2026年医保知识考试及答案-医保患者权益保障法律适用试题集

2026年医保知识考试及答案:医保患者权益保障法律适用试题集一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列哪项不属于医保患者的法定权益？A.公平参保权B.医保待遇知情权C.医疗费用报销请求权D.床位优先使用权2.医保患者有权查询、知晓的内容不包括下列哪一项？A.本人医保缴费记录B.定点医药机构的医保服务项目C.其他参保患者的报销明细D.本人医保待遇享受情况3.定点医疗机构的下列行为中，侵犯医保患者隐私权的是？A.在诊室公共叫号时报出患者全名和医保卡号B.将患者医保报销资料提交医保经办机构稽核C.经患者同意将其病例用于医保政策公益宣传D.按规定向医保经办机构报送患者诊疗费用明细4.参保人员跨省异地就医直接结算时，遵循的基本原则不包括？A.就医地目录B.参保地政策C.就医地管理D.参保地目录5.根据《医保基金监管条例》，医保患者认为定点医药机构存在骗取其医保待遇行为的，应当向哪个部门投诉举报？A.卫生健康行政部门B.医疗保障行政部门C.市场监督管理部门D.公安机关6.下列哪种情形下，医保患者有权拒绝支付对应医疗费用？A.医疗机构开具医保目录外药品未提前告知并经患者同意的B.患者主动要求使用的进口自费药品C.超出医保年度最高支付限额的费用D.门诊统筹起付线以下的费用7.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后享有的医保权益是？A.无需再缴纳基本医保费，按规定享受基本医保待遇B.需继续缴纳居民医保方可享受待遇C.仅享受门诊医保待遇，不享受住院待遇D.医保报销比例比在职人员低10%8.下列哪项属于医保患者的法定自主选择权？A.在统筹地区定点医药机构范围内自主选择就诊、购药机构B.自主选择医保缴费基数C.自主决定是否缴纳职工医保费（在职职工）D.自主要求医生开具超出病情需要的医保药品9.医保行政部门开展基金监督检查时，应当保障参保人员的哪项核心权益？A.检查结果一律向社会公开B.个人信息不受泄露C.无需配合提供相关资料D.要求检查人员支付交通补贴10.下列哪类人员属于法定医疗救助对象？A.普通企业退休职工B.最低生活保障家庭成员C.灵活就业人员D.在校大学生11.关于医保电子凭证的使用，下列说法正确的是？A.参保人员可以将医保电子凭证转借家人使用B.定点药店可以留存参保人员的医保电子凭证信息C.参保人员有权要求医保经办机构更正错误的医保电子凭证信息D.医保电子凭证仅用于住院结算，不能用于门诊购药12.根据《社会保险法》规定，下列哪种医疗费用可以纳入基本医疗保险基金支付范围？A.因交通肇事受伤且对方全责的治疗费用B.工伤治疗费用C.普通感冒门诊治疗费用D.境外就医产生的费用13.医保患者有权对下列哪项行为进行监督举报？A.定点医疗机构分解住院套取医保基金B.医保经办机构工作人员违规办理医保待遇C.定点药店串换药品刷医保结算D.以上都是14.定点医疗机构泄露医保患者个人信息的，医疗保障行政部门无权作出下列哪项处罚？A.责令改正B.处1万元以上5万元以下罚款C.暂停医保服务协议D.吊销医疗机构执业许可证15.下列关于参保人员医保权益的说法，正确的是？A.灵活就业人员参加职工医保的，待遇低于单位在职职工B.参保人员有权要求医保经办机构出具本人医保待遇证明C.退休人员医保待遇一律比在职人员低D.居民医保参保人员不能享受门诊统筹待遇二、多项选择题（每题3分，共30分）1.医保患者的法定权益包括下列哪些内容？A.平等参加基本医疗保险的权利B.查询本人医保权益记录的权利C.对医保服务提出意见建议的权利D.要求医疗机构免费提供所有医疗服务的权利2.定点医疗机构提供医保服务时，应当提前告知患者的事项包括？A.医保目录外药品、耗材的使用及费用B.高值医用耗材的使用方案及费用C.医保报销的起付线、报销比例等结算规则D.患者的医保缴费基数3.下列哪些行为侵犯了医保患者的个人信息权益？A.定点医院护士在公共走廊讨论患者的医保报销情况B.定点药店将参保人员的购药记录出售给保健品公司C.医保经办机构工作人员将患者的医保信息泄露给亲友D.医疗机构为医保稽核需要向医保经办机构提供患者诊疗记录4.参保人员跨省异地就医时，依法享有的权益包括？A.符合条件的可享受直接结算服务，无需全额垫付B.医保待遇支付标准与参保地一致C.就医地医保目录范围内的费用可纳入报销D.无需办理任何备案手续即可直接结算5.下列哪些情形下，医保患者有权申请医疗救助？A.最低生活保障家庭成员患病住院，个人负担费用较重B.特困供养人员患门诊慢特病，个人负担费用较重C.普通企业职工患感冒产生的门诊费用D.防止返贫监测对象患重特大疾病，个人负担费用超出承受能力6.医保患者与定点医药机构发生医保服务争议的，可以通过下列哪些途径解决？A.与定点医药机构协商解决B.向统筹地区医保经办机构投诉C.向医保行政部门申请行政复议D.向人民法院提起民事诉讼7.定点医药机构的下列行为中，损害医保患者合法权益的有？A.分解住院，增加患者自付费用B.串换药品，将自费药品换成医保药品结算C.拒绝为符合条件的参保人员提供医保直接结算服务D.按规定收取医保目录外费用并提前告知患者8.医保经办机构应当公开下列哪些信息，保障参保人员的知情权？A.医保经办机构的办公地址、咨询电话B.医保政策法规及办事指南C.所有参保人员的医保缴费明细D.定点医药机构名单及年度考核结果9.下列关于医保患者救济权利的说法，正确的有？A.对医保经办机构作出的不予报销决定不服的，有权申请行政复议B.对医保行政部门的行政处罚决定不服的，有权提起行政诉讼C.认为定点医疗机构侵犯其医保权益的，有权向医保行政部门投诉D.认为用人单位未依法缴纳医保费的，有权要求社保征收机构责令补缴10.下列关于职工医保个人账户家庭共济的说法，正确的有？A.个人账户资金可用于支付参保人员配偶、父母、子女的医疗费用B.家庭共济等于可以将本人社保卡转借家人冒名使用C.家庭共济仍需遵守实名就医、购药规定，持本人医保凭证结算D.家庭共济的适用范围需符合国家及统筹地区的相关规定三、判断题（每题1分，共10分）1.医保患者可以将自己的社保卡转借给直系亲属使用，不违反法律规定。2.定点医疗机构为医保患者提供的所有医疗服务，都应当纳入医保基金支付范围。3.参保人员有权免费查询、核对本人的医保缴费和待遇享受记录。4.跨省异地就医的参保人员，医保报销比例按照就医地的标准执行。5.医保行政部门工作人员在监督检查中知悉的参保人员个人信息，应当予以保密。6.新生儿出生后未及时参保的，出生之日起的医疗费用一律不能报销。7.医保电子凭证与实体社保卡具有同等法律效力，定点医药机构不得拒绝参保人员使用医保电子凭证结算。8.医保患者认为自身医保权益受到侵害的，只能向医保经办机构投诉，不能向法院起诉。9.居民医保参保人员不能享受门诊统筹待遇。10.定点医疗机构应当为医保患者提供医疗费用明细清单，患者有权索要。四、案例分析题（每题10分，共30分）1.【案例一】参保人张某因胃溃疡到某定点医院住院治疗，住院期间主治医生未提前告知张某，为其开具了3种医保目录外的进口胃药，共计费用1200元。出院结算时，张某发现该部分费用全部需要自付，认为医院未履行告知义务，拒绝支付该部分费用，与医院发生争议。问题：（1）医院的行为侵犯了张某的哪项医保权益？（3分）（2）张某是否有权拒绝支付该部分自费费用？请结合法律规定说明理由。（7分）2.【案例二】参保人李某的姐姐李某甲患糖尿病需要长期购药，因李某甲未参加医保，李某便将自己的社保卡交给姐姐，让李某甲持李某的社保卡到定点药店购药。定点药店工作人员王某明知是冒名购药，为提高销售额仍为其办理医保结算，累计结算费用2500元，其中门诊统筹基金支付1300元，李某个人账户支付1200元。后医保经办机构稽核发现该情况。问题：（1）李某的行为是否合法？请结合法律规定说明理由。（4分）（2）定点药店的行为违反了哪些规定？应承担什么法律责任？（6分）3.【案例三】参保人王某参保地为甲省A市，因到乙省B市探亲突发急性阑尾炎，到B市某定点医院住院治疗，王某已通过国家医保服务平台办理异地就医备案。出院结算时，医院告知王某，其手术使用的某医用耗材属于B市医保目录外项目，不能纳入报销，需全部自付。王某认为该耗材在A市属于医保目录内项目，应当予以报销，与医院发生争议。问题：（1）医院的解释是否符合法律规定？请结合异地就医规则说明理由。（6分）（2）王某如果对结算结果有异议，可以通过哪些途径维护自身权益？（4分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：D解析：床位优先使用权通常针对急危重症、优抚对象等特定群体的医疗服务安排，不属于医保患者基于参保身份享有的法定权益。2.答案：C解析：依据《社会保险法》第74条，参保人员仅有权查询本人的医保权益记录，其他参保患者的报销明细属于个人隐私，受法律保护。3.答案：A解析：医保卡号、诊疗信息属于敏感个人信息，公开场景随意披露违反《个人信息保护法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《医保基金监管条例》）的个人信息保护规定。4.答案：D解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则，药品、耗材、诊疗项目按就医地目录执行，待遇标准按参保地政策执行。5.答案：B6.答案：A解析：依据《基本医疗卫生与健康促进法》第32条，医疗机构应当向患者说明医疗费用情况，使用自费药品、耗材需经患者知情同意，未履行告知义务的，患者有权拒付对应费用。7.答案：A解析：依据《社会保险法》第27条，退休人员累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。8.答案：A9.答案：B解析：依据《医保基金监管条例》第37条，医保行政部门工作人员对监督检查中知悉的个人信息和商业秘密负有保密义务。10.答案：B解析：依据《社会救助暂行办法》第28条，医疗救助对象包括最低生活保障家庭成员、特困供养人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。11.答案：C12.答案：C解析：依据《社会保险法》第30条，应当从工伤保险基金支付、由第三人负担、由公共卫生负担、境外就医的医疗费用，不纳入医保基金支付范围。13.答案：D14.答案：D解析：吊销医疗机构执业许可证属于卫生健康行政部门的法定职权，医疗保障行政部门无权作出该处罚。15.答案：B二、多项选择题1.答案：ABC解析：依据《社会保险法》第4条、第74条，《基本医疗卫生与健康促进法》第36条，参保人员享有平等参保权、知情权、监督权等。D选项错误，医保基金仅支付符合规定的医疗费用，并非所有医疗服务免费。2.答案：ABC解析：患者医保缴费基数属于参保缴费环节信息，由医保经办机构和缴费单位掌握，与医疗机构诊疗服务无关，医疗机构无需告知。其余选项均属于《基本医疗卫生与健康促进法》《医保基金监管条例》规定的应当履行告知义务的内容。3.答案：ABC解析：D选项属于医保基金监管的法定履职行为，具有法律依据，不属于侵犯个人信息。ABC选项均违反《个人信息保护法》《医保基金监管条例》关于医保敏感个人信息保护的规定。4.答案：ABC解析：D选项错误，跨省异地就医直接结算需按规定办理备案（急诊等特殊情形除外）。其余选项均符合“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的异地就医原则。5.答案：ABD解析：依据《社会救助暂行办法》及国家医疗救助政策，医疗救助对象为困难群众，包括低保对象、特困人员、防止返贫监测对象等，普通企业职工不属于法定医疗救助对象。6.答案：ABD解析：定点医药机构与参保人员之间的医保服务争议属于民事争议，可通过协商、投诉、民事诉讼等方式解决。行政复议针对的是行政机关的具体行政行为，定点医药机构不属于行政机关，因此C选项错误。7.答案：ABC解析：D选项属于合规行为，医疗机构履行自费项目告知义务后收取费用，符合患者知情权要求。ABC选项均违反《医保基金监管条例》规定，直接或间接损害患者财产权益、医保待遇权益。8.答案：ABD解析：C选项错误，参保人员个人缴费明细属于个人隐私，不得对外公开。其余选项均属于《社会保险法》规定的医保经办机构应当公开的公共服务信息。9.答案：ABCD解析：依据《社会保险法》第83条，参保人员对医保经办机构的行政行为不服的，可申请行政复议或提起行政诉讼；对用人单位未依法缴费的，可要求社保征收机构依法处理；对定点医药机构违规行为的，可向医保行政部门投诉。10.答案：ACD解析：B选项错误，个人账户家庭共济是资金使用范围的拓展，仍需严格遵守实名就医规定，不得转借医保凭证冒名使用，否则属于《医保基金监管条例》规定的违法行为。三、判断题1.答案：错误解析：依据《医保基金监管条例》第17条，参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用的属于违法行为。职工医保个人账户家庭共济仅为资金使用范围拓展，仍需持本人医保凭证结算，与转借凭证性质不同。2.答案：错误3.答案：正确解析：依据《社会保险法》第74条，参保人员可免费向医保经办机构查询、核对其医保权益记录，要求提供相关咨询服务。4.答案：错误解析：跨省异地就医执行“参保地政策”，即报销比例、起付线、最高支付限额等待遇标准按参保地规定执行。5.答案：正确6.答案：错误解析：根据国家医保局参保管理规定，新生儿出生后90天内办理参保缴费的，可从出生之日起享受医保待遇，并非一律不能报销。7.答案：正确8.答案：错误解析：依据《社会保险法》第83条，参保人员认为医保经办机构侵害其合法权益的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼；与定点医药机构、用人单位发生争议的，也可通过民事诉讼等途径解决。9.答案：错误解析：目前全国已普遍建立居民医保门诊统筹制度，符合规定的居民参保人员可按政策享受门诊统筹待遇。10.答案：正确四、案例分析题答案：（1）医院的行为侵犯了张某的知情权（3分）。（2）张某有权拒绝支付该部分自费费用（2分）。解析：依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第32条规定，医疗机构应当向患者说明病情、医疗措施、医疗费用等情况；使用药品、医疗器械和开展检查治疗，应当取得患者知情同意。《医保基金监管条例》第20条也明确规定，定点医药机构应当维护参保人员合法权益，合理控制医疗费用。本案中，使用医保目录外的进口药品属于增加患者个人负担的医疗服务，医院应当提前告知张某并取得其明确同意。医院未履行法定告知义务，张某有权拒付该部分未知情的自费费用（5分）。答案：（1）李某的行为不合法（1分）。解析：依据《医保基金监管条例》第17条规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。李某将社保卡交给姐姐冒名购药，违反医保实名就医购药规定，造成医保统筹基金损失的，还需承担退回基金、暂停联网结算等法律责任（3分）。（2）定点