2026年零售定点药店医保培训考核试题及答案

2026年零售定点药店医保培训考核试题及答案（满分100分，考试时间90分钟）一、单项选择题（共20题，每题1.5分，总计30分）1.根据2025年12月国家医保局印发的《零售定点药店医疗保障服务管理暂行办法》，定点药店申请医保定点资质需满足正式开业至少（）个月、近3年内无重大违法违规记录的核心条件。A.3B.6C.9D.122.2026年医保目录内西药、中成药分类码共26位，其中第12-15位为自付比例标识位，标识为“101”对应的参保人自付比例为（）。A.0%（甲类全额统筹）B.10%C.20%D.30%3.定点药店开展门诊统筹购药结算时，需严格核验参保人身份信息，对委托他人代购药品的，需登记代购人身份信息及联系方式，单次代购慢性病药品不得超过（）天用量。A.30B.60C.90D.1804.医保电子凭证的安全加密算法符合国家密码管理局SM4标准，参保人出示医保电子凭证结算时，药店端需在（）秒内完成凭证有效性核验，不得拒认有效电子凭证。A.3B.5C.10D.155.根据2026年医保基金监管最新要求，定点药店为非定点机构代刷医保个人账户结算费用的，一经查实，将处违规金额（）罚款，情节严重的直接解除医保服务协议。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上6.下列药品中，2026年纳入医保个人账户禁止支付范围的是（）。A.国药准字乙类非处方感冒药B.国食注字婴幼儿配方奶粉C.医保目录内处方降压药D.医保目录内降糖胰岛素7.定点药店办理职工医保个人账户家庭共济结算时，共济对象仅限参保人配偶、父母、子女等直系亲属，结算前需通过国家医保服务平台核验共济绑定关系，以下说法正确的是（）。A.共济结算无需出示共济对象的身份凭证B.个人账户可用于共济对象的体检费用支付C.共济结算需留存共济双方身份核验记录至少2年D.个人账户可共济给旁系亲属使用8.谈判药品“双通道”管理机制中，定点药店需对双通道药品建立单独购销台账，执行“定责任药师、定购药档案、定随访记录”管理，对使用双通道药品的参保患者，随访记录留存期限不得少于（）年。A.1B.2C.3D.59.根据2026年门诊慢特病医保结算规则，定点药店为慢特病患者开具/配售药品时，单次处方用量最长不超过12周，对病情稳定的慢性病患者，最长可延长至（）周。A.14B.16C.18D.2410.医保基金监管“双随机、一公开”检查中，定点药店需提供近2年的医保结算相关凭证，其中处方留存期限按照《处方管理办法》要求不得少于（）年。A.1B.2C.3D.511.参保人因急诊、急救在非定点医疗机构购药后到定点药店办理医保手工报销衔接的，药店需协助核验购药票据真实性，其中急诊处方用量不得超过（）天。A.3B.7C.10D.1512.2026年全国统一医保信息平台上线的定点药店智能监控模块，对单次购药费用超过（）元、同一参保人30天内同类药品购药频次超过3次的行为，将自动触发预警并推送至属地医保经办机构。A.200B.500C.800D.100013.定点药店医保服务人员需持医保经办机构统一颁发的《医保服务人员上岗证》上岗，上岗证有效期为（）年，到期需完成继续教育考核后方可续期。A.2B.3C.5D.长期有效14.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点药店诱导参保人购买非医保物品、串换药品编码套取统筹基金的，除追回违规资金外，还将约谈法定代表人，责令限期整改，整改期限最长不超过（）个月。A.1B.3C.6D.1215.下列情形中，不属于定点药店医保违规行为的是（）。A.按实际销售药品如实上传医保编码、价格、数量B.将保健品串换为医保目录内药品结算C.为未参保人员套用参保人医保凭证结算D.虚增药品销售数量套取基金16.2026年居民医保门诊统筹在定点药店的报销比例不低于（），年度封顶线与基层医疗机构门诊统筹标准一致，不单独设置药店封顶线。A.40%B.50%C.60%D.70%17.定点药店需在营业场所显著位置悬挂医保定点标识、医保政策宣传栏、投诉举报电话，其中全国统一医保投诉举报电话为（）。A.12315B.12393C.12333D.1234518.医保结算系统故障期间，定点药店需为参保人做好手工购药登记，待系统恢复后（）个工作日内完成补录结算，不得因系统故障拒绝为参保人提供医保购药服务。A.1B.3C.5D.719.国家医保谈判药品在定点药店的销售价格需严格执行全国统一谈判价，不得高于医保支付标准，其中双通道药品的医保基金支付比例不低于对应医疗机构的（）。A.80%B.90%C.95%D.100%20.定点药店发生名称、法定代表人、经营地址等核心信息变更时，需在变更完成后（）个工作日内向属地医保经办机构提交变更申请，未及时变更导致的基金结算偏差由药店自行承担。A.5B.10C.15D.30二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年定点药店允许医保个人账户支付的范围包括（）。A.参保人本人在定点医院、定点药店发生的医保目录内医药费用B.参保人直系亲属在定点医疗机构就医发生的个人负担医药费用C.参保人本人购买国食健字正规保健食品的费用D.参保人直系亲属参加居民医保、职工医保的个人缴费部分2.定点药店医保结算过程中，必须落实“三核验”制度，“三核验”的具体内容包括（）。A.核验参保人身份凭证有效性（实体社保卡/医保电子凭证）B.核验处方真实性与用药合理性C.核验药品与结算信息一致性D.核验参保人个人账户余额是否充足3.下列属于2026年医保基金监管重点打击的定点药店违规行为有（）。A.串换药品、耗材、物品编码，将非医保目录内商品纳入医保结算B.虚假购药、虚开费用单据，协助参保人套取个人账户或统筹基金C.为未取得定点资质的第三方机构代刷医保凭证，提供医保结算通道D.严格按处方配售处方药，如实上传结算数据4.双通道定点药店需满足的准入条件包括（）。A.已纳入医保定点满2年以上，近2年无重大医保违规记录B.具备24小时营业能力，配备至少2名执业药师专职负责双通道药品处方审核C.建立双通道药品全流程追溯体系，实现药品购销存可溯源D.具备与国家医保信息平台实时对接的信息系统，满足处方流转、费用实时结算要求5.定点药店为慢特病患者配售药品时，以下行为符合医保管理规定的有（）。A.严格按慢特病病种适应症配售对应药品，不得超范围配售无关药品B.对处方注明需长期服用的稳定期慢性病患者，按规定配售最长不超过12周的药品用量C.随意搭配非治疗性保健品与慢特病药品一同纳入医保结算D.建立慢特病患者购药档案，记录每次购药的品种、数量、处方医师信息6.关于医保电子凭证结算，下列说法正确的有（）。A.医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，不得拒绝参保人使用B.医保电子凭证仅限本人使用，定点药店不得收集、存储参保人电子凭证支付密码C.参保人亲属出示参保人医保电子凭证截图即可直接结算，无需核验代购人身份D.医保电子凭证结算完成后，需向参保人提供结算明细单，明确统筹支付、个人账户支付、自付金额7.定点药店医保服务信息公示需包含的内容有（）。A.医疗保障定点医疗机构/零售药店标识牌B.医保药品、耗材的价格及医保支付标准C.医保经办机构监督电话、全国医保投诉举报电话D.药店内部绩效管理制度8.根据2026年个人账户家庭共济政策，以下共济使用场景符合规定的有（）。A.参保人个人账户支付其父亲在定点医院住院的个人自付费用B.参保人个人账户支付其配偶在定点药店购买医保目录内药品的费用C.参保人个人账户支付其子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费D.参保人个人账户支付其朋友购买健身器材的费用9.定点药店出现下列哪些情形时，医保经办机构有权暂停其医保服务协议3-6个月（）。A.未按规定核验参保人身份凭证，出现3次以上冒名购药结算未造成基金损失的B.未按规定上传真实完整的医保结算数据，经约谈后15日内未整改的C.存在套取医保基金行为，涉案金额在5000元以下的D.严格执行医保药品价格政策，未超出医保支付标准售药10.定点药店医保台账管理需留存的资料包括（）。A.参保人购药处方、费用结算明细单B.医保药品购销存台账、随货同行单、发票C.家庭共济、代购药品的身份核验登记记录D.医保政策培训记录、内部医保管理制度文件三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.定点药店可在参保人知情同意的情况下，将生活用品、化妆品串换为医保目录内药品进行医保结算。（）2.参保人持定点医疗机构开具的有效电子处方到定点药店购药，药店可直接结算，无需重复核验处方信息。（）3.2026年职工医保个人账户家庭共济取消共济对象绑定提前备案要求，结算时通过国家医保信息平台实时核验亲属关系即可使用。（）4.定点药店销售国家医保谈判药品时，可根据经营成本适当上浮销售价格，只要不超过市场零售价即可。（）5.医保定点药店的执业药师兼职代班时，可无需在医保系统备案，直接开展处方审核、医保结算相关工作。（）6.参保人因异地就医直接结算在定点药店购药时，药店需执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的异地结算规则。（）7.定点药店为提高销售额，可采取“购药满额送鸡蛋、送日用品”的方式诱导参保人刷医保购药。（）8.定点药店需建立医保费用日清日结制度，每日核对医保结算数据与实际销售数据，确保账实相符、账账相符。（）9.对医保智能监控系统推送的异常购药预警信息，定点药店需在3个工作日内完成核实反馈，提供真实有效的证明材料。（）10.零售定点药店的医保服务人员无需参加年度医保政策继续教育考核，只要上岗前参加一次培训即可长期从事医保服务工作。（）四、简答题（共3题，每题5分，总计15分）1.简述2026年零售定点药店落实医保基金使用主体责任需履行的5项核心义务。2.简述定点药店在门诊统筹结算服务中的操作流程及禁止性行为。3.简述医保基金使用过程中，定点药店发现参保人违规购药、套取基金行为时的处置流程。五、案例分析题（共1题，总计25分）2026年3月，某属地医保经办机构通过智能监控系统发现辖区内A医保定点药店存在异常结算数据：一是同一参保人张某30天内先后8次在该店购买胰岛素类降糖药，累计购药量相当于6个月用量；二是该店2026年1-2月结算费用中，保健品“深海鱼油”“蛋白粉”的销售数据全部串换为乙类非处方感冒药“复方氨酚烷胺片”纳入医保结算，涉及违规金额12800元；三是参保人李某到店购药时，未携带本人社保卡，药店工作人员直接用其他参保人留存的电子凭证截图为其结算降压药费用460元。经现场检查核实，上述违规行为属实，该店近12个月内曾因未按规定核验参保人身份被约谈1次、责令整改。请结合2026年医保定点管理、基金监管相关政策规定，回答以下问题：1.指出A药店存在的3类具体违规行为，并分别对应说明违规性质。（12分）2.针对A药店的违规行为，医保经办机构及医保行政部门可采取哪些处理措施？（8分）3.请结合本案例，提出定点药店强化内部医保管理、防范基金违规风险的3项核心改进措施。（5分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.A5.B6.B7.C8.D9.D10.D11.A12.B13.B14.B15.A16.B17.B18.B19.D20.C二、多项选择题1.ABD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABD6.ABD7.ABC8.ABC9.ABC10.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、简答题1.定点药店需履行的5项核心义务：一是严格执行医保政策义务，严格按医保目录、支付政策开展结算，不得擅自扩大支付范围、提高支付标准；二是身份核验义务，严格核验参保人有效身份凭证，防范冒名购药、套取基金行为；三是数据上传义务，真实、准确、完整、实时上传药品销售、费用结算全量数据，不得篡改、虚构数据；四是内部管理义务，建立医保管理专岗、健全内部管理制度、定期开展员工医保政策培训，完善购销存台账管理；五是配合监管义务，主动配合医保行政部门、经办机构的日常检查、飞行检查、智能审核，按要求提供真实完整的凭证资料，不得拒绝、阻挠检查。2.门诊统筹结算操作流程：第一步，核验参保人医保凭证有效性，确认参保人门诊统筹待遇资格；第二步，核验处方来源，仅限定点医疗机构开具的有效电子/纸质处方，核对处方用药人信息、诊断、药品用量合理性；第三步，如实录入药品信息，对应准确的医保编码、价格、数量，匹配门诊统筹待遇核算规则；第四步，经参保人确认结算明细后完成费用结算，向参保人出具结算单据，明确统筹支付、自付金额；第五步，留存处方、结算凭证等资料按规定归档。禁止性行为：禁止无处方结算门诊统筹费用、禁止超适应症/超量配药、禁止串换药品/物品编码将非统筹范围商品纳入统筹结算、禁止虚构结算信息套取门诊统筹基金、禁止将非参保人费用纳入统筹结算。3.参保人违规行为处置流程：第一，第一时间暂停违规购药结算行为，现场向参保人告知医保政策规定及违规行为需承担的法律责任；第二，对涉及违规的药品、费用单独登记，留存参保人身份信息、购药记录、音视频证据等材料，不得擅自篡改、销毁证据；第三，在24小时内将违规线索及相关证明材料报送属地医保经办机构或医保行政部门，配合后续核查工作；第四，将违规参保人信息纳入药店内部异常购药台账，后续对该类人员购药强化身份核验、用药合理性审核，发现后续违规行为第一时间上报；第五，不得伙同参保人隐瞒违规事实，不得协助参保人规避监管。五、案例分析题1.具体违规行为及性质：一是超量配售药品行为，违反了慢特病/门诊购药处方用量管理规定，对病情稳定的糖尿病患者单次及累计购药远超3个月（最长6个月）的用量要求，存在参保人转手倒卖药品、套取医保基金的风险，属于未严格执行医保用药管理规定的违规行为；二是串换药品编码结算行为，将不属于医保支付范围的保健品串换为医保目录内感冒药纳入医保结算，套取医保个人账户资金12800元，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定的“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施骗取医疗保障基金支出”的严重违规行为；三是未严格核验参保人身份、冒名结算行为，在李某未提供本人有效医保凭证的情况下，使用他人留存的医保凭证为其结算费用，属于“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的违规行为，且该店此