产后出血课件1

產後出血

(postpartumhemorrhage)一、概述產後出血是分娩期最常見、最嚴重的併發症，它不僅影響產婦的健康，而且至今仍為我國孕產婦死亡的主要原因，在孕產婦死亡原因的構成比中占49.1%。定義：胎兒娩出後24小時內出血量超過500ml者為產後出血。

(postpartumhemorrhage)產後出血包括胎兒娩出至胎盤娩出、胎盤娩出至產後2小時、產後2小時至產後24小時三個時期。發病率：產後出血的發病率約為2%，其中80.46%發生在產後2小時以內，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產後2小時是防治產後出血的黃金時間，需留產房嚴密觀察。 1992年重慶市孕產婦死亡170人，產後出血死亡93人，94年重慶市孕產婦死亡126人，產後出血死亡68人，由此可見產後出血的嚴重性。

正常分娩時機體的止血功能：妊娠後，為了供應胎兒的生長發育所需的營養物質，胎盤發育，同時其血流量逐漸增加，母血經過蛻膜螺旋動脈而進入胎盤絨毛間隙。第三產程中，胎盤附著處的血流量大約為200ml/分。當胎盤剝離時，胎盤附著處的母體血管的終末端發生斷裂，直接向子宮腔開放。正常分娩時出血量約為200~400ml，這是由於機體具有正常保護性止血和凝血機制，主要起作用的是子宮肌纖維強有力的收縮和縮複功能，形成一種對抗破口處血管內壓力的組織壓力，導致出血停止。其次是斷裂血管壁肌層的環行收縮力，可使流血量減少或停止。此外，胎盤剝離時，胎盤附著處能釋放出凝血活酶，並在局部啟動凝血系統，由血小板和纖維蛋白形成凝血塊，封堵胎盤剝離面，進一步加速止血過程並使肌纖維放鬆時也不再出血。二、原因、分類、臨床特點

產後出血的原因分為產後宮縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙四大因素引起，由此分為四種類型的產後出血。（一）產後宮縮乏力：1.定義：產後宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮複，不能關閉胎盤附著面的血竇而致出血不止，出血過多。

過去產後宮縮乏力引起的產後出血占90%以上，近年來有下降趨勢，約占50%，可能與經產婦減少、醫療水準的提高有關。2.原因：（1）產程延長或難產。產婦過度疲勞、精神極度緊張或母親鎮靜、過深麻醉。（2）子宮過度膨脹。雙胎、羊水過多、巨大兒。（3）子宮肌纖維發育不良或有病理情況。多產（子宮肌纖維化）、子宮肌炎、子宮肌纖維少而結締組織多、合併肌瘤、子宮畸形。

（4）合併嚴重的併發症：貧血、PIH、子宮卒中。

（5）前置胎盤，胎盤附著在子宮下段，肌收縮差，血竇不易關閉。3.臨床表現（1）症狀：在產程中就有收縮乏力的表現，胎盤剝離延緩而不出血，剝離後出血不止。出血特徵：宮縮時出血少，鬆弛時出血多，血暗紅，或有凝塊。出血多時有失血性貧血及休克的表現：心慌、頭昏、冷汗、煩躁、打呵欠。（2）檢查：陰道大量出血，腹部不能捫及宮底或子宮軟；休克早期或休克時有血壓下降、脈搏增快。

4.診斷

根據病史及體征，診斷較容易，但要與宮頸裂傷鑒別。

4.治療：加強宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法

(1).按摩子宮止血法：

腹壁按摩宮底腹部—陰道雙手按摩子宮底要有節律輕柔按摩，按壓時間以子宮恢復正常收縮並能保持收縮狀態為止。

在按摩的同時，可肌注或靜脈緩慢推注縮宮素10u+10%GS20ml，繼以imoriv推注麥角新堿0.2mg（有心髒病者慎用）。然後縮宮素10~30u+10%GS500mlivgtt以維持子宮處於良好的收縮狀態。麥角新堿使血壓升高，有妊高征者儘量不用。

經以上處理，多能使子宮收縮而迅速止血。若效果不佳者，可採取以下措施：(2).宮腔填塞無菌紗條：宜及早進行。“Z”字形填塞，24~36小時取出，不超過48小時。取的速度要慢，取出前先肌注縮宮素、麥角新堿等，作好輸血、手術準備，加強抗感染。(3).結紮子宮動脈：按摩失敗或按摩半小時仍不能使子宮收縮恢復時，可實行陰道雙側子宮動脈上行支結紮。若無效則應迅速開腹，結紮子宮動脈。(4).結紮髂內動脈若上述處理仍無效時，可分離出兩側髂內動脈起始點，結紮後一般可見子宮收縮良好，並可保留子宮，保留生育功能，在剖宮產時易於施行。(5).子宮切除當以上全部方法均無效時，只能切除子宮，以徹底止血，只是要注意既不能輕易決定切除子宮，也不能憂鬱不決而貽誤搶救時機。（二）胎盤因素胎盤因素引起產後出血居第二位，約占30%，且近年來有逐漸增多趨勢，多與人工流產或引產與宮腔操作損傷子宮內膜或引起局部感染有關。胎兒娩出後，由於胎盤剝離不全、胎盤剝離後滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入或胎盤胎膜殘留，都可引起產後出血。1.胎盤剝離不全由於子宮收縮乏力，第三產程胎盤尚未剝離時過早、過度擠揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤部分剝離，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面的血竇開放，出血不止。

2.胎盤剝離後滯留 胎兒娩出後30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。處理：人工剝離胎盤，大刮匙清宮。

胎盤已完全剝離子宮收縮乏力產婦體弱，膀胱充盈腹肌不良胎盤不能娩出宮腔子宮收縮不良產後出血處理：迅速加強宮縮，排空膀胱，牽拉臍帶，娩出胎盤。3.胎盤嵌頓不恰當使用宮縮劑,粗暴按摩子宮子宮收縮不協調宮頸內口痙攣性收縮狹窄環

剝離的胎盤被嵌頓於宮腔子宮收縮不良

產後出血處理：乙醚、安定、阿托品等藥物，放鬆宮頸，娩出胎盤4.胎盤粘連胎盤全部或部分粘連於子宮壁上，不能自行剝離，稱胎盤粘連。處理：人工剝離胎盤，刮匙清宮蛻膜發育不良子宮內膜損傷全部粘連部分粘連

無出血剝離部分的血竇不能完全閉合

產後出血5.胎盤植入

因數宮蛻膜發育不良致胎盤絨毛植入子宮肌層稱胎盤植入。臨床上很少見。根據植入程度不同可分為：

（1）僅與子宮肌層接觸（2）深入子宮肌層（3）深達漿膜層根據植入面積不同又可分為：（1）完全性植入胎盤不剝離不出血（2）不完全性植入胎盤部分剝離剝離面大出血

處理：多需手術切除子宮6.胎盤殘留部分胎盤小葉或副胎盤殘留於子宮壁上，影響子宮收縮及縮複，引起出血。處理：鉗刮術（三）軟產道損傷軟產道損傷引起產後出血居第三位，平均占10%左右，主要與產科手術有關。剖宮產的產後出血率比陰道分娩高出4倍，多由於子宮切口裂傷所致。陰道裂傷造成產後出血中產鉗助產占一半。目前人們多追求剖宮產，其實它也有相當不好的一面。1.原因（1）胎兒過大，產力過強，產程進展快，急產（2）手術助產不當，產鉗、胎頭吸引、臀位助產或牽引手法不正確（3）組織堅硬缺彈性或外陰疤痕、水腫，可在分娩時擴張困難而裂傷。2.分類剖宮產時子宮切口的裂傷可以直視下發現，不在今天講的範圍。（1）宮頸裂傷初產婦常見3點、9點處輕微裂傷，但因此處宮頸組織血管少，以結締組織為主，出血不多，不需特殊處理。但若是嚴重的裂傷波及宮頸血管，亦會大出血。也可發生其他地方的裂傷。

鑒別點產後宮縮乏力宮頸裂傷出血時間胎盤娩出後不久胎兒娩出後出血特點間歇性、暗紅色持續性、鮮紅色子宮收縮狀況軟、不良良好、硬子宮底不清正常高度用宮縮劑後出血減少或停止出血不改變陰道檢查宮頸無裂傷，宮頸裂傷，血液來自宮腔並見出血（2）外陰、陰道裂傷會陰、陰道粘膜下血管豐富，特別是深層組織受損，可引起嚴重出血。根據損傷的程度不同，可分為：Ⅰ度：會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，出血不多Ⅱ度：裂傷達會陰體肌層，累及陰道後壁，裂傷處不規則，失去原解剖結構，出血多

Ⅲ度：指肛門外括約肌撕裂

度指撕裂累及陰道直腸隔、直腸壁及粘膜，出血不一定多，但病情嚴重。3.臨床表現：胎兒娩出後，大量陰道出血，持續性，鮮紅色，無凝血塊。檢查：脈搏增快，血壓下降，子宮收縮好，陰道大量流血，可見裂傷的部位有活動性出血。4.診斷根據臨床表現及陰道窺視檢查可以診斷。接生後，尤其是助產後檢查陰道、宮頸。宮頸檢查不能用手摸，要用兩把卵圓鉗直視下檢查。5.治療：止血的有效措施是及時準確地修補縫合，恢復其正常的解剖結構。縫合時注意：(1)縫合時要超過頂端0.5cm，防止血管回縮。

(2)有活動性出血處要單獨縫紮。(3)不能穿過直腸壁。(4)分層縫合，縫合不好可致陰道血腫，出血較多，故術後注意有無血腫的形成。宮頸、陰道、會陰（四）凝血功能障礙為產後出血較少見的原因。但一旦發生，死亡率很高。血液病（血小板減少症、白血病、凝血因數減少、再障貧血等）多在孕前已存在，為妊娠禁忌症。重症肝炎、宮內死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等都可影響凝血或導致DIC，表現為產後流血不止，不易止血。治療1.若孕早期，應在內科醫師協同處理下，儘早人工流產2.孕中、晚期，應與內科醫師協同治療，爭取去除病因，或使病情明顯好轉。3.分娩期：在治療病因同時，使用藥物以改善凝血機制，輸新鮮血，積極準備好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。三、治療原則：迅速止血，糾正失血性休克，控制感染。產後出血的處理，在止血的同時應積極進行對失血性休克的處理，爭取儘快改善患者的情況，應用抗生素控制感染。

四、產後出血的預防1.加強孕期的監護管理，對某些嚴重病不宜妊娠者，儘早終止妊娠。2.對合併有產科一些併發症如羊水過多、巨大兒、妊高征、前置胎盤等要提早住院待產。臨產後嚴密觀察產程、產力，預防子宮收縮乏力，提早使用宮縮劑。

3.積極處理第三產程最新觀點：胎兒娩出後幾分鐘後，如胎盤尚未娩出而陰道出血量達100ml者，即行人工剝離胎盤，以利於降低產後出血發生率，這就使第三產程從傳統的30