2026年医保知识考试及答案-医保异地就医结算跨省合作与政策

2026年医保知识考试及答案:医保异地就医结算跨省合作与政策一、单项选择题（每题1分，共20分）1.我国跨省异地就医直接结算执行的核心基本原则是？A.参保地目录、参保地政策、参保地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、就医地管理D.参保地目录、就医地政策、参保地管理2.跨省异地就医直接结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等支付政策，执行哪个地区的规定？A.就医地B.参保地C.国家统一规定D.就医地和参保地协商确定3.跨省异地就医直接结算时，基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围，执行哪个地区的规定？A.参保地B.就医地C.国家统一规定D.由参保人员自主选择4.下列不属于我国跨省异地就医备案法定人员类型的是？A.异地长期居住人员B.异地转诊人员C.临时外出就医人员D.异地投资创业人员5.临时外出就医人员因急诊抢救在异地定点医疗机构就医的，关于备案要求说法正确的是？A.需在就医前补办备案B.需在就医后3个工作日内补办备案C.视同已备案，无需额外办理备案手续D.需经参保地医保部门审批后方可享受待遇6.目前我国跨省异地就医备案的官方办理渠道不包括以下哪项？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.第三方付费平台的付费代办服务D.参保地官方医保微信小程序7.跨省异地长期居住人员办理备案后，备案有效期原则上为？A.6个月B.1年C.2年D.长期有效（或不少于1年，可按参保地规定执行）8.跨省异地长期居住人员办理备案后，关于其医保待遇享受说法正确的是？A.只能在备案地享受医保待遇B.只能在参保地享受医保待遇C.在备案地和参保地均可按规定享受医保待遇D.需取消备案后才能在参保地享受待遇9.跨省异地就医直接结算时，参保人员需要支付的费用是？A.全部医疗费用，事后回参保地报销B.个人应当负担的自付、自费部分C.仅起付线以下的费用D.仅自费药品费用10.跨省门诊慢特病直接结算的资格认定主体是？A.就医地医保部门B.参保地医保部门C.就诊的定点医疗机构D.国家医保局11.跨省异地就医定点医药机构的确定主体是？A.国家医保局B.参保地医保部门C.就医地医保部门D.医药机构自主申请即可12.我国跨省异地就医费用的国家级清算工作，由哪个层级的医保经办机构组织开展？A.县级B.市级C.省级D.国家级13.下列不属于我国区域医保跨省合作典型实践的是？A.长三角医保一体化B.京津冀医保协同发展C.粤港澳大湾区医保合作D.东北三省医保缴费统一14.未按规定办理跨省异地就医备案的临时外出就医人员，其异地就医费用的处理方式正确的是？A.完全不能享受医保报销待遇B.只能回参保地手工报销，不能直接结算C.可按参保地规定降低报销比例后享受直接结算或手工报销待遇D.执行就医地的支付政策15.关于医保电子凭证的跨省使用，下列说法正确的是？A.仅能在参保地使用B.仅能在省内使用C.可在全国范围内的定点医药机构使用D.仅能用于住院结算，不能用于门诊16.国家谈判“双通道”管理药品的跨省直接结算，执行的医保支付标准是？A.国家统一的医保支付标准B.就医地的支付标准C.参保地的支付标准D.由医疗机构自主定价17.跨省异地就医的定点医药机构服务行为监管，由哪个地区的医保部门负责？A.参保地B.就医地C.国家医保局D.两地共同负责18.跨省异地长期居住人员办理备案时，推行的便民办理方式是？A.必须提供居住证原件B.必须提供工作单位证明C.承诺制备案，无需提交纸质证明材料D.必须本人到窗口办理19.下列哪种医疗费用可以纳入跨省异地就医直接结算范围？A.工伤医疗费用B.普通门诊购药费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.境外就医费用20.跨省异地就医结算时，若遇系统故障无法直接结算，参保人员正确的做法是？A.必须放弃医保报销B.先全额垫付费用，待系统恢复后补结算或回参保地手工报销C.要求医院减免费用D.联系参保地医保部门要求现场解决二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.我国跨省异地就医直接结算的核心原则包括？A.就医地目录B.参保地政策C.就医地管理D.参保地管理2.下列属于跨省异地就医备案法定人员类型的有？A.异地长期居住人员B.异地转诊人员C.临时外出就医人员D.异地灵活就业人员3.截至2026年，我国已实现跨省直接结算的医疗费用类型包括？A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.定点零售药店购药费用4.下列属于跨省异地就医备案官方办理渠道的有？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办服务窗口C.全国统一医保服务热线12393D.政务服务平台跨省通办专区5.我国跨省医保合作的主要内容包括？A.结算系统互联互通B.定点医药机构互认C.基金监管协同联动D.医保缴费标准统一6.关于未按规定办理跨省异地就医备案的人员，下列说法正确的有？A.急诊抢救就医的，视同已备案，按正常待遇享受B.非急诊的，可按参保地规定降低报销比例后享受待遇C.完全不能享受任何医保报销待遇D.可选择回参保地手工报销7.跨省异地就医基金监管协同机制的主要内容包括？A.就医地负责定点医药机构日常监管B.参保地负责核查参保人员参保及备案信息C.跨区域案件线索移送与联合检查D.监管信息共享与互通8.关于门诊慢特病跨省直接结算，下列说法正确的有？A.需先在参保地完成慢特病资格认定B.需办理跨省异地就医备案C.报销比例执行参保地规定D.药品目录执行就医地规定9.异地长期居住人员办理备案后，可享受的便利包括？A.备案地与参保地双向享受医保待遇B.备案长期有效，无需频繁续签C.备案地定点医药机构直接结算D.可享受就医地的全部医保福利政策10.下列哪些情形的医疗费用，不纳入跨省异地就医直接结算范围？A.应当从工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的三、判断题（每题1分，共10分）1.跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的基本原则。2.临时外出就医人员因急诊抢救在异地就医的，必须在24小时内补办备案才能享受医保待遇。3.跨省异地就医备案只能由参保人员本人到参保地经办窗口办理。4.异地长期居住人员办理备案后，回参保地就医时需先取消备案才能享受医保待遇。5.截至2026年，我国已实现医保电子凭证全国跨省通用，支持门诊、住院、药店购药等全场景结算。6.跨省异地就医费用的清算由就医地县级医保经办机构直接与参保地县级医保经办机构进行。7.跨省门诊慢特病直接结算的病种范围由就医地医保部门统一规定。8.未办理跨省异地就医备案的人员，异地就医费用完全不能享受医保报销。9.长三角、京津冀、粤港澳大湾区的医保一体化合作，是我国跨省医保合作的重要实践形式。10.跨省异地就医直接结算时，参保人员需要全额垫付医疗费用，再回参保地办理报销。四、简答题（每题10分，共30分）1.简述我国跨省异地就医直接结算的基本原则及核心内涵。2.简述跨省异地就医备案的主要人员类型及各自适用场景。3.简述当前我国跨省医保合作的主要实践模式及重点内容。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.王某为甲省A市职工医保参保人员，已在A市医保部门办理了糖尿病门诊慢特病资格认定。2026年5月，王某因投靠子女到乙省B市长期居住，通过国家医保服务平台APP办理了异地长期居住人员备案。同年6月，王某到B市某已开通跨省门诊慢特病直接结算的定点医院就诊，开具了降糖药物，结算时医院工作人员告知王某：“我院的门诊慢特病病种只有高血压、恶性肿瘤等，没有糖尿病，因此你不能享受慢特病报销，只能按普通门诊结算。”请结合跨省异地就医结算政策回答以下问题：（1）医院的说法是否正确？为什么？（2）王某可以通过哪些途径解决该问题？2.李某为丙省C市城乡居民医保参保人员，2026年国庆期间到丁省D市旅游，突发急性阑尾炎，到D市某三级公立医院急诊住院治疗，因情况紧急未办理跨省异地就医备案。出院结算时，医院结算系统显示李某的住院费用报销比例比参保地政策低20%，工作人员告知李某“因为你没有备案，所以报销比例要降低”。李某认为自己是急诊，不该降低报销比例，双方产生争议。请结合跨省异地就医结算政策回答以下问题：参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：这是跨省异地就医结算的核心原则，明确了目录范围、支付政策、管理责任的划分规则。2.答案：B解析：根据“参保地政策”原则，起付线、报销比例、封顶线等支付类政策均按参保地规定执行。3.答案：B解析：根据“就医地目录”原则，医保支付范围内的项目类别按就医地的目录规定执行。4.答案：D解析：跨省异地就医备案人员分为三类：异地长期居住人员、异地转诊人员、临时外出就医人员。异地投资创业人员符合条件的可归入异地长期居住人员范畴，不属于独立的法定备案类型。5.答案：C解析：政策明确规定，临时外出就医人员因急诊抢救在异地就医的，视同已备案，可按规定享受医保待遇。6.答案：C解析：跨省异地就医备案可通过线上、线下、电话等官方渠道免费办理，第三方付费代办不属于官方正规渠道。7.答案：D解析：国家规定异地长期居住人员备案有效期原则上不少于1年，多数统筹地区已实现备案长期有效，无需定期续签。8.答案：C解析：我国已全面落实异地长期居住人员“双向享受”待遇政策，备案人员在备案地和参保地均可按规定享受医保待遇，无需反复变更备案。9.答案：B解析：跨省直接结算的核心是“一站式结算”，参保人员仅需支付个人自付、自费部分，统筹基金支付的部分由医保部门与定点医药机构直接结算。10.答案：B解析：根据“参保地政策”原则，门诊慢特病的资格认定、病种范围均执行参保地规定，由参保地医保部门负责认定。11.答案：C解析：跨省定点医药机构由就医地医保部门按规定确定并纳入全国跨省定点医药机构库，实行“一地定点、全国可用”。12.答案：D解析：国家医保经办机构负责组织开展跨省异地就医费用的国家级清算，省级医保经办机构负责本省份跨省异地就医费用的归集与省级清算。13.答案：D解析：长三角、京津冀、粤港澳大湾区均为跨省医保合作的典型区域，主要在结算互通、监管协同、服务通办等方面开展合作。医保缴费标准属于参保地政策范畴，未实行跨省统一。14.答案：C解析：政策允许参保地对未备案的临时外出就医人员适当降低报销比例，但不得完全取消报销资格，且可按规定享受直接结算或手工报销待遇。15.答案：C解析：截至2025年底，我国已实现医保电子凭证全国跨省通用，支持住院、门诊、药店购药等全场景结算，2026年该政策已全面落地。16.答案：A解析：国家谈判药品实行全国统一的医保支付标准，“双通道”药品跨省直接结算时执行国家统一支付标准。17.答案：B解析：根据“就医地管理”原则，就医地医保部门负责对本地定点医药机构的跨省异地就医服务行为进行日常监管，查处违法违规行为。18.答案：C解析：我国已全面推行跨省异地就医备案承诺制，异地长期居住人员可通过线上渠道承诺符合备案条件即可办理，无需提交纸质证明材料。19.答案：B解析：普通门诊购药费用已纳入跨省直接结算范围。工伤、第三人负担、境外就医等费用均属于医保基金不予支付的情形，不能纳入跨省直接结算。20.答案：B解析：遇系统故障等特殊情况无法直接结算的，参保人员可先全额垫付费用，保存好相关票据，后续可到就医地定点医药机构补结算，或回参保地按规定办理手工报销。二、多项选择题1.答案：ABC解析：跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”三项基本原则，明确了目录范围、支付政策、管理责任的划分边界。2.答案：ABC解析：跨省异地就医备案人员分为三类法定类型：异地长期居住人员、异地转诊人员、临时外出就医人员。异地灵活就业人员符合条件的可归入异地长期居住人员范畴，不属于独立的法定备案类型。3.答案：ABCD解析：我国已全面实现住院、普通门诊、门诊慢特病、定点零售药店购药的跨省直接结算全覆盖，覆盖参保人员全流程就医购药场景。4.答案：ABCD解析：目前跨省异地就医备案已实现线上线下多渠道办理，包括国家医保服务平台APP、政务服务平台跨省通办专区、参保地官方线上渠道、线下经办窗口、12393热线等，均为官方正规免费渠道。5.答案：ABC解析：跨省医保合作的核心内容包括信息系统互联互通、定点医药机构互认、基金监管协同、经办服务通办、电子凭证通用等。医保缴费标准属于参保地政策范畴，由各统筹地区自行确定，不属于跨省合作的统一内容。6.答案：ABD解析：未备案人员急诊抢救的视同备案，享受正常待遇；非急诊的，参保地可按规定适当降低报销比例，但不得取消报销资格，参保人员可选择直接结算或回参保地手工报销。7.答案：ABCD解析：跨省异地就医实行“就医地管理、参保地协同”的监管机制，就医地负责本地定点医药机构的日常监管，参保地负责参保人员身份、备案等信息核查，同时建立线索移送、联合检查、信息共享的协同机制。8.答案：ABCD解析：门诊慢特病跨省直接结算需满足两个前提：一是在参保地完成慢特病资格认定，二是办理跨省异地就医备案；结算时遵循“就医地目录、参保地政策”原则，即药品、诊疗项目目录执行就医地，起付线、报销比例等支付政策执行参保地。9.答案：ABC解析：异地长期居住人员备案后可享受双向待遇、长期有效、直接结算等便利，但医保支付政策仍执行参保地规定，不能享受就医地的地方性医保福利政策（如就医地的补充医保待遇等，除非参保地有相关衔接政策）。10.答案：ABCD解析：上述四类情形均属于《社会保险法》规定的医保基金不予支付的范围，因此不纳入跨省异地就医直接结算范围。三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：急诊抢救就医的人员视同已备案，无需补办备案即可按规定享受医保待遇。3.答案：错误解析：跨省异地就医备案可通过线上、线下、电话等多种渠道办理，支持代办，无需本人到场。4.答案：错误解析：我国已落实异地长期居住人员双向待遇政策，备案人员在备案地和参保地均可按规定享受医保待遇，无需取消备案。5.答案：正确6.答案：错误解析：跨省异地就医费用实行国家级组织、省级对省级的清算机制，不由县级经办机构直接对接清算。7.答案：错误解析：根据“参保地政策”原则，门诊慢特病的病种范围、资格认定均执行参保地规定。8.答案：错误解析：未备案人员可按参保地规定降低报销比例后享受待遇，急诊抢救的视同备案享受正常待遇，并非完全不能报销。9.答案：正确10.答案：错误解析：跨省直接结算的特点是“一站式”结算，参保人员仅需支付个人自付自费部分，无需全额垫付回参保地报销。四、简答题1.答案：我国跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”三项基本原则，核心内涵如下：（1）就医地目录（3分）：基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材等支付范围，执行就医地的医保目录规定。（2）参保地政策（3分）：基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等支付政策，执行参保地的医保政策规定。（3）就医地管理（4分）：就医地医保部门负责本地定点医药机构的服务行为监管、费用审核、基金稽核、系统运维等管理工作，参保地医保部门协同做好参保人员身份核查、待遇确认等工作。2.答案：跨省异地就医备案人员分为三类法定类型，各自适用场景如下：（1）异地长期居住人员（3分）：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员，主要包括异地安置退休人员、异地长期居住的居民、常驻异地工作人员、随迁老人/儿童等，一般需在异地居住6个月以上。（2）异地转诊人员（3分）：指因病情需要，经参保地定点医疗机构诊断需转往异地医疗机构就医的人员，通常适用于参保地诊疗能力不足、需前往上级医院治疗的情形。（3）临时外出就医人员（4分）：指因出差、旅游、探亲等临时外出期间就医的人员，包括急诊抢救人员以及其他符合参保地规定的临时外出就医人员；其中急诊抢救人员视同已备案，无需额外办理手续。3.答案：当前我国跨省医保合作主要分为全国统一层面的制度合作与区域一体化合作两类实践模式，重点内容如下：（1）全国统一层面的跨省合作（4分）：依托全国统一的医保信息平台，建立全国统一的跨省异地就医结算体系，实现全国范围内住院、门诊、药店购药的跨省直接结算；建立全国统一的备案、查询、投诉渠道；建立国家级跨省基金清算与监管协同机制。（2）区域一体化跨省合作（3分）：以长三角、京津冀、粤港澳大湾区等区域为代表，开展更深层次的跨省医保合作，包括：推进区域内定点医药机构互认、医保待遇衔接、经办服务通办、基金联合监管、医保电子凭证通用等。（3）其他专项合作（3分）：包括针对门诊慢特病、国家谈判药品等专项领域的跨省结算合作，以及针对骗保案件的跨省联合查处、线索移送等监管合作。五、案例分析题1.答案：（1）医院的说法不正确。（2分）理由如下：①根据跨省异地就医“参保地政策”原则，门诊慢特病的病种范围、资格认定均执行参保地规定，而非就医地规定。（3分）②王某已在参保地甲省A市完成糖尿病慢特病资格认定，且办理了异地长期居住备案，就医地医院已开通跨省慢特病直接结算，因此王某符合跨省门诊慢特病直接结算的条件，应当享受糖尿病慢特病的报销待遇。（2分）（2）王某可以通过以下途径解