中国难治性慢性自发性荨麻疹诊治指南2026版解读

中国难治性慢性自发性荨麻疹诊治指南（2025版）解读难治性CSU·诊断评估·阶梯治疗·生物制剂2026年课程导览01指南背景与难治定义明确难治性CSU的界定与诊疗困境02抵抗机制与发病原理解析抗组胺药为何失效03诊断评估与鉴别诊断建立规范化诊断与评估路径04阶梯治疗与药物选择从一线到三线的治疗决策05特殊人群与前沿展望个体化管理与靶向治疗未来01指南背景与难治定义标准剂量抗组胺药仅能使不到一半患者完全控制症状超千万患者的治疗困境我国慢性荨麻疹患病率约

2.6%，其中超半数为CSU，患者总数超过

1000万医疗资源消耗与社会经济负担沉重，亟需专门诊疗规范人群特征高发于中青年，女性约为男性的2倍治疗缺口标准剂量抗组胺药：不到一半患者症状完全控制剂量增至4倍以上：仍有10%至50%应答不佳临床后果症状更重、病程更长，常伴睡眠障碍与焦虑抑郁医疗资源消耗与社会经济负担沉重，亟需专门诊疗规范难治性CSU的界定标准两个时间窗，挡住过早贴标签诊断路径临床确诊CSU后，先以二代H1抗组胺药常规剂量治疗1至2周疗效不佳则联合其他H1抗组胺药或加量至最高4倍，继续治疗1至2周两个时间窗均控制不佳，且排除其他疾病，方可诊断为难治性CSU临床特征4项风团发作频繁、数量较多，常呈环状或半环状皮损伴明显肿胀、瘙痒与潮红病程多超过6个月易合并血管性水肿和慢性诱导性荨麻疹两个时间窗，挡住过早贴标签指南制定的循证方法学制定班底指南起草工作组29位中华医学会皮肤性病学分会与中国医师协会皮肤科医师分会联合29位全国荨麻疹领域专家共同制定。证据与推荐分级证据分级：牛津循证医学中心分级（OCEBM）2011版推荐强度：GRADE系统，权衡利弊平衡、证据质量、患者价值观与偏好、成本效益四大要素推荐等级：强推荐、中等程度推荐、弱推荐、有限推荐临床含义强推荐＝获益显著大于风险，绝大多数目标群体均应采纳有限推荐＝证据等级非常低，需个体化决策02抵抗机制与发病原理组胺只是冰山一角，难治性CSU背后是多通路共同作用肥大细胞活化的多重通路核心矛盾抗组胺药只堵组胺受体，而CSU的肥大细胞激活走的是多条并行通路。两条关键旁路Ⅱb型自身免疫机制抗IgE自身抗体持续激活肥大细胞MRGPRX2与蛋白酶激活受体非IgE通路同样触发脱颗粒临床后果上游驱动未被覆盖，即使抗组胺药加至4倍上限，症状依然“岿然不动”。多种炎症细胞与非组胺介质炎症网络嗜碱性粒细胞广泛激活，参与难治性CSU炎症网络嗜酸性粒细胞广泛激活，参与难治性CSU炎症网络中性粒细胞与淋巴细胞广泛激活，共同构成复杂炎症网络多重细胞非组胺介质白三烯与前列腺素参与发病，由肥大细胞与嗜碱性粒细胞分泌肿瘤坏死因子-α参与发病，由肥大细胞与嗜碱性粒细胞分泌IL-4/IL-5/IL-17与TSLP参与发病，部分神经递质亦参与其中多重介质抵抗根源抗组胺药无法有效抑制这些瘙痒与风团多重细胞共同参与炎症网络介导难治性CSU的瘙痒与风团多重介质共同参与构成对常规治疗抵抗的病理生理基础常规治疗抵抗自身免疫分型与基因新发现约50%的CSU与自身免疫相关，Ⅱb型是难治性CSU的主要亚型Ⅰ型与Ⅱb型双分型Ⅰ型由IgE自身抗体介导Ⅱb型由IgG自身抗体介导，症状更重、病程更长、常规治疗应答更差MRGPRX2突变新发现2025年研究发现MRGPRX2基因功能获得性突变（185A>G）显著增强受体介导的肥大细胞脱颗粒能力，下游信号分子磷酸化水平升高，并与UAS7评分升高相关临床意义这一发现提供了区别于IgE通路的全新治疗靶点，为生物标志物驱动的精准分型奠定基础03诊断评估与鉴别诊断先排除，再确诊，评估工具贯穿全程诊断标准与临床特征识别风团三大特征3项表浅中央肿胀边界清晰，周围常伴反射性红斑瘙痒或灼热感持续存在暂时性30分钟至24小时内消退且皮肤恢复正常血管性水肿3项突发肿胀真皮深层及皮下组织或黏膜刺痛、灼热、紧绷感而非瘙痒消退久、合并比例高消退最长达72小时；约40%的CSU患者合并此表现诊断核心标准核心超过6周是关键门槛风团和/或血管性水肿反复发作，病程持续超过6周先决条件难治性CSU的诊断以CSU确诊为前提第一道关口掌握时间维度特征是区分风团与其他持久性皮损、避免误诊的第一道关口鉴别诊断：先排除再确诊1步骤01先分诱导性诱因相关风团与瘙痒每次发作均与特定诱因相关时，行皮肤划痕试验、冷热接触试验或运动激发试验，区分慢性诱导性荨麻疹2步骤02再查血管性水肿抗组胺药无效反复单纯血管性水肿且抗组胺药无效者，排查ACEI相关水肿、肿瘤或自身免疫病诱导的获得性血管性水肿，及遗传性血管性水肿——详询用药史与家族史，完善补体C4、C1酯酶抑制物检测3步骤03后排除罕见病机制差异显著荨麻疹性血管炎、色素性荨麻疹、冷吡啉相关周期性综合征机制与治疗差异显著，必须逐一排除实验室检查分层选择▶▶1第一步基线检查常规筛查全血细胞计数及分类、CRP/ESR筛查潜在炎症、感染与血液系统疾病2第二步预警信号触发深入检查深入评估出现非典型皮损、伴系统症状、规范治疗无效、炎症指标持续异常时启动皮肤活检、自身抗体检测、补体检测3第三步特殊检测按需选择精准分型ASST：阳性提示功能性自身抗体，识别自身免疫亚型总IgE：分析疾病内型，预测奥马珠单抗疗效过敏原检查：仅在有明确IgE介导诱因线索时考虑，不推荐常规筛查UAS7与UCT：量化的标尺评分结果直接驱动下一步治疗决策。达标治疗目标长期维持

UAS7≤6分，尽可能达到

UAS7=0分。决策驱动评分结果直接驱动下一步治疗决策。UAS7连续7天记录每日瘙痒与风团数量瘙痒评分0至3分风团评分0至3分总分0至42分活动度判断≥16分提示中重度活动UCT评估4周内控制情况评估维度：发作/生活质量/药物控制/总体控制总分16分≥12分提示控制良好16分代表完全控制04阶梯治疗与药物选择从抗组胺药到生物制剂，治疗格局已被全面刷新一线抗组胺药的规范升级基础用药一线首选第二代非镇静H1抗组胺药为一线首选主流品种西替利嗪/左西替利嗪/氯雷他定/地氯雷他定/非索非那定一线首选加量策略标准剂量治疗

2至4周

控制不佳时考虑加量控制不佳时在医生评估下增至

2至4倍部分患者仍可进一步改善需警惕困倦与

QT间期延长

风险2至4倍两类禁用第一代H1抗组胺药不推荐：嗜睡与抗胆碱副作用显著长期系统糖皮质激素不推荐：仅急性严重发作短期使用，不超过

10天，避免掩盖病情、延误升级时机短期使用奥马珠单抗：IgE通路的精准阻断升级时机抗组胺药治疗

2至4周

仍控制不佳者，应综合评估后及时升级至奥马珠单抗，促进长期稳定控制。定位全球首个获批CSU适应症的抗IgE人源化单克隆抗体，指南明确的难治性CSU二线治疗首选。二线治疗首选机制靶向结合血清游离IgE，从源头抑制肥大细胞激活与脱颗粒。靶向结合IgE用法与疗效每4周

300mg

皮下注射真实世界研究：快至当天起效，治疗3个月

93%

患者实现症状完全控制93%完全控制可及性2024年纳入国家医保2026年续约后单支治疗费用降至千元以内医保覆盖瑞米布替尼：口服靶向新选择2025.11获批节点2025年11月，瑞米布替尼片（瑞普多）获批上市，成为全球首个口服

BTK（布鲁顿酪氨酸激酶）靶向抑制剂，填补CSU口服靶向治疗空白。全球首个机制机制差异不同于抗组胺药的下游拦截抑制

BTK信号通路，阻断肥大细胞与嗜碱性粒细胞活化脱颗粒，从上游减少组胺与炎症介质释放上游抑制适应症临床定位获批适应症：H1抗组胺药控制不充分的成人CSU最快

1周

起效，疗效维持至

52周对奥马珠单抗无应答人群同样适用主要不良反应：瘀点发生率略高于安慰剂52周维持2026.03落地标志2026年3月24日全国首方开出，难治性CSU口服靶向治疗时代开启。首方落地度普利尤单抗与二线格局变革2026版国际指南首次将度普利尤单抗纳入二线。决策转向综合自身免疫分型、合并症谱系、起效速度需求、给药途径偏好，个体化选择，而非单一升级路径。定位2026版国际指南首次将度普利尤单抗纳入二线。指南二线适用人群未用过奥马珠单抗，且合并2型炎症相关疾病——如特应性皮炎、哮喘。2型炎症关键特征安全性良好起效较慢，约

12周对奥马珠单抗应答不佳者效果有限12周起效格局变化与瑞米布替尼共同打破奥马珠单抗“唯一二线”地位，二线治疗进入多靶点时代。多靶点时代三线方案：环孢素与辅助治疗三线方案共同前提：充分评估获益风险比，并在专科指导下长期监测。环孢素3项有效率54%至73%通过抑制T细胞功能起效监测须监测肝肾功能与血压警惕高血压、肾功能障碍白三烯受体拮抗剂2项联合孟鲁司特可联合抗组胺药增强疗效适用适合伴哮喘或过敏性疾病者中医辅助疗法2项方式针灸、低剂量白介素-2、穴位埋线、自血疗法定位已有研究证据积累，可作为综合管理补充达标后的减停管理策略三线方案共同前提：充分评估获益风险比，并在专科指导下长期监测。足疗程巩固，阶梯式撤退——避免骤停复发。控制不是终点，规范减停才能守住疗效第二代H1抗组胺药3项完全控制UCT达

16分维持至少3个月再减量过渡停药前1–2周以最小有效剂量隔天过渡奥马珠单抗3项周期至少6至12个月后考虑延长间隔或停药调整先增加一周逐步调整停药间隔延至8周无复发者可永久停药环孢素1项减量完全控制6个月后减量05特殊人群与前沿展望精准分型与靶向治疗，正在改写难治性CSU的结局特殊人群的个体化管理儿童一线与增量一线第二代H1抗组胺药同为一线增量标准剂量未达标者，可在监护人书面知情同意后增量生物制剂与替代选择12岁及以上抗组胺药未达标，推荐联合奥马珠单抗12岁以下需知情同意后考虑使用替代奥马珠单抗无效或不耐受，酌情选用度普利尤单抗、环孢素或白三烯受体拮抗剂急性发作与妊娠哺乳发作儿童急性严重发作，糖皮质激素疗程不超过10天妊娠哺乳优先选氯雷他定、西替利嗪等二代抗组胺药，避免使用环孢素病程预期缓解约半数儿童CSU在5年内可缓解基调管理以控制症状、逐步减停为基调前沿靶向药：肥大细胞的新战场抗IgE与抗BTK仍无法覆盖全部难治患者，直接靶向肥大细胞本身成为新方向。现状困境问题：现有疗法难覆盖抗IgE与抗BTK仍无法覆盖全部难治患者，需直接靶向肥大细胞本身。解决路径对策：Barzolvolimab靶点：KIT受体机制：抑制肥大细胞生存、增殖与激活核心通路策略：清除哨兵关键数据III期试验EMBARQ-CSU1/2均达主要终点入组患者1939名全球III期试验150mg组

第12周降低20.2分UAS7较基线完全缓解率42.4%–45.7%第24周提升至

49.0%奥马珠单抗难治性同样有效覆盖未应答人群上市申请2027年递交为现有治疗无效者提供跨越性选择精准分型时代的临床展望从阶梯试错到内型选药掌握指南难治标准、用好评估工具、熟悉多靶点药物谱，是难治患者获得长期稳定的关键。治疗逻辑切换难治性CSU的治疗逻辑正在切换：不再按阶梯逐级试错，而是依据内型直接选药。在研药