手术科室医疗质量与安全管理持续改进评级标准（100分）（试行）

手术科室医疗质量与安全管理持续改进评级标准（100分）（试行）

考核^门：_______考核者：_______被考核科室：________总计得分：_______日期：_______

分分原

项目基本要求检查内容扣分标准扣分

值值因

1、无医疗质量与安全管理制度（扣0.2分）；

①科室有医疗质症与安全管理制度、工作

2、无工作职责（扣0.2分）：

职员及年度工作计划：查看科室每月计划1

3、无年度工作计划（0.2分）：

落实情况

4、科室每月计划无落实（0.4分）

1、科主任负贡医1、无科室法疗质量与安全管理体系（架构与

疗质量与安全管②科室医师熟悉本人在医疗质量与安全管分工图》扣0.2分:

-0.5

、理持续改进工作.理小组中的职费及工作要求2、提问是师是否知晓本人职责,不知晓1人

医

疗落实“医疗质量与扣0.25分,不熟练1人扣0.1分

质安全管埋打续改③查看科室一级反控食检表及病历的控记1、无科交一级侦控自检表扣1分，九科室旃

ff理i

管1.5

4分进方案”内容要录，每月开展一级质控，记录全面。历质控记录扣0.5分;

12

求，建立科完医疗2、病历质控未复核一•例扣0.2分，无问题病

4分④有质控小组成员筌名，落实有成效0.5

质量与安全小组历仍有攵核，一例扣0.2分：

及工作制度，体现3、病历质控问题2例以上无内涵扣0.5分，

医疗质量与安全质控问题描述不具体每例扣0.3分，扣完为

持续改进⑤对医院质控发现的问题仃改进措施并落止；

0.5

实1、科室质量与安全管理手册无科内一级质控

存在问题汇总分析扣0.5分：无整改情况扣

0.2分。

5、科室质量与安全管理手册无二级质控反馈

问题扣D.5分，科室未留存二线质控整改通

知单扣0.25分,二级质控存在问题一例未整

改扣0.2分：

①制定有本科室质量与安全指标，能运用1、无科室质量与安全指标扣0.6分：

1

质量管理方法与工具进行持续质量改进。2、无科室每月统计报表扣1分：对达不到标

②每月对质量与安全指标进行资料收集和准的指标未进行分析扣0.5分；未运用质量

2、住院患者医疗1

分析管理工具分析数据扣0.2分。

3分质量与安全监测

③科室每月对重点疾病、重点手术数据进3、对国家卫健委耍求的本专业重点疾病、重

指标0.5

行统计点手术式进行数据统计分析扣0.5分；

④科室每月单病种、临床路径数据进行统k未对单病种、临床路径数据进行统计扣

0.5

计0.5分.

3、制定科空专业①有科室专业发展和医师外出进修计划i1、无科室专业发展计划扣0.5分：无医师外

发展计划和外出出进修计划扣分：

②制定科室年度培训计划，分月进行培训0.5

进修计划（本科12、无科室年度培训计划扣0.5分；

（内容涵盖③@）

室），做到知识不3、每月未按年度计划进行培训扣0.5分：

③医疗法律、法规、制度（核心制度）、二

断更新。积极引进4、每月培训内容缺•项扣0.2分;

甲条款、科室应急预案、合理用血、合理

5分新技术新业务，有15、每一项培训内容缺培训资料（照片、课件、

用药、保护患者合法权益、住院超过30天、

科室业务学习相签到表、考核试卷、成绩）缺一项扣0.2分：

非计划再次手术等的科内培训

关记录。全员参与

医疗质量与安全④科室诊疗指南、技术操作规范的班训1

管理持续改进的⑤科室三基三严技能训练，每季度至少一

1

全过程次

、落实住院超过①科室医师对“住院超过30天患者管理与、提问釜师是否知晓该制度，不知晓人扣

10.511

5分30大患者管理与评价制度”内容是否熟悉0.25分,不熟练1人扣0.1分

—»、评价制度②住院超过30天患者是否按要求上报0.52、发现漏报一例扣0.5分:

医疗③是否对住院医师超过30天病历进行讨3、无患者管理评价表一例扣0.5分：未开展

2.5

规范论，进行重点查房，并记录阶段小结病例讨论一例扣0.5分（一人一档、科室保

6分④每月对住院超过30天患者进行统计、分存一份、送医务科一份）

0.5

析1、抽查住院超过30天病历，无阶段小结•

例扣0.5分：

5、阶段小结未记录讨论意见•例扣0.25分，

无下一万诊疗方案，一例扣0.25分;

⑤科室无挂床现象1

6、查看科室月度汇总表、月度分析报告，缺

—项扣0.25分：

1、发现挂床现象，一例扣0.25分。

①制定科室诊疗技术目录H.2无科室诊疗技术目录扣0.2分

2、科室医疗技术直看科笺个人医疗技术授权、高风险授权、

1分②科室有医师授权管理档案0.3

管理授权资料（缺一项扣0.1分）

查科室比仲医疗技术开展数量的统计（包括

③科里开展医疗技术统计0.5

并发症、合并症）,未统计扣0.5分.

1、医务人员熟悉①科室是否组织学习6医疗技术风险处置杳看科骂学习资料（照片、课件、签到表、

《医疗技术风险与损害处置预案》相关内容，查看学习资1.5考核试卷及培训小结）。缺少一项扣0.5分

处置与损害处置料

2分

预案》内容要求，

医疗②提问医疗技术风险处置与损害处置预案提问医师知晓情况，不知晓1人扣0.25分,

知晓相关侦案及0.5

知晓情况不熟练：人扣0.1分

安全处置流程

13

①评估表是否按规定及时填写1.51、查看科室运行病历，患者入院后24小时

分2、患齐病情评估

内未进行患者病佶评估，1例扣1分，内容

分（包括诊疗计划、②患者病情变化时是否进行再次评估0.5

3缺一项扪0.2分，扣完为止。

诊疗方案）

③根据患者病情评估，制定适宜的诊疗方12、患者病情变化时未进行再次评估一例扣

案：根据检查结果分析判断，适时调整诊0.5分

疗方案：诊疗计划由高级职称医师负责评3、查看首次病程记录中诊疗方案不适宜扣

价核准,仃签名确认一例0.5分，特殊药物不具体一例扣0.2分：

1、上级医师查房记录未体现高级职称医师

对诊疗方案审核意见•例扣0.5分。

3、落实医疔安全①科室医师对“医疗安全（不良）事件上提问医师制度，不知晓1人扣0.5分，不熟

1

（不良）事件上报报制度”内容是否熟悉练I人扣0.1分

制度，医疗活动中②医疗安全（不良）事件发生后是否按要医务科检查科室近期医疗纠纷（包含医疗事

1

3分发生的医疗安全求及时上报故），未及时上报扣0.5分、漏报一例扣1分:

（不良）事件要及查看科筌每月医疗质量（安全）不良事件反

③科室每月是否对医疗安全（不良）事件

时处理并按要求1馈记录及科室每月分析表，缺一项扣0.5分.

进行分析

上报

①科室医师对“患者知情同意制度”内容提问制度知晓情况，1人不知晓扣0.25分，

4、履行患者知情0.5

不熟悉或未落实，每人次扣0.5分不熟练：人扣0.1分。

同意制度,落实诊

1、查看各种知情同意书,缺•次沟通扣0.5

断、治疗、操作告

分：

知义务,充分尊重

2、知情同意书具体内容空项一例扣0.5分，

患者权益，需患者

3分②查看各种知情同意书，医患沟通情况1.5医、患犬签字缺一项一例扣0.2分，无具体

知情同意的诊断、

时间一例扣0.1分。

治疗和操作项目，

3、非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授

科室要列出目录，

权委托书的力10.2分。

各级医师应熟悉

③主管医和是否提供两种以上不同的诊疗

目录内容I1、未提供2种不同诊疗方案，一例扣0.5分。

方案

5、患者出院指导①出院记录内容与住院病历记录内容一1、查看出院记录与住院病历记录内容不一

2分1

及随访致。能根据病情对住院患者提供服药指导、致一例扣0.5分；

营养指导、康发训练指导及生活中注意事2、出院记录内容不能体现出院后随访与指

项导内容一例扣0.5分。

1、无特定出院患者登记本扣1分；

2、发现一例漏随访扣0.1分：

3、特定出院患者登记不完整，一次扣0.1

②针对特定出院患者开展随访1分：

4、随机抽查特定出院患者随访记录,无随访

记录或未按随访计划开展随访一例扣0.5

分。

①首诊医师病历记录是否全面1.51、首诊医师病历记录缺项，缺一项扣0.4

分：

②首诊医师抢救记录是否规范

1、落实首诊负责0.52、抢救记录书写不规范一例扣0.5分:

3分

制度③对非本专业疾病是否组织会诊0.53、对非本专业疾病未组织会诊，一例扣0.2

分，发现一•例未交班扣0.1分。

④才『无交班记录0.5

①L首次病程记录于患者入院8小时内由1、首次病程记录、入院记录未在规定时限内

四、经治执业医师书写，入院记录于患者入院1完成每例扣0.5分:

医疗24小时内完成。2、缺主冷、副主任以上医如查房记录每次扣

核心②主治医师首次查房记录于患者入院480.3分，未在24、48小时内完成每次扣0.3

小时内完成：每周至少2次副高医师（或1分

制度2、落实二级医师

4分医疗组长）查房记录。3、上级医帅查房记录内容太简单无内涵一例

47查房制度

分③上级医用查房闻记录对病史、查体有无扣0.5分。上级医肺查房未签名扣0.1分：

1

补充、初步诊断、诊疗计划。每周至V2次副高医师（或医疗组长）查房

记录，缺一次扣0.3分。

④危重、疑难忠齐、抢救忠者必须有副高

14、危事、疑难患者、抢救患者必须有副高以

以上医用（或医疗组长）查房，应记录病

上医师（或医疗组长）杳房，缺杳房记录扣

情分析及具体诊疗意见，0.5分，查房记录内容太简单、无内涵一例

扣0.2分，未签名一例扣0.1分。

①会诊医嘱、会诊申请、会诊记录、病程1、查看科室会诊病历情况：无会诊医喊扣

1

记录是否齐全、完善0.2分，会诊单无会诊目的扣0.2分，缺项

②会诊目的是否明确0.5扣0.1分；无会诊记录扣0.5分，记录内容

不规范0.2分；

③会诊医师职称是否符合要求0.5

2、会诊关师不符合规定扣0.5分；未按时会

④是否按规定要求会诊，急会诊记录时间诊，发现一次扣0.5分。

.5分3、落实会诊制度是否具体到分钟（平会诊24小时内、急会0.53、会诊意见未落实一例扣0.25分;未记录

诊10分钟内）到病程记录中一例扣0.25分。

⑤判断符合会诊条件的病历是否进行会诊0.54、查看科室多学科会诊登记本是否完善，漏

登例扣分.

⑥会诊意见是否落实，是否记录在病程记10.2

1、多学科会诊申请表（科室、医务科各•份）

录中5

缺•份扣0.3分：会诊记录表（科室、医务

⑦多学科会诊登记1科各一份）缺一份扣0.3分:

①医师交接班记录书写是否规范，是否有1、杳科室医师交班本，一般项目不全一处扣

1

漏交情况0.1分，交班患者无住院号，一例扣0.1分，

②危重及四级手术患者术后是否实行床前交接班医师未签字，一例扣0.1分；交班内

1

交接班并记录容过于简单扣0.5分。

4、落实医生交接

③一线医师是否在岗、二线医师电话是否2,危重患者及四级手术患者无床旁交班，一

I分班制度及晨杳房

畅通，科室出现紧急情况能否10分钟内赶1.5例扣0.5分。

行为规范

到3、查科室医师排班表，-•线医师不在岗扣1

分,二线是否电话不畅通/未能及时赶到医院

④医师值班期间不得出门诊，不得进行非

0.5扣0.5分。

急诊手术

k值班医师出现兼顾病区、门诊和非急诊手

术的情况，发现一次扣0.5分

①参加讨论人员、记录格式、内容是否符1、缺一份疑难病例讨论扣1分：

0.5

合要求2、疑难病例讨论格式未按医院标准执行，发

现一例扣0.2分:发音顺序未按低级职称到

5、落实疑难病历②是否有明确的琮合性讨论意见0.5

3分高级职称顺序讨论，发现一例扣0.2分：护

讨论制度：

士长、责任护士未参加讨论，一例扣0.2分；

③科室疑雄病历讨论每月至少卜2份2讨论意见未记录在病程记录中发现一例扣

0.5分.

①医师是否掌握本科室疾病抢救技术规范11、查科室疾病抢救技术规范，发现一名医册

未掌握本科室疾病抢救技术规范要点扣0.5

②日间抢救未体现三级医师参与1分：

③口头医瞩是否在医嘱和抢救记录中补2、无病危病虫告知书，发现一份扣1分：内

1

记,是否与护理记录一致容缺项每项扣0.1分；医、患未答字一次扣

④重要的抢救措施、效果评价和市要小项0.3分，时间未精碗到时分扣0.2分；时间

的沟通为随时记录，记录时间是否具体到1先后顺庠错误一例扣0.1分。

6、落实危重患者分钟3、杳抢救记录，未在抢救结束后6小时内书

6分

抢救制度：⑤是否对患者进行病危、病重告知1写一例扣1分；记录内容不完整（至少应包

含抢救时间，病情变化情况、抢救措施、抢

救效果、参与抢救人员姓名及职称）缺一项

扣0.I分。

⑥急救用品是否体现五定管理14、查看背嘱:看口头医发记录和抢救措施是

否-•致，发现不一致一例扣0.5分。

5、查看科室急救用品是否按照“五定”管理：

定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭

菌、定期检查维修，缺一项扣0.2分。

①讨论时间是否符合要求1.01、缺一例死亡讨论记录扣1分,未在1周内

完成扣分；

②抢救人员或手术小组人员以及护士长、0.5

2、讨论记录内容格式、内容不规范每例扣

贡任护士是否全部参加，必要时，邀请相0.5

7、落实死亡病例0.2分：缺抢救人员全体参与，一例扣0.2

3分关专业人员参加

讨论制度分：

③抢救记录的格式是否符合要求0.53、无死亡原因、死亡诊断的结论性意见，一

④是否有死亡原因、死亡诊断的结论性意例扣0.5分。

1

见

医师查房时询问患者姓名及床号11、询问患者：医师在查房、检查、操作前未

8、查对制度（忠核对患者信息；发现次扣0.5分

2分者安全目标：正确2、医师现场进行查房或操作：观察医师在查

识别忠者身份）体检和操作前是否核对患s•信息1房或操作前未进行患者信息核对，发现一例

扣0.5分

①查看科室危急值登记本，未及时处理11、危急值登记本仃漏项，发现一次扣0.2

分：

②查看病程记录、交班记录和医瞩是否及

22、发现•例危急值无登记信息扣0.5分：

时书写

3、无危急值病程记录，--例扣1分：病程记

③是否在规定的时间内进行互查

9、落实危急值管1录未在6小时内书写一例扣0.3分：病程记

6分理制度（患者安全④是否定期对科室危急值进行分析1录内容书写简单，无查看患者情况、处理措

目标）★施，一例扣0.3分；无相关医嘱，一例扣0.5

分；未在规定时间内进行复查，一例扣0.5

⑤加强多重耐药前感染管理i分，复查结果未在病程记录中记录一例扣0.2

分。

4、杳医师交接班本：未对危急值患者进行交

接班发现一例扣0.5分；

5、查科室危急值月分析表：无月度分析讨论

扣0.5分，无改进措施0.5分.

6、执行多重耐药菌管理制度,未开具“接触

隔离”医嘱扣0.5分，开具不规范扣0.3分。

未书写危急值记录扣1分，书写不规范扣0.5

分。

①科室病历质控小组是否每月进行病历质1、每月未质控扣2分:

控，质控率100%,重点质控告病危（病2、科室顽控病历缺1份扣0.2分，扣完为止。

2

重）、输血、临床路径、住院超过30天、3、医师豺病历质控存在问题未及时整改一例

10、落实病历管理

3分危急值等类型患者扣0.5分：

制度

②对质控存在的问题是否及时整改1

③病历书写质量（每月病历质量检查通报）

①抽血前是否整济知情同意书及知情同意1、食输血病历：查输血前相关检直未完善，

1

书书写是否正确发现一例扣0.5分：无输血治疗同意书，发

②输血前相关检查是否完善0.5现一例扣1分，内容空项0.1分/项，输血目

的与实际输血成分不符，发现一例扣0.3分：

③是否按照临床用血要求进行申请、审核0.5发现申请医师为无资质医师签字的，发现一

11、落实临床用血

4分④对临床用血情况是否有评估及效果评价次扣0.2分；无输血记录，发现一份扣0.5

分级管理制度1

分，输H1后无效果评价的，发现一份扣0.2

分：

⑤科室临床用血管理小组是否对输血病历

12、科室输血无月份自查分析表扣1分；

进行痂控、有记录、整改、分析评价

TT3、查科室无临床用血管理小组活动记录（每

月1次）,扣1分：

1、科室出现输血不良反应未记录及分析者，

发现一例扣1分.

发现护理分级是否与患者病情不相符-•例扣

①针对不同患者，下达合适的护理分级0.50.5分，未根据患者情况及时调整者一例扣

12、落实分级护理

1分0.2分；

制度

提问医师知晓情况，1人不知晓扣0.25分,

②医师知晓分级护理制度0.5

1人不熟练扣0.1分。

①开展新技术前须按照新技术新项目管理1、科室开展新技术、新项目未经医院审批，

制度进行审批，并经医院医疗技术临床应0.5发现一例扣1分；

用管理委协会、伦理委员会论证通过2、未开幄新技术、新项目的讨论和操作规程

②是否开展新技术、新项目的讨论和操作扣分：

0.50.5

13、落实新技术准规程3、缺每半年、一年进行总结,缺一次扣0.25

3分

入制度③每半年、一年进行总结•1.5分；

④新技术新项目的应急处置预案、知情同4.无相关处置领案、未绘署知情同意及隆记