院内感染病例上报量化考核表

院内感染病例上报量化考核表一、考核对象全院各临床科室、医技科室、医辅科室在岗医务人员，包括执业医师、执业助理医师、规培医师、实习医师、注册护士、检验技师、影像技师、病理技师、消毒供应中心工作人员、医疗废物处置人员。二、考核周期月度考核（每月1日至当月最后1日）、季度考核（每季度首月5日前完成上季度考核汇总）、年度考核（每年1月10日前完成上年度考核汇总）。三、考核分值设定总分100分，其中病例上报及时性占35分、上报准确性占30分、上报完整性占20分、漏报/瞒报管理占10分、持续改进效果占5分。90分及以上为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，70分以下为不合格。（一）病例上报及时性考核（35分）考核指标考核细则分值评分标准数据来源责任岗位法定传染病上报时效甲类及按甲类管理的乙类传染病（鼠疫、霍乱、新型冠状病毒感染、肺炭疽、传染性非典型肺炎）需在诊断后2小时内上报；乙类、丙类传染病需在诊断后24小时内上报10分1.甲类/按甲类管理传染病迟报1例扣10分，迟报超过6小时本次考核及时性项记0分；

2.乙类传染病迟报1例扣3分，24小时以上未报按漏报处理；

3.丙类传染病迟报1例扣2分，48小时以上未报按漏报处理院感科上报系统后台日志、传染病报告卡登记本首诊医师、科室感控护士医院感染散发病例上报时效临床医生明确诊断医院感染病例后，需在24小时内通过院感上报系统提交报告卡8分1.迟报1例扣2分，同一考核周期内累计迟报3例及以上本项记0分；

2.诊断后超过72小时未报按漏报处理院感系统上报时间与病历诊断时间比对数据、科室院感登记本管床医师、上级医师医院感染聚集性事件上报时效同一科室/同一诊疗组3天内出现3例及以上同种同源感染病例、疑似医院感染暴发时，需在1小时内上报科主任及院感科10分1.迟报1次扣10分，迟报超过2小时本项记0分；

2.未及时上报导致事件扩散的，本次考核总分记0分，追加科室绩效考核扣分院感科事件处置登记、科室上报记录、疾控部门反馈信息科主任、护士长、科室感控管理员特殊病原体感染上报时效多重耐药菌（MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA等）、朊毒体、气性坏疽、不明原因病原体感染病例，检验科/微生物室出具报告后1小时内反馈临床科室，科室接报后2小时内上报院感科7分1.检验科未按时限反馈1次扣3分；

2.临床科室接报后未按时限上报1次扣4分；

3.同一周期内累计2次未按时限完成，本项记0分微生物室报告出具时间、科室接报登记、院感科接收记录微生物室检验技师、管床医师、感控护士（二）病例上报准确性考核（30分）考核指标考核细则分值评分标准数据来源责任岗位诊断依据准确性上报病例需符合《医院感染诊断标准（2001版）》《传染病防治法》规定的诊断标准，具备明确的临床表现、实验室检查、影像学检查等支撑依据10分1.无明确诊断依据上报1例扣5分；

2.诊断标准适用错误1例扣3分；

3.误报非感染性疾病为感染病例1例扣4分，累计2例及以上本项记0分院感科病历抽查记录、上报病例与病历比对结果、专家会诊意见管床医师、上级医师、诊断组组长病原体信息准确性上报病例的病原体名称、药敏结果、标本类型需与微生物室检验报告完全一致，不得错填、漏填病原体耐药信息8分1.病原体名称填错1例扣2分；

2.药敏结果填错、漏填关键耐药位点1例扣3分；

3.标本类型填报错误（如将痰液报为血液）1例扣2分院感系统上报数据与微生物室报告比对结果、耐药菌监测台账管床医师、感控护士、微生物室报告录入人员患者基本信息准确性上报病例的姓名、性别、年龄、住院号、床号、入院日期、诊断日期、管床医师等基础信息需与病案首页信息完全一致7分1.住院号、床号等核心识别信息填错1例扣3分；

2.入院日期、诊断日期等时间信息填错1例扣2分；

3.因信息错误导致病例追溯失败1例扣7分，本项记0分上报数据与HIS系统病案信息比对结果、院感科病例追溯记录上报操作人员、科室信息员上报类别准确性需准确区分传染病报告、医院感染病例报告、耐药菌感染报告、聚集性事件报告等不同上报类别，不得错选上报通道5分1.错报上报类别1例扣2分；

2.因类别错报导致数据统计错误1次扣3分，累计2次及以上本项记0分院感系统上报通道记录、数据统计台账上报操作人员、科室感控管理员（三）病例上报完整性考核（20分）考核指标考核细则分值评分标准数据来源责任岗位报告卡必填项完整性院感病例报告卡、传染病报告卡所有标注“必填”的项目需100%填写，无空缺项8分1.每缺1个必填项扣1分，同一例报告卡缺3项及以上扣4分；

2.同一考核周期内累计5项必填项空缺，本项记0分院感科报告卡审核记录、系统必填项校验日志上报操作人员、感控护士感染过程信息完整性上报病例需完整填写感染发生时间、感染部位、感染相关危险因素（如侵入性操作、免疫抑制剂使用、抗菌药物使用情况）、感染转归信息7分1.缺感染部位、侵入性操作史等关键信息1项扣2分；

2.缺感染转归、抗菌药物使用情况1项扣1分；

3.未说明感染是否与诊疗操作相关1例扣3分上报病例内容审核记录、病历病程记录比对结果管床医师、上级医师聚集性事件调查信息完整性发生聚集性感染事件后，上报内容需包含病例数、首例发病时间、病例临床表现、病原体初步判断、已采取的控制措施等核心要素5分1.缺病例数、发病时间等核心信息1项扣2分；

2.未说明已采取的控制措施扣3分；

3.信息不全导致事件处置延误的，本项记0分聚集性事件上报材料、院感科处置记录科主任、感控管理员、上报人（四）漏报/瞒报管理考核（10分）考核指标考核细则分值评分标准数据来源责任岗位散发病例漏报院感科通过病历抽查、微生物室数据匹配、出院病例回顾等方式发现的应报未报医院感染病例、传染病病例，判定为漏报4分1.漏报1例扣2分，累计漏报2例本项记0分；

2.年度累计漏报5例及以上，取消科室年度感控评优资格院感科漏报核查记录、出院病例回顾数据、微生物室阳性结果匹配记录管床医师、科主任特殊病例漏报多重耐药菌感染病例、甲类/按甲类管理传染病病例、死亡相关感染病例不得漏报3分1.漏报1例本项记0分；

2.漏报导致疫情扩散、医疗纠纷的，本次考核总分记0分，按医院相关规定追责疾控部门反馈记录、微生物室报告登记、死亡病例讨论记录首诊医师、微生物室负责人、科主任瞒报情形判定刻意隐瞒感染病例、故意不上报聚集性事件、伪造上报信息的，判定为瞒报3分1.查实1例瞒报本项记0分，本次考核总分扣20分；

2.瞒报聚集性事件的，科室季度考核直接定为不合格，相关责任人暂停执业活动1-3个月，情节严重的移交卫生行政部门处理群众举报核查记录、事件回溯调查结果、卫生行政部门督导反馈科室负责人、相关责任人（五）持续改进效果考核（5分）考核指标考核细则分值评分标准数据来源责任岗位问题整改完成率对院感科每月反馈的上报问题、督导检查发现的缺陷，需在7个工作日内完成整改并提交整改报告2分1.整改完成率100%得2分，每低10%扣0.5分；

2.未按时限提交整改报告1次扣1分，累计2次未整改本项记0分院感科问题反馈台账、整改报告审核记录科室感控管理员、科主任上报质量提升幅度上月/上季度存在的迟报、错报、漏报问题，本考核周期内重复发生率需为02分1.同类问题零复发得2分，重复发生1次扣1分；

2.上报准确率较上周期提升10%及以上加1分（最多加2分）历史考核数据比对结果、上报质量趋势分析科室全体医务人员感控培训参与率科室需全员参与院感科组织的病例上报规范培训，培训考核通过率达100%1分1.参与率、通过率均100%得1分；

2.每缺1人参与扣0.2分，考核通过率每低5%扣0.2分，扣完为止培训签到表、考核成绩登记本科室感控护士、全体医务人员四、考核实施流程1.数据采集（每月1-3日）：院感科安排专人提取上月院感系统上报日志、HIS系统病案数据、微生物室检验报告、传染病报告卡登记、聚集性事件处置记录等原始数据，整理形成初步考核台账，所有数据需标注来源、对应病例号，确保可追溯。2.科室核对（每月4-6日）：院感科将初步考核结果反馈至各科室，科室需在3个工作日内完成核对，对考核结果有异议的，需提交书面佐证材料（如病历复印件、上报操作截图、沟通记录等），逾期未反馈视为无异议。3.申诉复核（每月7-8日）：院感科联合医务科、护理部组成复核小组，对科室申诉内容逐一核实，2个工作日内出具最终复核意见，调整考核结果并登记备案。4.结果公示（每月9-11日）：最终考核结果在医院OA系统、感控工作群公示3个工作日，接受全员监督，公示无异议后提交至绩效考核部门落实奖惩。5.问题反馈（每月12日）：院感科针对各科室考核中存在的问题，出具个性化反馈单，明确问题类型、涉及病例、整改要求、完成时限，指导科室落实改进。五、奖惩标准（一）奖励规则1.月度考核优秀的科室，奖励科室绩效500元，奖励科室感控管理员200元；连续3个月考核优秀的科室，追加奖励科室绩效1000元，感控管理员额外奖励300元。2.年度考核优秀的科室，授予“院感上报先进科室”称号，奖励科室绩效2000元，感控管理员优先参与市级以上感控培训、评优评先。3.医务人员及时上报聚集性感染事件、特殊病原体感染事件，有效避免疫情扩散的，单次奖励500-2000元，记个人专项嘉奖1次。（二）处罚规则1.月度考核不合格的科室，扣减科室绩效300元，科主任、感控管理员各扣罚100元；连续2个月考核不合格的科室，扣减绩效1000元，科主任在院周会作检讨。2.发生漏报、迟报传染病病例被疾控部门通报批评的，扣减科室绩效2000元，相关责任人承担疾控部门处罚金额的50%，年度考核定为不合格。3.瞒报聚集性感染事件导致医院感染暴发、患者死亡、社会负面舆情的，按《医院感染管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，对科室负责人、相关责任人给予行政处分、暂停执业、吊销执业证书等处理，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。六、考核结果应用1.科室绩效考核：考核得分按10%权重纳入科室月度绩效考核总分，直接与科室绩效薪酬挂钩。2.个人职称评审：医务人员个人上报质量记录纳入职称评审、岗位聘用的感控考核指标，年度内累计3次迟报、1次漏报的，当年不得申报高一级职称。3.科室评优评先：年度内有2次及以上月度考核不合格的科室，取消年度先进科室、重点专科申报资格，科主任年度考核不得评为优秀。4.感控分级管理：考核结果作为科室感控等级评定的核心依据，连续3个季度考核优秀的科室，可适当降低院感督导频次；连续2个季度考核不合格的科室，列为院感重点督导对象，每周开展1次专项检查，直至考核合格。七、附则1.本考核表由院感科负责解释，根据国家法律法规更新、医院感控工作需求适时调整。2.本考核表自202X年X月X日起施行，原《院感病例上报考核规定》同时废止。3.各科室需结合本科室特点，制定内部上报责任分工细则，明确各级人员上报职责，报院感科备案。附件：院感病例上报考核台账模板考核周期科室名称应报病例数实报病例数迟报例数错报例数漏报例数