的脂肪、骨水泥单体进入血液循环，导致肺栓塞及过敏反应，引发急性右心功能不全及循环衰竭。调整治疗方案：予甲泼尼龙40mg静推，每6小时1次，持续泵注去甲肾上腺素0.1-0.3μg/kg/min维持血压，予呋塞米20mg静推减轻心脏负荷，同时予碳酸氢钠100ml静滴纠正酸中毒，骨科医师尝试快速完成假体植入操作，于20分钟后完成手术，术中累计出血量约300ml，输注悬浮红细胞1U、新鲜冰冻血浆200ml。手术结束后患者血压回升至95/62mmHg，心率降至90次/分，PETCO₂回升至36mmHg，SpO₂升至96%，带气管导管送入ICU监护，予呼吸机辅助通气、补液复苏、抗凝治疗、抗感染、营养支持等治疗，术后第2天患者意识清楚，自主呼吸恢复，拔除气管导管，术后第5天转回普通病房，术后第10天复查胸部CT提示肺动脉分支少量栓塞，予低分子肝素抗凝治疗，术后14天切口愈合良好，无并发症发生，痊愈出院。本次病例中，患者术中突发骨水泥植入综合征合并过敏性休克，通过e-FAST快速明确了休克病因，为针对性治疗提供了直接依据，避免了病情延误。骨水泥植入综合征是骨科手术中常见的严重并发症之一，发生率约为0.6%-1.5%，主要表现为突发低血压、心动过缓、低氧血症等，严重者可导致心搏骤停，传统的诊断主要依赖于临床表现、血气分析及影像学检查，但存在耗时较长、难以快速鉴别诊断等局限性。e-FAST作为快速床旁超声检查技术，可在5分钟内完成右心功能评估，快速发现右心扩大、肺动脉高压等急性肺源性心脏病的征象，为骨水泥植入综合征的快速诊断提供了重要依据。与传统的胸部CT检查相比，e-FAST可在床边快速完成评估，无需转运患者，避免了转运过程中的风险，尤其适用于术中生命体征不稳定的患者。本次病例中，e-FAST扫查明确发现右心扩大、肺动脉高压征象，结合患者术中植入骨水泥的操作史，快速定位了休克病因，为及时采取针对性治疗措施提供了依据。此外，e-FAST还可快速排除其他类型的休克，如失血性休克可通过观察腹腔游离液体排除，心源性休克