糖尿病肾病诊疗中国专家共识（2025版）

糖尿病肾病诊疗中国专家共识（2025版）一、共识制定背景与适用范围本共识基于2019版《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》及2021年以来全球糖尿病肾病（DiabeticKidneyDisease,DKD）诊疗领域的循证医学证据更新制定，核心目标是缩小三级医院与基层医疗机构的诊疗规范差距，减少漏诊、误诊与不规范治疗导致的终末期肾病（EndStageRenalDisease,ESRD）发生。据2024年全国慢性肾脏病监测网数据，我国成人2型糖尿病患者DKD患病率达21.8%，但规范化治疗率仅为32.7%，基层医疗机构DKD漏诊率超过40%。•适用人群：全国各级医疗机构内分泌科、肾内科、全科医学科执业医师、慢病管理护士•适用疾病：优先适用于2型糖尿病相关DKD（T2DKD），1型糖尿病相关DKD可参照核心诊疗原则执行•排除范围：糖尿病合并原发性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、梗阻性肾病等其他非糖尿病相关肾损害，此类患者需按照原发疾病诊疗规范管理二、DKD的定义、筛查与诊断标准DKD的漏诊与误诊主要源于筛查时机不明确、诊断标准混淆DKD与糖尿病合并非糖尿病肾病，所有临床医师需严格按照本章节标准执行筛查与诊断流程，避免仅凭“糖尿病+蛋白尿”直接诊断DKD。2.1常规筛查要求1.筛查启动时机◦2型糖尿病患者：确诊当日即启动首次DKD筛查◦1型糖尿病患者：病程满5年后启动首次筛查◦妊娠期糖尿病患者：产后6~8周首次筛查，之后每2年随访1次2.必查项目◦尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：优先留取晨尿（晨起第一次中段尿），随机尿检测需同步校正尿肌酐，避免尿液稀释/浓缩导致的结果偏差◦估算肾小球滤过率（eGFR）：统一采用CKD-EPI2021公式计算，不推荐使用MDRD公式（中国人群偏差率>15%）3.筛查频率◦eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹且UACR<30mg/g的低危患者：每年筛查1次◦UACR30~300mg/g或eGFR30~59ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹的中危患者：每6个月筛查1次◦eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹或UACR>300mg/g的高危患者：每3个月筛查1次2.2确诊标准需同时满足以下3项核心条件，且排除其他继发性肾损害：1.存在明确的糖尿病病史；2.肾损害持续超过3个月：即eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹和/或UACR≥30mg/g，且间隔1~3个月复查2次及以上结果符合上述阈值；3.至少具备1项DKD支持证据：◦合并糖尿病视网膜病变（增殖期/非增殖期，经眼底镜或眼底造影确诊）◦1型糖尿病病程≥10年◦肾活检病理符合DKD典型改变（肾小球基底膜弥漫增厚、系膜基质增宽、Kimmelstiel-Wilson结节形成）2.3肾活检指征（满足任意1项必须转诊肾内科行病理检查）严禁对存在以下指征的患者直接诊断DKD并启动经验性治疗，避免误诊漏诊：1.1型糖尿病病程<5年即出现肾损害；2.无任何程度糖尿病视网膜病变；3.短期内eGFR快速下降：3个月内下降幅度≥30%；4.尿蛋白快速升高：3个月内UACR升高超过2倍，或达到肾病综合征范围（24小时尿蛋白定量≥3.5g）；5.存在活动性尿沉渣：尿畸形红细胞占比>20%、可见红细胞管型；6.合并系统性疾病症状（皮疹、关节痛、自身抗体阳性）。三、DKD分期与风险分层统一的风险分层是决定治疗强度、随访频率与转诊时机的核心依据，避免对低危患者过度治疗、高危患者治疗不足。本共识采用KDIGO2024更新的DKD风险分层标准，结合中国人群ESRD发生风险数据调整，分层结果与管理要求见下表：风险层级年ESRD发生风险eGFR与UACR对应区间管理主体低危<0.2%eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹且UACR<30mg/g基层医疗机构中危0.2%~1%eGFR45~59ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹伴UACR<30mg/g；或eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹伴UACR30~300mg/g基层医疗机构，每年1次专科评估高危1%~5%eGFR30~44ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹；或eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹伴UACR>300mg/g二级以上医院专科，每6个月随访评估极高危>5%eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹；或已接受透析/肾移植治疗三级医院肾内科全程管理四、DKD综合治疗目标DKD的治疗不能仅聚焦蛋白尿与肾功能，需实现多靶点联合达标，才能将ESRD风险降低50%以上（据2023年《新英格兰医学杂志》DKD治疗荟萃分析）。所有目标需结合患者年龄、预期寿命、合并症个体化调整，严禁“一刀切”式设置统一达标值：1.血糖目标：一般患者HbA1c<7%；年龄>75岁、预期寿命<5年、有反复低血糖史的患者放宽至<8%；严禁将所有患者HbA1c目标统一设为<6%（该目标会使老年患者低血糖死亡风险升高2.3倍）；2.血压目标：UACR≥30mg/g的患者血压必须<130/80mmHg；年龄>80岁、体位性低血压病史的患者可放宽至<140/90mmHg；3.血脂目标：高危/极高危患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L；合并心肌梗死、脑卒中心血管事件史的超高危患者LDL-C<1.4mmol/L；4.蛋白尿目标：治疗后UACR较基线下降≥30%为初步达标，优先追求UACR<300mg/g；5.体重目标：维持BMI在18.5~23.9kg/㎡（BM五、DKD规范治疗方案2021年以来SGLT2i、GLP-1RA、非甾体MRA的循证证据彻底更新了DKD治疗路径，传统“降糖+降压+普利/沙坦”的三联方案已升级为多器官保护的基础方案，所有治疗决策需优先选择有肾心保护硬终点证据的药物，而非仅关注降糖、降压的短期数值达标。5.1生活方式干预（所有患者必须执行，为所有药物治疗的基础）1.蛋白质摄入管理：◦eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹的患者：每日蛋白质摄入0.8g/kg标准体重，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦畜肉等优质动物蛋白（优质蛋白占比≥50%）；◦eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹未透析的患者：每日蛋白质摄入0.6g/kg标准体重，可联合复方α-酮酸补充必需氨基酸；◦透析患者：每日蛋白质摄入1.0~1.2g/kg标准体重，避免营养不良；◦严禁长期摄入>1.3g/kg标准体重的高蛋白饮食（会升高肾小球内压、加速肾小球硬化，使肾功能年下降速度增加2倍）。2.钠盐摄入管理：每日氯化钠摄入量必须<5g（约合普通啤酒瓶盖一平盖），避免酱菜、加工肉制品、隐形钠盐（每10ml酱油约含1.6g氯化钠）；水肿、高血压控制不佳的患者需进一步降至3g/天。3.运动管理：每周累计完成150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑行，运动时心率达到170-年龄），避免持续2小时以上的剧烈运动（会诱发运动性蛋白尿，加重肾损害）。4.烟酒管理：必须完全戒烟（包括避免二手烟暴露），男性每日酒精摄入量<25g、女性<15g，严禁酗酒（每日酒精摄入>50g会使ESRD风险升高1.8倍）。5.2药物治疗方案所有药物选择遵循“优先肾心保护、兼顾代谢达标、规避肾损伤风险”的原则，具体分层要求如下：1.基础肾心保护治疗◦所有eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹、UACR≥30mg/g的DKD患者，无论血糖是否达标，必须启动SGLT2i治疗，优先选择经DKD硬终点验证的品种；eGFR15~20ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹的患者可在专科评估后启动。药物作用机理为通过抑制肾小管钠糖重吸收，降低肾小球内高压、减少肾小管氧耗、抑制肾纤维化通路，而非单纯降糖；启动初期eGFR下降10%~30%属于正常治疗反应，无需停药；若eGFR下降超过30%，需排查血容量不足、肾动脉狭窄等诱因。◦若不耐受SGLT2i（反复泌尿生殖系统感染、酮症酸中毒史、1型糖尿病），则换用有肾心保护硬终点证据的GLP-1RA。◦严禁在无禁忌证的情况下，以“血糖已达标”“药品价格高”为由不启动SGLT2i/GLP-1RA治疗。2.降压治疗◦所有UACR≥30mg/g的高血压患者，优先选择ACEI或ARB类药物，滴定至患者可耐受的最大获批剂量；若ACEI不耐受（持续性干咳），可换用ARB；若ACEI/ARB均不耐受（血钾>5.5mmol/L经降钾治疗仍不缓解），则换用ARNI。◦启动ACEI/ARB/ARNI后2周必须复查血钾、eGFR，若血钾>6.0mmol/L或eGFR下降超过30%需停药并转诊肾内科。◦严禁联合使用ACEI+ARB（两药联用会使高钾血症、急性肾损伤风险升高3.7倍，无额外肾保护获益）；血压未达标的患者可加用长效CCB、噻嗪样利尿剂（eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹）或袢利尿剂（eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹）。3.强化降蛋白尿治疗对已经使用最大耐受剂量ACEI/ARB、SGLT2i，且血钾<5.0mmol/L、eGFR≥25ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹、UACR仍≥300mg/g的患者，应当加用非甾体类MRA非奈利酮，根据eGFR水平选择初始剂量，启动后1个月复查血钾、eGFR，稳定后每3个月复查1次；严禁在未使用基础肾保护药物的情况下单独使用非甾体MRA。4.血糖、血脂与并发症管理◦血糖：经SGLT2i/GLP-1RA治疗后血糖未达标的患者，可加用二甲双胍（eGFR≥30无需调整剂量，eGFR15~29减量至500mg/天，eGFR<15停用），优先选择低血糖风险低的药物；严禁使用有明确肾毒性的降糖药物。◦血脂：所有DKD患者无论基线血脂水平，必须启动他汀类药物治疗；他汀不耐受者换用依折麦布或PCSK9抑制剂，LDL-C达标后不可随意停药。◦血钾管理：血钾>5.0mmol/L的患者首先限制高钾食物摄入，加用口服降钾药物（环硅酸锆钠、聚苯乙烯磺酸钙），将血钾维持在4.0~5.0mmol/L。◦肾性贫血管理：血红蛋白<100g/L时启动罗沙司他或促红细胞生成素治疗，维持血红蛋白在110~120g/L；严禁将血红蛋白升至>130g/L（会使血栓事件风险升高2.1倍）。六、转诊指征与分级诊疗流程明确双向转诊标准是避免基层延误诊疗、上级医院资源浪费的核心，基层医师可直接对照指征判断转诊时机，无需等待专科会诊意见。6.1上转指征（基层转二级以上医院，满足任意1项需24小时内转诊）1.符合本共识列明的肾活检指征；2.eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73㎡)⁻¹，或3个月内eGFR下降幅度≥30%；3.血钾≥6.0mmol/L经口服降钾治疗无缓解；4.出现肾病综合征表现（24小时尿蛋白≥3.5g、血白蛋白<30g/L、全身性水肿）；5.难治性高血压：3种足量不同机制降压药联合使用，血压仍≥160/100mmHg；6.怀疑合并急性肾损伤（每日尿量<400ml、血肌酐每日升高≥26.5μmol/L）。6.2下转指征（二级以上医院转基层，需同时满足所有条件）1.核心治疗方案确定，血糖、血压、血脂、蛋白尿连续3个月达标；2.无严重急性并发症，无需调整肾保护核心药物剂量；3.eGFR稳定（连续2次复查波动幅度<15%）；4.血钾持续维持在4.0~5.0mmol/L区间。6.3分级诊疗闭环流程1.计划阶段：基层医疗机构为所有登记在册的糖尿病患者建立DKD筛查档案，明确年度筛查计划；2.执行阶段：基层首诊完成DKD筛查，低危、中危患者留在基层管理，高危/极高危患者24小时内上转；3.检查阶段：上级医院专科为高危/极高危患者制定个体化治疗方案，评估是否符合下转标准；4.改进阶段：基层机构对转回患者开展定期随访，每年梳理随访数据，将达标率、筛查率纳入慢病管理考核，持续优化管理流程。七、长期随访管理与预后评估DKD是慢性进展性疾病，规范化长期随访可使ESRD发生风险降低47%（据2024年全国DKD队列研究数据），无规律随访的患者进展为ESRD的速度是规范随访患者的3.2倍。不同风险层级患者随访频率与检查项目要求如下：1.低危患者：每年随访1次，必查项目为UACR、eGFR、HbA1c、血压、LDL-C、血钾，评估生活方式与用药依从性；2.中危患者：每6个月随访1次，除上述项目外，加做心电图、眼底检查；3.高危患者：每3个月随访1次，加查血常规（血红蛋白）、血白蛋白、血钙血磷、24小时尿蛋白定量，每年完成1次心脏超声、颈动脉超声评估动脉粥样硬化情况；4.极高危患者：每1~3个月随访，由肾内科医师负责，评估透析通路准备、肾移植适配等替代治疗相关事项。随访中发现UACR较前升高≥50%、eGFR下降≥15%、血压/血糖连续2次不达标的患者，必须在1周内调整治疗方案，2周后复查相关指标，仍无改善立即转诊专科。八、特殊人群DKD诊疗注意事项老年、妊娠、儿童DKD患者的治疗目标、药物选择与普通人群存在显著差异，直接套用普通人群方案会导致严重不良事件。1.老年DKD患者（年龄≥75岁）：优先避免低血糖、高钾血症、体位性低血压等不良事件，HbA1c目标<8%，血压目标<140/90mmHg；SGLT2i、ACEI/ARB启动前必须评估基础eGFR与血钾，从小剂量开始逐步滴定，严禁大剂量多种药物联合追求快速达标。2.妊娠合并DKD患者：必须立即停用SGLT2i、GLP-1RA、ACEI/ARB、MRA、他汀类药物，改用胰岛素控制血糖（目标空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L）；血压优先使用拉贝洛尔、甲基多巴控制（目标<135/85mmHg）；每2周复查肾功能、尿蛋白、血压，若出现eGFR快速下降、重度子痫前期，及时联合产科评估终止妊娠时机。3.儿童青少年DKD患者：所有患儿必须转至儿童肾脏病专科管理，治疗目标参照儿童CKD指南执行，严禁直接使用成人剂量的SGLT2i、MRA等缺乏儿童循证证据的药物。九、诊疗质量控制指标诊疗质量的可量化考核是共识落地的核心保障，无考核的规范只会停留在纸面上。各级医疗机构需按照以下指标开展月度质控：1.基层医疗机构考核指标：2型糖尿病患者DKD年筛查率≥90%；无禁忌证DKD患者SGLT2i/GLP-1RA启动率≥70%；DKD患者血压达标率≥60%；上转患者指征符合率≥95%；2.二级以上医疗机构考核指标：DKD患