院前急救病历模板

院前急救病历模板一、基本信息栏项目内容急救病历编号□□□□-□□□□-□□□□（年份+月份+流水号，如2024-05-0012）调度信息接警时间：____年____月____日____时____分____秒；

派单时间：____年____月____日____时____分____秒；

出诊单位：________急救站/急救分站；

出诊人员：医师_______、护士_______、驾驶员_______、担架员_______；

呼救原因：□猝死□创伤□急腹症□呼吸困难□胸痛□卒中相关症状□昏迷□抽搐□中毒□意外伤害□其他_______；

呼救地址：____市____区____街道____小区/单位____号楼____单元____室/具体位置________；

联系人姓名_______、联系电话________行程信息出车时间：____年____月____日____时____分____秒；

到达现场时间：____年____月____日____时____分____秒；

离开现场时间：____年____月____日____时____分____秒；

到达接收医院时间：____年____月____日____时____分____秒；

里程：出诊____公里、返回____公里、合计____公里患者基本信息姓名_______性别：□男□女□未知年龄：____岁/月龄/日龄（□成人□儿童□新生儿□不详）；

身份证号________________________民族_______职业________；

户籍地址：________________________现住址：________________________；

紧急联系人：_______与患者关系：_______联系电话：________；

医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□自费□异地医保□商业保险□其他_______既往史采集慢性病史：□高血压□2型糖尿病□冠心病□房颤□心力衰竭□慢性阻塞性肺疾病□支气管哮喘□脑血管病（□脑梗□脑出血）□肾功能不全□肝硬化□恶性肿瘤□癫痫□精神疾病□其他_______；

手术史：□无□有（____年行____手术）；

过敏史：□无□药物过敏（_______）□食物过敏（_______）□其他过敏（_______）；

传染病史：□无□乙肝□丙肝□结核□梅毒□艾滋□其他_______；

预防接种史：□按程序接种□未全程接种□不详；

女性患者补充：□未怀孕□妊娠____周□哺乳期□绝经□末次月经____年____月____日事件相关信息发病/受伤时间：____年____月____日____时____分（□确切□大致□不详）；

发病/受伤地点：□家中□公共场所□道路□工地□野外□其他_______；

发病诱因：□劳累□情绪激动□外伤□暴饮暴食□饮酒□服药□接触毒物□受凉□无明显诱因□其他_______；

现场目击者描述：________________________________________________________________________________1.环境评估□安全□存在风险：□交通风险□坠落风险□火灾风险□有毒有害气体/液体暴露□电击风险□暴力风险□其他________；防护措施：□常规防护□穿戴防毒面具□穿戴防刺服□穿戴绝缘装备□呼叫消防/公安协同□其他________。2.生命体征初始评估（到达现场后____分钟完成）项目测量结果意识状态□清醒（对答切题）□嗜睡（呼之能应，可简单对答）□模糊（反应迟钝，答非所问）□昏睡（强刺激可唤醒，不能对答）□昏迷（强刺激无反应）；

GCS评分：睁眼反应____分+言语反应____分+运动反应____分=总分____分（≥13分轻度意识障碍，9-12分中度，≤8分重度）气道情况□通畅□部分梗阻（□呕吐物堵塞□舌后坠□异物堵塞□分泌物堵塞）□完全梗阻；

处理措施：□仰头抬颏/托颌□口咽通气管置入□负压吸引□海姆立克法□环甲膜穿刺□其他________呼吸情况呼吸频率：____次/分（□正常12-20次/分□过快＞20次/分□过慢＜12次/分□停止）；

节律：□规整□不规整（□潮式呼吸□间停呼吸□叹息样呼吸□点头样呼吸）；

血氧饱和度（SpO2）：____%（未吸氧____%，吸氧____L/min时____%）；

症状：□端坐呼吸□三凹征□口唇发绀□咳粉红色泡沫痰□咯血□哮鸣音□湿啰音□呼吸音消失（□单侧□双侧）循环情况心率：____次/分（□正常60-100次/分□过快＞100次/分□过慢＜60次/分□停搏）；

心律：□齐□不齐（□早搏□房颤□室速□室颤）；

血压：收缩压____mmHg、舒张压____mmHg、平均动脉压____mmHg；

末梢循环：□温暖□湿冷□苍白□发绀□花斑；

毛细血管再充盈时间：____秒（正常＜2秒，延长提示灌注不足）体温□正常□发热____℃（腋温）□低体温____℃（腋温＜35℃）□未测量疼痛评分数字评分法（NRS）：____分（0分无痛，1-3分轻度，4-6分中度，7-10分重度）；

疼痛部位：□头部□颈部□胸部□腹部□腰背部□四肢□全身□其他_______；

疼痛性质：□钝痛□锐痛□绞痛□胀痛□烧灼痛□搏动性痛□其他_______（1）神经系统专科评估□言语功能：□正常□失语（□运动性□感觉性□混合性）□构音障碍；□瞳孔：左____mm、对光反射□灵敏□迟钝□消失；右____mm、对光反射□灵敏□迟钝□消失；□双侧不等大；□颅神经功能：□无异常□中枢性面瘫□周围性面瘫□吞咽障碍□视力障碍□听力障碍；□肢体运动：左上肢肌力____级、右上肢肌力____级；左下肢肌力____级、右下肢肌力____级（0级完全瘫痪，5级正常）；□单瘫□偏瘫□截瘫□四肢瘫；□感觉功能：□正常□偏身感觉减退/消失□肢体感觉异常□疼痛觉过敏/消失；□病理征：□巴氏征阴性□巴氏征阳性（□左侧□右侧□双侧）□脑膜刺激征阳性（□颈抵抗□克氏征阳性□布氏征阳性）；□其他表现：□口角流涎□视物模糊□复视□眩晕□共济失调□癫痫发作（□局灶性□全面性，持续____分钟，□已终止□持续状态）。（2）循环系统专科评估□胸痛：□有□无；部位：□心前区□胸骨后□左肩背放射□下颌放射□上腹部放射；性质：□压榨样□闷痛□撕裂样；持续时间：____分钟；□休息后缓解□含服硝酸甘油不缓解；□水肿：□无□下肢水肿（□单侧□双侧）□全身水肿；□颈静脉：□正常□怒张；□心脏听诊：□正常心音□心音低钝□奔马律□杂音（□收缩期□舒张期，部位_______）□心包摩擦音；□周围血管征：□无□水冲脉□奇脉□脉搏短绌□两侧血压不对称（差值＞20mmHg）。（3）呼吸系统专科评估□咳嗽：□无□干咳□咳痰（色_______，量_______，性状：□泡沫样□脓性□血性）；□胸部体征：□胸廓对称□反常呼吸□皮下气肿□胸部压痛（部位_______）；□肺部听诊：□呼吸音清□干啰音（□散在□满布）□湿啰音（□局部□双肺底□满布）□呼吸音减弱/消失（部位_______）。（4）消化系统专科评估□腹痛：□无□有；部位：□上腹部□右上腹□右下腹□脐周□全腹；性质：□阵发性□持续性□进行性加重；放射痛：□无□右肩背□腰背部□会阴部；□恶心呕吐：□无□有；呕吐物性状：□胃内容物□咖啡色□血性□胆汁样；量_______ml；□腹泻/便血：□无□腹泻____次，性状_______；□便血（□鲜红色□暗红色□黑便），量_______ml；□腹部体征：□腹软□腹肌紧张□压痛（部位_______）□反跳痛□腹部包块□移动性浊音阳性□肠鸣音：□正常□亢进□减弱□消失。（5）创伤患者专项评估■创伤机制：□交通伤（□机动车驾乘□非机动车驾乘□行人被撞）□坠落伤（高度____米）□钝器伤□锐器伤□挤压伤□烧烫伤（面积____%，深度：□Ⅰ度□浅Ⅱ度□深Ⅱ度□Ⅲ度）□爆炸伤□动物致伤；■创伤评分（ISS）：____分（≤16分轻伤，17-24分重伤，≥25分严重伤）；■伤口情况：部位_______，长度____cm，深度____cm；□活动性出血□污染□异物残留□骨折端外露□内脏外露；出血量估算：____ml；■骨折情况：□无□闭合性骨折（部位：□颅骨□肋骨□四肢长骨□脊柱□骨盆）□开放性骨折（部位_______）；□畸形□反常活动□骨擦音/骨擦感；■颅脑创伤：□头皮血肿□头皮裂伤□颅骨骨折□脑脊液漏（□耳漏□鼻漏）□颅内血肿可疑；■胸部创伤：□肋骨骨折（□单根单处□多根多处）□血气胸□肺挫伤□心脏压塞可疑；■腹部创伤：□肝脾破裂可疑□胃肠穿孔可疑□腹腔内出血可疑；■脊柱骨盆：□颈椎损伤可疑□胸腰椎损伤可疑□骨盆骨折可疑；■四肢损伤：□血管损伤可疑□神经损伤可疑□肌腱断裂可疑□断肢/断指。（6）中毒/意外伤害专项评估■中毒类型：□药物中毒（具体药物_______，剂量_______，服用时间_______）□农药中毒（□有机磷□百草枯□其他_______，接触方式：□口服□吸入□皮肤接触，剂量_______）□一氧化碳中毒（环境浓度可疑，暴露时间_______分钟，同环境人员□有类似症状□无）□食物中毒（共同进食人员_______人，_______人发病）□酒精中毒（饮酒量_______ml，酒精度_______）□毒蛇/毒虫咬伤（咬伤部位_______，时间_______，蛇/虫类型_______）；■中毒表现：□恶心呕吐□流涎□大汗□瞳孔缩小/散大□呼吸困难□意识障碍□抽搐□皮肤黏膜发绀/潮红□呼气有特殊气味（□大蒜味□苦杏仁味□酒味□其他_______）；■意外伤害：□电击伤（电压_______V，电流入口_______、出口_______）□溺水（溺水时间_______分钟，淡水/海水，□心肺复苏已实施□未实施）□中暑（□热痉挛□热衰竭□热射病，体温____℃）□冻僵□高原反应。三、院前急救措施记录（按时间顺序记录，精确到分钟）____时____分：□建立静脉通路：部位_______（□左上肢□右上肢□下肢），通路类型：□外周留置针（型号：□18G□20G□22G□24G）□骨髓腔通路（部位：□胫骨□胸骨）；输注液体：□0.9%氯化钠注射液□5%葡萄糖注射液□乳酸钠林格注射液，初始滴速：____滴/分。____时____分：□氧疗：方式□鼻导管（氧流量____L/min）□面罩吸氧（氧流量____L/min）□储氧面罩（氧流量15L/min）□无创呼吸机通气（参数：IPAP____cmH₂O、EPAP____cmH₂O、FiO₂____%）□有创通气（□气管插管成功，导管型号____mm，插入深度____cm，确认位置：□胸廓起伏对称□听诊双肺呼吸音对称□呼气末CO₂波形阳性）。____时____分：□心电监护：监护模式□常规心电□血氧饱和度□血压□呼末CO₂；心电图检查：□完成12导联心电图□完成18导联心电图，结果提示：□正常窦性心律□急性ST段抬高型心肌梗死（部位：□前壁□下壁□后壁□右室）□心房颤动□室性心动过速□心室颤动□房室传导阻滞（□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度）□其他________；心电图已上传至接收医院胸痛中心/卒中中心：□是□否。____时____分：□药物使用（通用名，剂量，给药途径）：1._______mg/____ml，□静推□肌注□皮下注射□口服，用于________；2._______mg/____ml，□静脉滴注，速度____mg/min，用于________；3._______mg/____ml，□雾化吸入，用于________；……（可续行）____时____分：□创伤处置：□止血带止血（部位_______，时间____时____分，标识清晰）□加压包扎止血（部位_______）□伤口清创消毒□异物固定□骨折固定：□颈托固定□胸腰椎固定板固定□四肢夹板固定（部位_______）□骨盆带固定；□胸腔闭式引流□心包穿刺。____时____分：□心肺复苏：□胸外按压（深度5-6cm，频率100-120次/分）□电除颤：能量____J（□双向波□单向波），除颤____次，复苏后心律：□恢复窦性心律□仍为室颤/无脉电活动□心脏停搏；□肾上腺素____mg静推，每____分钟1次；□胺碘酮____mg静推；复苏持续时间____分钟，复苏效果：□成功（自主循环恢复，意识□恢复□未恢复）□失败（持续心脏停搏，宣告死亡时间____时____分）。____时____分：□其他措施：□采集血标本（□血常规□生化□心肌酶□凝血功能□血气分析□毒物检测）□血糖检测：结果____mmol/L（□正常□低血糖＜3.9mmol/L，已予50%葡萄糖____ml静推□高血糖＞16.7mmol/L，已予胰岛素____单位静推）□留置导尿□催吐/洗胃（口服中毒患者，洗胃液____ml，洗出液性状_______）□蛇毒血清注射（种类_______，剂量_______）。四、转运过程记录1.转运目的地：_______医院□急诊医学科□胸痛中心□卒中中心□创伤中心□儿科急诊□产科急诊；转运前告知：□已告知患者/家属转运目的、转运风险（□途中病情加重□心跳呼吸骤停□创伤后二次损伤□其他________），□已签署《院前急救转运知情同意书》□患者/家属拒绝转运，签署《拒绝转运知情同意书》，已告知拒绝转运风险：□病情进展恶化□猝死□残疾□其他________，签字确认：_______，关系_______，时间____时____分。2.转运途中病情监测（每____分钟记录1次，病情变化随时记录）：记录时间意识心率（次/分）血压（mmHg）呼吸（次/分）SpO2（%）病情变化描述及处置措施____时__分____时__分____时__分____时__分五、交接记录1.到达接收医院时间：____年____月____日____时____分；交接科室：_______接收医师签字：_______交接时间：____时____分；2.交接内容患者_______，性别____，年龄____岁，因“________（主诉）”于____时____分发病/受伤，____时____分急救人员到达现场，查体：________（主要阳性体征），辅助检查提示________（心电图、血糖等关键结果），院前予________（核心处置措施），转运途中________（病情变化及处置），目前生命体征：意识____，心率____次/分，血压____/____mmHg，呼吸____次/分，SpO2____%（吸氧____L/min）。3.交接物品：□患者随身物品（现金____元、手机____部、钥匙____串、其他________，签字确认_______）□院前采集的血液标本____管□患者既往病历资料/影像片____份□院前心电图报告1份