2026年护理文书规范试题及答案

2026年护理文书规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20题，总计20分）1.依据2026年最新修订的《医疗机构护理文书书写基本规范》，下列关于护理文书书写主体资质的表述，正确的是（）A.试用期护士书写的所有护理记录无需注册护士审阅签名即可生效B.实习护士书写的护理记录，需经本院注册护士审阅、修改并双签名后方可生效C.进修护士书写的护理文书仅需原执业机构注册资质证明，无需接收机构授权即可独立书写D.未取得护士执业证书的护理员可独立书写危重患者护理记录答案：B解析：2026版规范明确要求，未取得执业资质的实习、试用期护理人员书写的所有护理文书，必须经所在医疗机构具有合法执业资质的注册护士现场核对、修改完善后双签名确认，方可归入病历；进修护士需经接收医疗机构护理部专项考核合格、授予临时文书书写权限后，方可独立书写规定范围内的护理记录；护理员无护理文书独立书写权限。2.2026版规范对急诊抢救患者的护理记录补记时限做出的最新要求是（）A.抢救结束后2小时内据实补记B.抢救结束后4小时内据实补记C.抢救结束后6小时内据实补记D.抢救结束后8小时内据实补记答案：C解析：本次规范修订延续了抢救记录补记的时效要求，明确因急危重症抢救紧急无法实时书写记录的，需在抢救结束后6小时内严格按照处置时间线据实补记，需精准标注每项护理操作、用药、生命体征监测的具体时间点，补记内容需经参与抢救的责任组长核对签名，不得虚构、篡改处置内容。3.下列关于体温单40~42℃栏项目填写要求，符合2026版规范的是（）A.患者入院时间需精确到小时，采用12小时制记录B.患者手术当日需在手术开始时间栏标注“手术”字样，术后连续3天记录手术天数C.患者死亡时间需由医师确认后，以红笔精确记录到分钟，采用24小时制D.患者外出检查离院时段的体温、脉搏无需标注，返院后补测即可答案：C解析：体温单40~42℃栏所有时间类记录均采用24小时制，精确到分钟，其中死亡时间需经执业医师确认生命体征消失后，以红笔标注；入院时间精确到分钟；手术当日标注“手术”后，术后连续7天记录手术日数；患者擅自离院或经批准外出时段的体温、脉搏、呼吸项目需以蓝笔标注“外出”“拒测”字样，不得留空。4.依据2026年护理文书电子记录管理要求，电子护理文书的修改权限设置正确的是（）A.文书书写完成提交后，任何人员均不得修改B.上级护士发现下级护士书写错误可直接删除原记录重新书写C.电子记录修改需保留修改痕迹，标注修改人身份、修改时间、修改原因，原记录内容不得完全覆盖D.出院归档后的电子护理文书，科室护士长因质控需要可调取修改答案：C解析：2026版电子护理文书管理规则明确，所有电子护理记录实行“分级修改、痕迹留存”制度，书写人提交后的记录如需修改，需在权限范围内操作，系统自动留存原记录版本、修改人账号信息、修改时间戳及修改原因说明；记录经病案室归档后，任何人员不得擅自修改，确因医疗纠纷、司法取证需要更正的，需提交医疗机构医务、护理部门联合审批后方可按流程操作。5.下列关于医嘱执行记录的书写要求，表述错误的是（）A.临时医嘱需在开具后15分钟内执行，执行后即刻签全名及执行时间B.长期医嘱执行时，需严格核对医嘱内容、患者身份、药物/操作信息，执行后按频次要求签名确认C.皮试结果需由2名注册护士核对后，以红笔标注“阳性（+）”或蓝笔标注“阴性（-）”，阳性结果需同步在患者腕带、床头卡、病历夹做醒目标识D.口头医嘱仅在抢救急危重症患者时可执行，抢救结束后护士需在12小时内督促医师补开书面医嘱答案：D解析：口头医嘱仅可在患者急危重症抢救、手术中无菌操作等无法即时书写书面医嘱的场景下使用，抢救/操作结束后需第一时间督促医师补开医嘱，补记时限不得超过抢救结束后6小时，护士需核对补记医嘱与当时执行内容完全一致后方可签名确认。6.危重患者护理记录中，出入量统计的时间节点及精度要求符合2026版规范的是（）A.每12小时总结一次出入量，24小时汇总时间为当日18:00至次日18:00B.入量统计包含口服入量、静脉输液量、输血量、鼻饲量，不包含药物溶媒量C.出量统计包含尿量、引流量、呕吐物量、出血量、显性失水量，需按实际出量精准记录，估测值需标注“估”字样D.伤口渗出液量以纱布浸湿程度估算即可，无需单独记录答案：C解析：危重患者出入量每24小时汇总一次，统计节点为当日7:00至次日7:00，每班次（8小时）需做阶段小结；入量统计需涵盖所有进入患者体内的液体量，包括口服液、静脉输注液体及药物溶媒、鼻饲营养液及冲管液、输血及血制品量；出量需统计所有排出体外的液体，包括尿量、各类引流液量、呕吐物、咯血量、伤口渗出量、肠道排出量，其中伤口渗出液需根据敷料浸湿面积、称重法精准估算，标注估测依据，不得笼统记录。7.护理评估单中Braden压疮风险评估的频次要求，2026版规范调整为（）A.新入院患者8小时内完成首次评估，评分≤12分的高危患者每日评估1次B.新入院患者2小时内完成首次评估，评分15~18分低危患者每3天评估1次，13~14分中危患者每日评估1次，≤12分高危患者每班评估1次C.所有住院患者每周评估1次，出现病情变化时再评估D.术后患者返回病房即刻评估1次，出院前评估1次即可答案：B解析：2026版规范对压疮风险评估频次做了精细化调整：新入院、转入患者需在接诊后2小时内完成首次Braden评分，低危（15~18分）患者每3天复评1次，中危（13~14分）患者每日复评1次，高危（10~12分）、极高危（≤9分）患者每班交接复评，患者出现病情变化、皮肤状态改变、活动能力下降时需即时复评，评估结果需同步记录干预措施及效果。8.下列护理文书书写的计量单位使用，符合规范要求的是（）A.患者体温记录为“38度”B.患者血压记录为“120/80毫米汞柱”C.患者尿量记录为“500cc”D.患者血糖记录为“7.8mmol/L”答案：D解析：护理文书统一使用国家法定计量单位，温度单位为“℃”，血压单位为“mmHg”，液体量单位为“ml”“L”，血糖、电解质等检验项目单位严格按检验报告单规范使用，不得使用非法定单位、英文缩写替代标准单位或口语化表述。9.依据2026版护理安全（不良）事件记录要求，发生Ⅲ级、Ⅳ级不良事件后，护理记录需在（）内完成事件过程的客观记录A.事件发生后30分钟B.事件发生后2小时C.事件处置结束后2小时D.当班内答案：C解析：发生护理不良事件后，护理人员需第一时间启动处置流程，保障患者安全，待患者病情稳定、处置措施全部落实后，需在2小时内完成客观记录，内容需涵盖事件发生时间、具体经过、患者当时状态、处置措施、处置后患者病情变化、上报流程，不得记录主观猜测、推诿责任的表述，不得在记录中书写事件定性类结论。10.手术安全核查记录中的护理记录部分，需由（）在各核查节点签字确认A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.器械护士答案：C解析：手术安全核查分为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，每个节点的核查工作由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，护理部分的核查内容（包括患者身份、手术部位标识、术前备皮、带入物品、术中带药、皮肤情况等）需由巡回护士核对无误后签名确认，器械护士负责手术器械、敷料的清点核对，在手术清点记录单上签名。11.下列关于患者入院护理评估单的记录要求，错误的是（）A.需在患者入院后4小时内完成所有评估内容B.过敏史需详细记录过敏原、过敏反应表现，不得笼统记录“过敏体质”C.患者既往史需经患者或家属确认后记录，不得从其他医疗机构病历直接拷贝D.患者入院时带入的管路、皮肤损伤情况需拍照留存，照片与文字记录同步归档答案：A解析：2026版规范要求，普通患者入院护理评估需在接诊后8小时内完成，急诊、危重、手术患者入院/转入时需即刻完成初步评估，后续2小时内完成全项评估；所有评估内容需经询问患者/家属、现场查体核实后记录，对患者陈述的过敏史需双重核对，过敏反应表现需具体记录（如皮疹、过敏性休克、呼吸困难等）；入院时存在皮肤损伤、带入管路的，需在光线充足条件下拍摄带患者腕带标识的清晰照片，加密存入电子病历系统，与文字描述保持一致。12.医嘱“哌替啶50mg肌注st”，护士执行后记录执行时间正确的是（）A.记录为“10Am”B.记录为“上午10点”C.记录为“10:00”D.记录为“10时”答案：C解析：护理文书中所有时间记录均采用24小时制，精确到分钟，以“XX:XX”格式标注，不得使用12小时制加“Am/Pm”、中文“上午/下午”等表述，避免时间识别误差。13.下列关于输血护理记录的书写要求，符合2026版规范的是（）A.输血前仅需1名护士核对患者信息、血袋信息即可开始输注B.输血开始前15分钟需记录患者生命体征，输血开始后每30分钟记录一次生命体征，输血结束后2小时再次记录患者反应C.输血过程中出现不良反应时，需立即停止输血，更换输液器输注生理盐水，无需记录反应发生时的滴速、症状出现时间D.输血结束后血袋直接按医疗废物处置，无需记录血袋去向答案：B解析：输血操作需由2名注册护士共同核对患者身份、血型、交叉配血结果、血袋编号、血液有效期、血液质量，核对无误后双签名方可输注；输血前测量基线生命体征，开始输注后前15分钟控制滴速在20滴/分，观察无不良反应后调整至医嘱要求滴速，每30分钟监测生命体征并记录，直至输血结束后2小时无异常方可停止监测；出现输血反应时需立即停止输血，保留静脉通路，记录反应发生时间、症状、生命体征、处置措施、效果，同时通知医师及输血科；输血结束后血袋需在科室4℃冰箱保存24小时，记录送回输血科时间、交接人员，无特殊情况按医疗废物规范处置。14.护理文书中患者疼痛评估的记录要求，下列表述正确的是（）A.仅术后患者需要评估疼痛，普通住院患者无需评估B.疼痛评分采用数字评分法（NRS），所有患者均适用该方法C.疼痛评估需记录评分部位、性质、持续时间、干预措施及干预后评分，评分≥4分需每班评估直至评分≤3分D.患者使用镇痛药物后1小时评估效果即可，无需连续记录答案：C解析：2026版规范将疼痛评估纳入所有住院患者的常规评估内容，根据患者认知状态选择合适的评估工具（数字评分法适用于认知正常成人，Wong-Baker面部表情量表适用于儿童、认知障碍患者）；患者疼痛评分≥4分时需通知医师采取干预措施，干预后根据给药途径及时复评（静脉给药15分钟后复评，皮下/肌注给药30分钟后复评，口服给药1小时后复评），每班交接疼痛情况，直至疼痛评分降至3分及以下；记录内容需涵盖疼痛部位、性质、诱发因素、评分、干预措施、干预后效果。15.下列关于出院护理记录的书写要求，错误的是（）A.需在患者出院当日完成，记录出院时间、出院时病情评估、出院指导内容B.出院指导需包含用药指导、饮食指导、活动指导、管路护理指导、复诊时间、紧急情况联系方式，需由患者或家属确认签名C.患者自动出院的，仅需记录“患者自动出院”即可，无需记录风险告知内容D.出院带药需详细记录药物名称、剂量、用法、注意事项，确保患者/家属知晓答案：C解析：患者要求自动出院的，需在记录中详细记录医护人员告知的病情风险、自动出院可能出现的不良后果，患者及家属签署自动出院知情同意书后，方可办理出院手续，不得仅简单记录“自动出院”而不体现风险告知过程。16.2026版规范要求，静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估中，外科住院患者采用的评估量表是（）A.Caprini量表B.Padua量表C.Braden量表D.Morse量表答案：A解析：VTE风险评估实行分人群量表适配：外科住院患者采用Caprini量表，内科住院患者采用Padua量表，肿瘤患者采用专科改良VTE评估量表；评分达到中高危的患者需落实相应预防措施，每班评估措施落实情况及有无血栓相关症状，Morse量表为跌倒风险评估量表，Braden量表为压疮风险评估量表。17.下列跌倒风险评估记录要求符合规范的是（）A.Morse评分≥45分为高风险患者，需每周评估1次B.高风险跌倒患者需在床头悬挂防跌倒标识，告知患者及家属防跌倒注意事项，每班评估防护措施落实情况C.患者服用降压药、降糖药、镇静催眠药期间无需额外评估跌倒风险D.患者发生跌倒后仅需记录患者受伤情况，无需记录跌倒原因答案：B解析：Morse跌倒风险评分0~24分为低风险，25~44分为中风险，≥45分为高风险；低风险患者每周评估1次，中风险患者每3天评估1次，高风险患者每班评估1次；高风险患者需落实防跌倒标识、24小时留陪、床栏防护、地面防滑、呼叫器放置在患者伸手可及处等措施，服用易致跌倒药物（降压、降糖、镇静、利尿、导泻类药物）时需额外告知患者体位性低血压风险，指导患者起床三部曲；患者发生跌倒后需记录跌倒时间、地点、当时活动情况、跌倒原因、受伤部位、生命体征、处置措施、后续观察情况，同时完成不良事件上报。18.下列关于管路护理记录的要求，表述正确的是（）A.所有管路均需在记录中标注管路名称、置入时间、置入深度、固定情况、引流液性状及量，每班交接确认B.导尿管留置患者无需记录尿液性状，仅记录尿量即可C.胃肠减压管引流液为血性时无需通知医师，继续观察即可D.管路意外滑脱后，仅需重新置管，无需记录滑脱过程答案：A解析：所有置入患者体内的管路（包括静脉通路、导尿管、胃管、引流管、造瘘管等）均需建立管路护理记录单，准确记录管路名称、置入时间、置入/外露深度、固定状态、是否通畅、引流液的颜色/性状/量、局部皮肤情况，每班交接时核对深度，评估有无脱出、感染风险；引流液出现血性、脓性、量异常增多/减少时需第一时间通知医师处置；管路意外滑脱时需记录滑脱时间、患者当时状态、局部情况、通知医师时间及处置措施，按不良事件上报流程上报。19.依据2026版中医护理文书书写要求，下列表述正确的是（）A.中医护理记录需体现辨证施护内容，记录中医护理技术操作的穴位、方法、时间、患者反应及效果B.中医护理评估仅需记录中医症状，无需记录西医病情C.艾灸、耳穴压豆等中医操作无需记录操作后效果D.中医护理记录需使用晦涩的中医术语，无需使用通俗易懂的表述答案：A解析：开展中医护理服务的医疗机构，护理文书需整合西医病情观察与中医辨证施护内容，客观记录患者中医四诊信息、证型、中医护理技术操作的具体实施细节（包括操作部位/穴位、操作时长、患者耐受度、操作后症状改善情况），术语使用需符合《中医护理常规技术操作规程》规范，兼顾专业性与记录准确性，不得使用无依据的晦涩术语，需客观体现护理效果。20.护理文书质控要求中，科室一级质控的覆盖率需达到（），护理部三级质控抽查覆盖率不低于出院病历的（）A.50%，10%B.80%，15%C.100%，20%D.100%，30%答案：C解析：2026版护理文书质控实行三级质控体系：科室一级质控由护士长、责任组长对所有在架、出院病历的护理文书进行100%审核，发现问题即时反馈整改；片区二级质控每月抽查片区内科室病历，抽查比例不低于30%；护理部三级质控每季度对全院出院病历进行抽查，抽查比例不低于20%，同时针对危重、手术、不良事件、输血等重点病历进行全量核查，将文书书写质量纳入护士绩效考核。二、多项选择题（每题2分，共15题，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.可采用中文、英文、汉语拼音混合书写，无统一要求C.表述准确，语句通顺，标点正确，避免产生歧义D.使用通用医学术语，无自创缩写、符号E.书写过程中出现错字时，可采用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹答案：ACD解析：护理文书书写需使用规范中文，通用医学外文缩写需符合国家统一规范，不得自行编造缩写；出现书写错误时，需用双横线划去错字，在旁边书写正确内容并签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原字迹，保持原记录可辨识。2.下列属于2026版规范明确要求纳入护理文书归档范围的资料有（）A.体温单、医嘱单、护理记录单B.手术安全核查记录、手术护理记录单C.危重患者护理计划单、风险评估单（压疮、跌倒、VTE等）D.输血护理记录单、特殊治疗护理记录单E.护士个人工作笔记、科室交接班草稿答案：ABCD解析：归档护理文书指在患者住院期间护理人员形成的、与患者护理相关的正式记录，护士个人笔记、交接班草稿不属于正式归档资料，不得随病历保存，需按科室内部资料管理要求处理。3.下列关于体温单绘制要求，表述正确的有（）A.腋温以蓝叉“×”表示，口温以蓝点“●”表示，肛温以蓝圈“○”表示B.脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏以红线连接，心率与脉搏不一致时，脉搏红线与心率红线之间用红斜线填满C.呼吸以蓝点“●”表示，相邻呼吸以蓝线连接，呼吸频次异常时需标注具体数值D.患者高热采取物理降温后30分钟测量的体温，以红圈表示，绘制在降温前体温同一纵格内，以红虚线与降温前体温连接E.患者体重需每周记录1次，卧床无法测量体重的患者标注“卧床”，不得留空答案：ABCDE4.下列属于长期医嘱的有（）A.一级护理B.低盐低脂饮食C.硝苯地平缓释片20mgpobidD.急查血常规E.持续低流量吸氧2L/min答案：ABCE解析：临时医嘱指有效时间在24小时内、需即刻或短时间内执行的医嘱，急查类项目、临时用药、单次操作属于临时医嘱；长期医嘱指有效时间在24小时以上，需按频次定期执行的医嘱，护理级别、饮食、定期用药、持续治疗均属于长期医嘱。5.危重患者护理记录中，需重点记录的内容包括（）A.患者生命体征、意识状态、瞳孔变化B.护理措施实施情况及效果，包括用药、治疗、管路护理、皮肤护理等C.患者出入量统计，需精准到毫升D.患者及家属的情绪状态、对护理措施的配合度E.医师查房的诊疗意见调整及对应的护理落实情况答案：ABCDE6.电子护理文书的信息安全要求，下列表述正确的有（）A.护士需使用个人专属账号登录电子病历系统，不得转借账号B.电子护理文书需定期备份，存储时间符合《医疗机构病历管理规定》要求，即门诊病历保存15年，住院病历保存30年C.患者及家属申请复印护理文书时，需按规定提供身份证明材料，经审批后方可按流程复印归档内容D.电子护理文书可以随意拷贝、导出到个人存储设备E.系统出现故障时，需采用纸质备份记录临时书写，系统恢复后6小时内据实补录电子记录，纸质记录同步归档答案：ABCE解析：电子护理文书属于患者病历资料，受信息安全保护，医护人员不得私自拷贝、导出、传输患者病历信息到个人设备，不得泄露患者隐私。7.下列关于护理风险评估的表述，符合2026版规范要求的有（）A.所有新入院患者必须完成压疮、跌倒、VTE、疼痛、营养状态5项基础风险评估B.风险评估为高危的患者，需建立高危患者追踪记录单，每班评估风险变化及干预措施落实情况C.患者病情发生变化、手术后、特殊治疗后需即时复评相关风险D.风险评估记录需真实反映患者实际情况，不得为了降低高危占比故意瞒报、低报评分E.高危患者需将风险告知患者及家属，签署风险告知书答案：ABCDE8.给药护理记录需包含的要素有（）A.给药时间、药物名称、剂量、浓度、给药途径B.给药前患者的相关评估（如皮试结果、生命体征、药物过敏史核对情况）C.给药后患者的反应，尤其是使用特殊药物（化疗药、强心药、升压药、镇痛镇静药）后的疗效及不良反应D.给药护士签名E.药物的生产厂家、商品名无需记录，仅需记录通用名答案：ABCD解析：给药记录需清晰记录药物通用名、剂量、用法、给药时间、给药前后评估情况、患者反应；如使用特殊规定需记录批号的药物（如血液制品、生物制剂、特殊管理类药物），需同步记录药物批号。9.手术患者护理记录中，术前护理记录需包含的内容有（）A.术前准备落实情况，包括备皮、皮试、肠道准备、术前用药、禁食禁饮时间B.手术部位标识情况、患者身份核对、带入手术室的物品及药品C.患者术前生命体征、心理状态、过敏史核对D.与手术室工作人员的交接核对双签名E.手术中出血情况答案：ABCD解析：手术中出血情况属于手术室护理记录、术后交接记录内容，不属于术前护理记录范畴。10.下列护理记录的表述，属于客观记录、符合书写规范的有（）A.“患者诉下腹部疼痛，NRS评分4分，通知医师张XX，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌注，30分钟后复评疼痛评分1分”B.“患者不配合治疗，故意找茬，家属不讲理”C.“患者骶尾部皮肤见3cm×2cmⅡ期压疮，局部有少量渗液，给予水胶体敷料覆盖，每2小时翻身一次”D.“患者情绪烦躁，自行拔除外周静脉留置针，穿刺点无出血，通知医师王XX，重新予左上肢留置22G静脉留置针固定通畅，告知家属陪护注意事项，家属表示理解”E.“患者今天血压还好，没什么不舒服”答案：ACD解析：护理记录需客观描述观察到的事实、采取的措施及效果，不得带有护士的主观评判、情绪性表述（如“故意找茬”“不讲理”），不得使用模糊表述（如“还好”“没什么不舒服”），需有具体的观察指标、数值支撑。11.特殊管理类药物（麻醉、第一类精神药品）的护理记录要求，正确的有（）A.需严格记录用药时间、药物名称、剂量、给药途径、患者疼痛评分B.给药时需双人核对，双签名C.剩余药液需按规定在双人见证下销毁，记录销毁时间、销毁方式、见证人签名D.空安瓿需回收，记录回收数量，与处方数量核对一致E.患者使用药物后的镇痛效果、不良反应需及时记录答案：ABCDE12.患者转科护理记录需包含的内容有（）A.转科时间、转科原因、转科时患者的生命体征、病情状态B.患者正在进行的治疗、管路情况、皮肤情况、未完成的检查及注意事项C.携带的药品、物品、病历资料D.转科途中的安全防护措施E.与接收科室护士的交接双签名答案：ABCDE13.下列关于护理文书签名的要求，表述正确的有（）A.签名需由护士本人签署全名，字迹清晰可辨，不得代签B.实习期、试用期护士书写的记录，需由带教注册护士审阅后签名，格式为“带教护士/实习护士”C.电子签名需符合《电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力，不得使用通用账号签名D.护士长审核病历发现问题时，可代替责任护士修改记录并签名E.签名需在操作完成后即时签署，不得提前、延后签名或漏签答案：ABCE解析：护士长对病历进行质控时，需将问题反馈给书写护士本人，由书写护士按规范流程修改，不得代替他人修改记录或签名。14.针对认知障碍、老年痴呆等无法准确表述自身感受的患者，护理记录中需重点观察记录的内容有（）A.患者的非语言行为表现，如表情、体态、有无痛苦面容、烦躁不安表现B.患者的进食、饮水、睡眠、排泄情况C.皮肤状态、管路固定情况，每班评估有无非计划拔管、跌倒、压疮风险D.家属照护情况、陪护能力，指导家属照护的内容E.完全参考家属表述，无需护士现场观察答案：ABCD解析：对无法自主表述病情的患者，护理人员需通过细致的临床观察记录患者客观状态，不能仅依赖家属表述，需结合查体、生命体征监测、行为表现综合判断患者状态，准确记录观察结果及护理措施。15.下列属于2026版规范新增的护理文书记录要求的有（）A.互联网+居家护理服务的上门护理记录需通过专门的信息系统记录，涵盖服务时间、服务内容、患者居家状态、风险评估、处置措施、患者/家属确认签名，记录与线下病历同步归档B.安宁疗护患者的护理记录需重点记录患者症状控制情况、舒适护理措施、心理支持、家属哀伤辅导内容，减少不必要的频繁生命体征记录，体现人文关怀C.急危重症患者转运记录需实现急诊、病房、手术室、ICU之间的信息连续，转运途中的生命体征、处置措施、交接内容需全程可追溯D.护理记录仅需记录疾病相关内容，无需记录患者心理、社会支持状态E.所有住院患者需在入院时完成跌倒、压疮、VTE三项评估即可，无需复评答案：ABC解析：2026版规范新增了居家上门护理、安宁疗护、跨科室危重患者转运的专项记录要求，同时强调护理记录需涵盖患者生理、心理、社会支持的整体状态，落实动态风险评估机制。三、判断题（每题1分，共10题，总计10分）1.护理文书记录时，为了提高效率，可将患者的病情描述简化为缩写，如“肺感”（肺部感染）、“支哮”（支气管哮喘），只要科室护士能看懂即可。（×）解析：护理文书需使用规范医学术语，不得自行编造缩写，避免因识别误差引发医疗安全隐患。2.患者临时请假离院，未在医院期间的体温、血压等测量数值可以预估填写，避免体温单留空。（×）解析：患者离院期间未完成的测量项目需标注“外出”，不得虚构数值记录。3.医嘱“地西泮10mg肌注sos”属于临时备用医嘱，有效期为12小时，过期未执行则自动失效，护士需在医嘱栏标注“未执行”并签名。（√）4.护理记录中出现书写错误时，可使用涂改液覆盖错字后重新书写，保持页面整洁。（×）解析：书写错误需按规范划改，严禁使用涂改液、刮擦等方式掩盖原字迹。5.危重患者记录出入量时，患者进食的固体食物无需换算含水量，仅记录进食量即可。（×）解析：固体食物需根据食物含水量表换算为液体量计入入量，保证出入量统计准确。6.电子护理文书归档后，患者因商业保险报销需要申请修改记录的，护士可直接在系统中修改相关内容。（×）解析：归档后的护理文书不得擅自修改，确有记录错误需按流程提交审批后方可更正，留存修改痕迹。7.患者发生药物过敏反应时，护理记录需详细记录过敏发生时间、药物名称、过敏反应表现、生命体征、处置措施、患者转归，同时在患者过敏史栏同步更新过敏原信息。（√）8.交接班时只需口头交接患者情况，无需在护理记录中体现交接内容，接班护士只需继续之前的记录即可。（×）解析：危重、手术、特殊治疗患者的床旁交接需在护理记录中体现交接时间、交接时患者状态、交接双方签名，保证护理连续性。9.患者拒绝接受某项治疗护理时，护士只需记录“患者拒绝”即可，无需记录告知内容及患者/家属签字。（×）解析：患者拒绝治疗护理时，需记录医护人员告知的操作目的、拒绝操作可能产生的风险，患者及家属签署拒绝医疗知情同意书，详细记录沟通内容。10.护理文书不仅是医疗护理过程的记录，也是处理医疗纠纷、司法鉴定、医保核查的重要法律依据，护理人员需对书写的每一项记录承担法律责任。（√）四、案例分析题（每题20分，共2题，总计40分）1.患者李某，男，72岁，因“脑梗死恢复期”于2026年3月15日9:00入院，既往有高血压病史10年，口服硝苯地平控释片控制血压；2型糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素控制血糖；入院时查体：神志清楚，右侧肢体肌力3级，Braden评分12分，Morse评分55分，Caprini评分6分，骶尾部皮肤完整。入院当日17:00责任护士王某记录护理记录后下班，未与夜班护士张某进行高危风险书面交接；3月16日6:00，夜班护士张某发现患者坠床，右侧额头有3cm×2cm皮肤挫裂伤，出血约20ml，患者当时未在床上加床栏，家属自行外出买饭未在旁陪护。张某立即通知值班医师，给予伤口加压包扎、测量生命体征，急查头颅CT提示未见颅内出血，医师开具医嘱换药、观察病情变化。张某因忙于处置其他患者，当日12:00才在护理记录中记录坠床事件，记录内容为“患者自己不小心坠床，家属不在场，已通知医师，伤口已处理，没什么大问题”，未记录患者坠床时的具体状态、生命体征、伤口处置细节、后续观察情况，也未上报护理不良事件。请结合2026版护理文书书写规范，指出该案例中护理文书书写及管理存在的问题，并说明正确做法。答案要点：（1）存在的问题（10分）：①高危风险评估后未落实记录交接：患者入院时已评估为压疮、跌倒、VTE高危，责任护士未在护理记录中明确标注高危风险点、防护措施，未按要求进行书面交接，无交接双签名记录；②不良事件记录不及时：患者发生坠床事件后，未在处置结束后2小时内完成记录，延迟至6小时后才补记，不符合时效要求；③记录内容不客观、不完整：记录使用“不小心”“没什么大问题”等模糊、主观评判表述，未准确记录坠床发现时间、患者当时体位、受伤部位具体情况、出血量、生命体征测量值、通知医师的具体时间、医师到场后的处置医嘱、伤口处理的具体措施、处理后患者的生命体征及意识状态、与家属的沟通告知情况；④记录要素不全：未体现患者高危风险对应的防跌倒措施落实情况（床栏是否使用、防跌倒宣教是否完成、家属陪护是否到位），未按要求记录不良事件上报情况；⑤未落实风险动态评估记录：患者为跌倒高危人群，夜班护士未按要求每班评估跌倒风险、检查防护措施落实情况，无相关评估记录。（2）正确做法（10分）：①患者入院时完成风险评估后，需在护理记录中明确记录风险等级、对应的防护措施（如床栏防护、24小时留陪、防跌倒宣教、床旁警示标识、每小时巡视），与下一班护士交接时在记录中体现交接时间、交接内容、双签名确认；②患者发生坠床后，第一时间启动处置流程，监测生命体征、配合医师完成伤口处置，待患者病情稳定、处置措施落实后2小时内完成客观记录，记录内容需包含：坠床发现时间（6:00）、患者当时状态（平卧于床旁地面，右侧额头见3cm×2cm皮肤挫裂伤，活动性出血，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，测血压145/88mmHg，心率82次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度97%，家属未在病房，床栏未拉起）、通知医师时间（6:02通知值班医师刘XX，6:05医师到场查看患者）、处置措施（遵医嘱给予局部加压止血，生理盐水冲洗伤口后碘伏消毒，无菌敷料加压包扎，协助患者卧床休息，急查头颅CT）、处置效果（6:40CT结果回报未见颅内出血，患者无头痛、呕吐等不适，伤口无活动性出血）、告知沟通情况（6:50联系家属返回病房，告知患者坠床情况、处置措施及后续观察要点，家属表示理解）、不良事件上报情况（7:20通过护理不良事件上报系统上报事件经过）；③后续每班需记录患者伤口情况、生命体征、意识状态，复评跌倒风险，检查防跌倒措施落实情况，直至患者病情稳定；④记录需使用客观医学术语，避免主观评判、模糊表述，确保记录准确、完整、可追溯。2.患者王某，女，58岁，因“急性化脓性阑尾炎”于2026年5月10日14:00在全麻下行腹腔镜阑尾切除术，16:00术毕返回病房，带回外周静脉留置针1根、盆腔引流管1根、留置导尿管1根，术后医嘱：一级护理，禁食水，持续心电监护、吸氧3L/min，头孢呋辛钠1.5g静滴bid，补液对症治疗。16:20责任护士赵某为患者测量生命体征：体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%，检查引流管固定通畅，盆腔引流液为淡红色，量20ml，导尿管通畅，尿液淡黄色，量100ml，静脉通路通畅。16:30患者诉切口疼痛，NRS评分5分，赵某通知医师，医嘱予帕