外科基本换药2

外科基本换药

基本原则：无菌原则

换药目的

1.观察伤口情祝，作相应处理：

2、保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅：

3.保持和防止伤日受损和外来感染。

总的目的：

通过以上三点达到促进组织生长，伤口愈合的最终目的。

换药指征

1.有异物或失去活力的组织需要清除者：

2.需松动拔除或更换引流物者；

3.外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者；

4.疑有或己经出现的伤扣感染、出血、裂开者。

基本技术

L树立无菌观念；

2.解除敷料的方法：

3、换药物品的传递方法：

4.创面及周围皮肤的消毒方法；

5.包扎固定方法；

6.污物敷料的处理。

硬件条件

1.换药室环境

•般应设两间换药室：•间为无菌换药室，用于无菌伤口的换药：另一间为清洁换药室，用

于感奥伤口的换药及术前准备、检查和设计。耍有良好的卫生设施，已便于地面的冲刷和墙

壁的清洁。换药室的面枳合理以便于医务人员操作。要求自然光线充足，有足够的照明设施、

配备单头无影灯、安装空气净化谓、保持空气清新、降低细菌和病毒密度、减少感染机会。

2.换药室管理

换药室严格消毒。定期测试紫外线照射强度。严格达分无菌、清洁、污染的物品，并且要标

上标忐，严格执行消毒隔离和无菌操作制度，防止交叉感染。护士应对任何违反无菌操作的

行为都有责任监督和制止。病人家属和外换药人员均不能进入换药室。医生护士进入换药室

时必须穿工作服、戴口罩、帽子，侮次换药前后须用肥电彻底洗手。严格遵守无菌操作原则，

一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一套的原则。

3.设备及器具

（1）多功能换药床，器械柜，换药车，活动闷椅，大小敷料镶，无菌大方盘和小方盘，洒精灯,

不锈钢锻子罐，酒精、新洁尔灭、碘伏、纱布、干棉球、盐水棉球罐；无菌一次性手套，一

次性换药碗、注射器等。

我院主要配备常用消毒液酒精（护佳），碘伏以及艾力克。

（2）基本器械:

眼科前、组织前、敷料前、钢丝前、持物钳、血管钳、刀柄、持针器、石膏前、锯、阴道窥

器、压舌板、针、线、口镜等。根据专科情况配备绷带、弹性翔带、石膏绷带等。

换药前准备

（1）病人准备：

首先向病人说明交换敷料的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持

与合作：

条件允许送病人到换药室交换敷料：

让病人保翔乏当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的

需要：如分泌物多或需冲洗伤扣是应垫放治疗巾，以保护床罩：

尽力尊重病人隐私权。

（2）换药前半小时内不要打地，避免室内尘士低扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好

帽子、口罩，洗手。

（3）物品准备：

无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料），镣子2把，剪刀1把，备酒精棉球、

干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。

（4）换药盘及无菌敷料包：

将无菌敷料包平放于清洁换药盘（碗）上。包内放镣子两把，按需放适量悄毒脱脂纱布、盐

水棉球、酒精棉球应分格放置于消毒盘内。避免互相渗透以及相应引流物。另一消毒盘（碗）

准备盛放以用过的敷料。

常用敷料选择

L、酒精：

洒精乂叫乙醇，是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用户灭菌消毒：50%的酒精用于防褥疮:

20%-50%的酒精擦浴用丁高热病人的物理降温。

消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭细菌的目的。如果

使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固形成了一层坚

固的包膜，酒精反而不能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。75%的酒精与细菌的

渗透压相近，可以在细菌表面策自未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱

水、变性凝固从终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。

由此可见，洒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果

最好的是75%o

表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能不用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒

精），一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%的碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精极易挥发，因

此，消毒酒精配好后，应立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低

浓度，影响杀菌效果

2.碘酒/碘伏；碘酒碘伏

原理游离状态的碘和洒精的混合利用碘的氧化作用，其碘是

物。其消毒作用的原理是游离络合碘。碘伏干后，会形成一

状态的碘原子的超强气化作种类似油性的薄膜。

用，可以破坏病原体的细胞

膜结构及蛋白质分子。

优点能够更好的固定细菌的蛋白，对粘膜刺激性小，不需用乙

而在皮脂腺丰富的地方更具醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性

穿透力。所以应用在头皮的创低。应用于粘膜、皮肤、小儿

口周围。的换药等，消毒效果均优于

碘酒，较少过敏反应，不会发

生皮肤烧伤。

缺点出血多的伤口，效果不好：创对油腻的创口或者皮脂腺发

面过大不宜应用，过敏反应达的部位无效或者效果不好。

多，需要脱碘，有腐蚀作用。

3.0.9%生理盐水：

主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。

对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够云处一些杂质和感染物。

湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创

面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理

盐水纱布还有通畅引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6~8小时就

会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3~4次/日）。

创而同时加用庆大霉素湿敷，头广2次效果是较好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。

4.高渗盐水：

主要用于：创面水肿较重时。

高渗盐水的日的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可

刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创扣］,或是感染创口清创彻底清创后应

用。

5.高渗葡萄糖；

脱水剂，能增强血浆渗透压而也生脱水作用：

高渗葡萄糖能均匀分布于创面，造成高渗环境，致细菌细胞脱水，细菌失去繁殖能力，曲体

死亡，并能使机体局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜，防止细胞

继续侵入感染，能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合；此外，葡萄糖还具

有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合：

对于感染性创扣局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲

张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅II度~深^度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢

者，及褥疮疗效较为显著。

6.凡士林纱布（油纱）：

提供潮湿的坏境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血：

对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。

7、3%双氧水：

清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。

8、5%庆大雁索溶液：

局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡菌球菌感染创面。

9、0.02%吠喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。

10、氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡0

11.胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。

12.2%红汞：

皮肤黏膜的消毒，皮肤擦伤红汞最好，涂上后十几分钟就「燥不用包扎。

12鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成.

14。5%~2%醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。

15、0.05%洗必太：创面、伤口冲洗。

16.利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。

17、50%硫酸镁溶液：

用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热效。

18、硼酸软膏：

烧伤、擦伤、皮肤溃疡及樨疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜.使用生肌散粉末可以促

进肉芽生长。

操作步骤

1.操作者洗手手、戴口罩及帽子，携带己备齐的物品到病人床旁或送病人到换药室：

2.让病人保持适当体位：

3.敷料应先用手取除外层，再用银子取内层，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料,

揭敷料的方向应与伤口立纵粕方向一致以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的

盘（盆）内；

4.用揭开内敷料的钱子，夹持75%的酒精纱球，消毒伤扣周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如

为感染伤口消毒程序则由外向内）：

5、用另一把镣子夹持盐水棉球搽洗创面：

6、伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料，胶布固定必要时加用

棉垫，绷带包扎固定。整理床铺，各用物归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。

拆线时间

头颈面部3~5天，胸、腹、背、臀部7~9天，四肢7~1。天，手足背10~12天，足底半月或更

长，张力缝线14~16天。

贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前

几天。

注意观察针眼情况；

L针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用10%乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次:

2、针眼有脓液，可用棉球挤压针眼使脓液溢出，经2%碘酒局部烧灼后再用70%乙醇纱湿敷:

3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70%乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次。

换药次数

1.术后无菌伤口，如无特殊反应,3~5天后第一次换药：

2.感染伤口，分泌物较多，每天换药一次；

3.新鲜肉芽创而：隔1-2天换药1次：

4.严重感染或置引流的伤口及粪疹等，应根据引流量的多少决定换药的次数；

5、烟卷引流伤口,每日换药1~2次,并在术后12~24小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮

膜引流，常在术后48小时拔除；

6.橡皮管引流伤口2~3天换药，引流3~7天更换或拔除。

有人提出：

I类切口，无感染征或其他异外情况，可术后3天或折线时检台伤口：

II类切口，术后3天常规观察伤口交替（换）敷料一次，无异外情况，可于折线时再换。

引流物的选择和使用

L油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。

2.盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。

3.橡皮片引流:用于浅表,腔窄的伤如（颈部、指端）。

4、卷烟引流：既可发挥虹吸作用，又可减少刺激，防止粘连，多用于腹腔内II、m类切口的

引流。

5、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等），端，可

供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。

引流管，必须妥善固定，严防脱落，•旦脱落必须即时处理，最大限度避免脱落后造成的不

良后果。

（1）T管引流：

包括T管内、外引流两种，目的是引流、减压和减黄等。外引流较常见，有利于引流污染胆

汁，并发现残余结石及异物，防止术后胆瘦作用：必要时还可行胆道造影。T管选择必须柔

软、无刺激，粗细要适中，宜略小于胆总管直径，出腹肿前应穿过大网膜并将大网膜固定于

胆总管上以防胆汁漏。

注意引流胆汁的数量、性状及气味，有结石排出时要纱布滤过后弃去，如发现引流不畅要分

析原因并及时处理口除此之外堵塞还可能因为扭曲或受压，所以要经常注意病人的体位，将

T管距腹型用消毒纱布包裹2、6cm厚井固定。

一般认为T管放置二周左右，如患者有低蛋白血症等可适当延长。文献考虑T管放置时间过

长可能会增加窦道脆性并与引流物粘连紧密，拔除时易破损或入易闭合。所以拔管时操作忌

粗暴，宜边抽吸边轻柔地拔出，拔除后如出现剧烈上腹部疼痛伴有肌卫应想到胆汁漏的可能

而采取相应的措施。实习医师在操作时应有上级医师指导并随E寸观察，嘱病人平卧。另外置

T管后周围皮肤可能会出现胆汁漏出。这点应注意局部皮肤的保护并严格无菌操作换药。

（2）腹腔皮管引流：

引流物多为乳胶管或硅胶管，常用于手术创面大、渗血渗液较多或腹腔内脓肿患者。

放置引流管时宜另戳孔穿出，出口大小要恰当引流物要固定可靠并经常查看:更换敷料要小

心操作勿将导管拔出。戳孔应再密止血，否则可能会因戳孔出血流入腹腔而引起不必要的再

次手术。

腹腔用流管的放置尤应注意位民，肠蟠动也会将引流管移位而产生严重的并发症。时引流物

的数量及性状也要随时观察，如突然增多或减少要杳原因。腹腔引流多用开放式，故多属被

动引流，而通常腹内压力小手大气压，所以鼓励病人作探呼吸以增加腹内压力、增加间歇性

向外引流就显得很有必要，腹控皮管拔除后佣命拄意观察病人的腹部情况，如发现有腹胀、

腹痛症状应考虑到引流口病的可能。

（3）双套管引流：

引流效果充分并并且能进行持续性低流量灌洗、促使脓液及坏死组织的排出：其能使腹腔内

压力高了外界压力，不会引起逆流。所以应用越来越广。多用于胰腺炎、肝脓疡及大肠术中。

常见伤门的处理

1.清洁伤口：

用碘伏消毒，刺激小，效果好：对于清洁、新生肉芽创面：还可加用凡士林油纱覆盖以减轻

换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。

有文献提出：术后未到拆线时司清洁伤口的换药，有以下几种可考虑换药：

（1）术中放置引流管式引流等。术后2~4天拆开敷料观察皮肤周围无红肿、感染。拔除引

流物之前，轻轻按压患部并观察有无淤血式积液。如没有则将引流物拔除：引流液较多时，应

将引流管稍做旋转拔出•点，重新包扎延迟拔除：

（2）怀疑局部加压包扎造成血液循环障碍，使局部撼觉麻木或肿胀者可考虑重新换药：

（3）术后敷料有渗出、渗液时，需观察植皮成活倩况者，可考虑重新换药。

2.对于有皮肤缺损的伤口：

缺损区用捻水反复冲洗，周围可不用碘伏常规消毒，悄毒后，用盐水纱布或凡士林纱布落盖,

盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。

肉芽创面

健康肉芽色鲜红颗粒细小接近分泌很少分布均匀易出血。可用凡士林纱布

2~3日交换敷料一次，如创面大尚需植皮。

水肿肉芽色淡红或苍白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血边缘呈堤状

降起，不易食合，应检查伤日内有无异物、线头等应予以及时取

除，剪去或刮除此水肿肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也可用1%碳

酸液烧灼，随即用酒精纱球（血杆），生理盐水洗净。创面湿敷，延

长交换敷料的时间，注意改善全身营养状态，加强支持疗法。

肉芽过长或色彩喑红超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物少可用油纱布覆盖，

反之用盐水纱布

陈旧性肉芽创而再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有忖呈陈旧性出1（11

貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使

之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮存。如有脓液，应注意观察有无

脓腔或窦道，注意患者体温变化。

3.感染或污染伤口：

原则是引流排脓，必要时诉开展线，扩大伤口，彻底引流。

一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应冷于清创，也可以用抗生素纱

布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精二遍脱脱碘消苴。

.感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组