产后出血课件2

產後出血

Postpartumhemorrhage

產後出血概論病因產後出血的診斷方法產後出血的處理預防措施概論Overview產後出血是婦產科較為常見的疾病，流血多時直接危及產婦，產科出血（包括產後出血）、妊娠合併心臟病、產褥感染及子癇仍為威脅產婦生命安全的四大疾病，在我國其順序可因城鄉的醫療條件不同而略不同。孕產婦死亡原因產科出血（54.5％）心臟病妊娠高血壓疾病羊水栓塞感染其他內科合併症我國孕產婦死亡的首要原因------產後出血搶救輸血&併發症產婦死亡切除子宮產後出血醫療糾紛產後出血大大削弱了產婦的抵抗力，成為產褥感染的誘因，甚至使腦垂體缺血壞死，遺留下席漢氏綜合征，導致繼發性閉經，垂體功能、甲狀腺功能及腎上腺功能低下。因此，產科工作者應對產後出血予以足夠的重視。定義及發生率胎兒娩出後24小時內，失血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml，稱為產後出血。是分娩期的嚴重併發症。占分娩總數的2-3%。居我國產婦死亡原因的首位。分娩出血的生理性止血機制機械性止血：子宮平滑肌纖維呈特殊的網狀排列，子宮體部肥厚，收縮力特別強，子宮小動脈分支呈螺旋狀，並交叉呈直角方向分佈在肌纖維束之間。胎盤排出後，宮腔容積突然減小，肌纖維通過收縮和縮複，恰似繩帶一樣，將小動脈和開放的血竇緊緊結紮，起到了機械性止血作用，故有人稱此為“生物學結紮”。

機能性止血：①孕婦血液處於高凝低纖溶狀態而利於止血。胎盤剝離後有無數微血管破裂，血小板聚集形成血小板栓（白色血栓），阻塞了損傷的微血管。③破壞的血小板還能釋放５羥色胺等活性物質，使血管收縮而起臨時止血作用。④血管受損後膠原纖維暴露，並使血漿Ⅻ因數接觸啟動，進而啟動了血液內凝系統。此時，子宮蛻膜還可釋放凝血活酶，進而啟動血液外凝系統，導致血液凝固形成血栓（紅色血栓），加上子宮局部的纖溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。產後出血的病因Etiology子宮收縮乏力約占產後出血的90%，全身因素：精神緊張、過多使用鎮靜劑或麻醉劑、體質虛弱或合併慢性全身性疾病產科因素：產程延長，體力消耗，併發症子宮因素：雙胎及羊水過多等使子宮肌過度擴展、子宮肌壁損傷（手術史，產次過多過頻等）、子宮發育不良或病變如子宮畸形、子宮肌瘤。宮縮乏力的特點出血發生在胎盤娩出之後，呈陣發性，顏色暗紅或鮮紅、混有血塊。子宮觸診輪廓不清，按摩後收縮變硬同時有積血排出，停止按摩又遲緩變軟，應用宮縮劑有效。凝血功能一般正常。胎盤因素胎盤滯留：膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤植入：粘連、植入、穿透性植入胎盤部分殘留胎盤殘留的特點此類出血與胎盤未能順利娩出有關，如第三產程延長、娩出胎盤不完整等。胎盤嵌頓時出血比較隱匿，出血量與血流動力學的改變不相符。此類出血呈間歇性，血色暗紅，有凝血塊。診斷有賴於仔細探查，床邊超聲檢查有助於明確診斷。軟產道損傷較少見，嚴重時引起產後出血常發生於陰道助產，巨大兒分娩，急產；會陰及陰道撕裂、子宮頸裂傷。

軟產道損傷的特點此類原因造成的產後出血通常發生在胎兒娩出之後，與子宮收縮無關，持續性出血，出血鮮紅，可自凝。如果發生血腫形成，有時可因血腫壓迫周圍組織造成陰道脹痛、裏急後重等。凝血機制障礙

繼發：產科併發症如胎盤早剝，死胎，羊水栓塞等引起彌散性血管內凝血原發：合併血液系統疾病如再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜等血液病。凝血功能障礙的特點及病因特點：出血量大，呈大量出血或持續出血，出血不凝。凝血功能障礙導致的出血原因比較容易明確，包括：血液系統疾病：如特發性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。嚴重肝病。產前使用抗凝劑：人工心臟瓣膜置換術後抗凝治療應於產前24h停用華法林，使用低分子肝素抗凝者應於產前24h停藥。妊娠併發症：胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久，重度子癇前期併發HELLP綜合征等。產後出血的診斷Clinicaldiagnosis根據陰道流血量確定產後出血診斷並無困難，但更為重要的是分析和尋找產後出血的原因以便採取相應搶救措施。臨床表現陰道流血過多及因失血引起休克等相應症狀和體征。胎兒娩出後即刻——軟產道損傷胎兒娩出後數分鐘——胎盤因素胎盤娩出後——子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留持續性少量、凝血正常、失血表現明顯、陰道疼痛——隱匿性軟產道損傷（如陰道血腫）失血量的測定及估計準確地測量產後出血量還是一個尚未很好解決的問題，目前可採用的方法有以下幾種：１.稱重法：分娩後輔料重-分娩前輔料重。按血的比重計算１.０５克=失血１ml。

——這種方法相當準確，臨床較為常用，但需注意應避免羊水流淌到消毒敷布巾上，影響準確計量。容積法：用專用的產後血容器收集血液後用量杯測量失血量。此法比較簡單，如能與稱重法相配合，則可得出比較準確的失血量。血液面積測定法：此法簡單易行，有臨床實用價值，但是主觀性較強，計量欠準確。血濕面積按10×10cm2=10ml。對轉診來院病例如何評估出血量，通常使用休克指數，休克指數=脈率/收縮壓。休克指數丟失血量0.510%~15%500~750ml1.020%~30%1000~1500ml1.530%~50%1500~2500ml2.050%~70%2500~3500ml產後出血原因的診斷：根據時間、量、與胎兒胎盤娩出的關係子宮收縮乏力：宮底升高、子宮軟，陰道流血量多。按摩子宮及應用宮縮劑有效。胎盤因素：胎兒娩出後10分鐘胎盤未娩出+陰道大量流血凝血功能障礙：病史+出血特點（持續，不凝，止血困難）+凝血功能相關檢查軟產道因素宮頸裂傷陰道及會陰裂傷：I度：會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂

II度：撕傷達會陰體筋膜及肌層，累及陰道後壁粘膜，可至後壁兩側溝向上撕裂

III度：肛門括約肌撕裂

IV度：肛門、直腸及陰道完全貫通，直腸腸腔暴露

產後出血的處理Treatment處理原則

針對出血原因，迅速止血，補充血容量，糾正失血性休克，防止感染。子宮收縮乏力改善子宮收縮功能。導尿排空膀胱後採用：按摩子宮:最常用，經腹部，雙手配合。無效時再用陰道雙合診按摩，可有效地刺激子宮收縮；子宮收縮藥物應用：催產素、麥角新堿、前列腺素製劑。近年來，國產前列腺素PGF2a甲酯即卡孕栓問世，前列腺素合成工藝複雜，世界上只有少數幾個國家能夠合成前列腺素。因此，被稱為東方的輝煌。壓迫法：雙手壓迫法：一手伸入陰道握拳置於陰道前穹窿托起子宮，另一手置於腹部壓迫子宮體。此法快速有效。壓迫法：宮腔紗條填塞法：用手或卵圓鉗將無菌紗布條置入宮腔內，要從宮底開始不留空隙，並注意菌操作，術後用足量抗生素控制感染，填塞紗布於２４小時後取出。手術止血：結紮子宮動脈或髂內動脈，無效時，則應行子宮（次）全切除術，以徹底止血。——搶救產婦生命的緊急情況手術止血：髂內動脈或子宮動脈栓塞：明膠海綿栓塞，2-3周後血管複通。——產婦生命體征穩定時進行。胎盤滯留排空膀胱，加強宮縮，徒手剝離胎盤，如為胎盤粘連，或胎盤小葉殘留時，多能順利用手剝出；如胎盤嵌頓在子宮狹窄環以上，應以全麻松解子宮內口部的痙攣性收縮後，用手擴張宮頸口取出胎盤；如胎盤植入，多行子宮切除為宜，切不可用力強行挖取造成子宮穿孔。軟產道損傷按解剖層次逐層縫合。以宮頸裂傷較為常見，＜1cm+無活動性出血無需縫合。＞1cm或活動性出血應縫合。以１號鉻制腸線間斷縫合，第一針應略超越裂傷頂端，以利於結紮回縮之血管，最後一針應距宮頸外側端１cm，以免產後宮頸回縮導致狹