高血压用药指南公开课一等奖课件省赛课获奖课件

1.定义:能减少外周血管阻力，使动脉血压下降，治疗高血压的药品。2.高血压:以体循环动脉血压增高为重要体现的一种临床综合症。1999年WHO将高血压定义为:在未服抗高血压药时，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。第二十二章抗高血压药

高血压分型舒张压（mmHg)收缩压（mmHg)

正常60<8590<130

正常高值85～89130～139Ⅰ期90～99140～159Ⅱ期100～109160～179Ⅲ期﹥110﹥180

高血压危象﹥1102003.高血压分型：原发性（90%)和继发性（10%)。4.按病情分类

直接影响动脉血压调节的基本因素有外周血管阻力、心脏功效和血容量。

这些因素重要通过①交感神经系统;②肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的调控来保持血压的相对稳定。5.影响因素:(1)利尿降压药:氢氯噻嗪(3)肾上腺素受体阻断药

①α1-R阻断药:哌唑嗪、特拉唑嗪等。

②β-R阻断药:普萘洛尔、美托洛尔等。

③α、β-R阻断药:拉贝洛尔等。第一节┃抗高血压药的分类（2)钙通道阻滞药:硝苯地平、尼群地平等。

①血管紧张素转化酶（ACE)克制药：卡托普利

②血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦

③肾素克制药：雷米吉林(4)RAAS克制药①中枢性交感神经克制药:可乐定、甲基多巴等。②神经节阻断药:美加明、樟磺咪吩等。③去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药:利血平、胍乙啶等。(5)交感神经克制药(6)血管扩张药

①直接扩张血管药:肼屈嗪、硝普钠

②钾通道开放药:吡那地尔

③其它:吲达帕胺、酮舍林一、利尿降压药（基础降压药)氢氯噻嗪hydrochlorothiazide

第一线抗高血压药是:利尿药、钙通道阻滞药、β受体阻滞药、ACE克制药及血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。第二节┃惯用抗高血压药1.降压作用特点:①降压作用确切、温和、持久、平稳;②使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能减少，无体位性低血压;③长久用药无耐受性。[药理作用]2.降压机理1.利尿排钠，减少血容量(初始用药);2.由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→减少血管平滑肌对缩血管物质的敏感性(长久用药)。3.临床应用

单用于轻度高血压,作为基础降压药与其它降压药合用于各期高血压。4.不良反映

长久大剂量使用可致低血钾,血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高,合用β受体阻滞药可减少肾素活性。二、钙通道阻滞药

克制胞外Ca2＋的内流,使血管平滑肌细胞内处在适宜缺Ca2＋状态,造成血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。药品:硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和维拉帕米等。1.降压作用特点⑴降压作用强、快，临床上使用该药的缓释剂或控释剂;⑵反射性心率↑，心输出量↑，肾素活性↑。硝苯地平nifedipine2.各型高血压,尤以低肾素性高血压疗效好,可单用或与利尿药、β受体阻滞药、ACEI合用,以增强疗效,减少不良反映。3.不良反映:常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。

本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴心肌缺血症。(一)β-R阻断药（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等)。[药理作用]1.降压作用：口服2-3周，舒张压减少10~15%，合用利尿药增加降压效果。三、肾上腺素受体阻滞药

普萘洛尔propranolol[特点]不引发体位性低血压,长久用药不易产生耐受性。降压作用缓慢、温和。[作用机制]与阻断β-R有关。1.减少心输出量。(阻断心脏β1-R)。2.克制肾素分泌。阻断肾脏β-R,肾素分泌减少→打断RAAS形成。克制外周交感神经活性：阻断突触前膜的β2-R，减少NA释放。4.

中枢性降压：阻断血管运动中枢的β-R。5.

增加前列环素（PGI2)的合成。[临床应用]1.轻、中度高血压,对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。2.对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有明显效果。支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用。哌唑嗪prazosin[降压机制]选择阻断α1受体→血管扩张→Bp↓,对α2受体无阻断作用,故无反射性地心率↑。（二)α1受体阻断药[特点]①降压作用中档偏强，口服易吸取，F为60%。②降血脂：减少血浆TG、TC.LDL、VLDL、增加HDL，减轻冠脉病变。用于各型高血压。对血浆肾素活性高,合并糖尿病、心衰等高血压患者疗效较好。严重者合用利尿药及β-R阻滞药。[不良反映及注意事项]

常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。

部分病人初次给药后出现"首剂效应”，即症状性体位性低血压，体现晕厥、心悸、意识消失等。

方法：首剂量0.5mg，睡前服用可避免。（三)α、β-R阻断药—拉贝洛尔[药理作用]1.降压作用：①竞争性阻断α1.β-R，阻断作用β-R不不大于α1-R（4~8倍）。减慢心率，减少心输出量，而降压。②血管扩张：阻断α1-R而降压，对α2-R无作用。3.合用于各型高血压伴有心绞痛的患者。i.v可治疗高血压危象。对心梗早期,降

低心肌壁张力。4.不良反映较轻,但仍可诱发支气管哮喘,体位性低血压等。

作用于RAAS的药品重要有:ACEI（血管紧张素转化酶克制药)和AngⅡ（血管紧张素Ⅱ)受体拮抗药。四、肾素-血管紧张素系统克制药(一)血管紧张素转化酶克制药

血管紧张素Ⅱ（AngⅡ)是一种很强的血管收缩剂。①降压时不伴有反射性心率加紧，对心排血量无明显影响;②可避免或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构;ACEI作用特点:③能增加肾血流量，保护肾脏;④能改善胰岛素抵抗，不引发电解质紊乱和脂质代谢变化;⑤久用不易产生耐受性。卡托普利

（captopril，巯甲丙脯酸、开博通)【体内过程】

口服F约70％,空腹服用增加其吸取。口服后15～30min开始降压,降压维持续8～12h,重要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障。【药理作用】

克制血管紧张素I转化酶（ACE)，使血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ减少，减少外周阻力。卡托普利血管紧张素原肾素AngⅠACEATⅡ（AngⅡ）→收缩血管，促进NA释放，醛固酮分泌。（-）降压机制：①克制整体及血管局部ACE,减少AngⅡ形成;②克制ACE，减少缓激肽降解，增强扩血管效应;③减少肾脏组织中AngⅡ的生成，克制醛固酮分泌，增进水钠排泄。缓激肽①可激活血管内皮L-精氨酸及NO生成，②刺激细胞膜磷脂游离出花生四烯酸（AA)，增进前列腺素合成，增强扩血管效应。ACE克制药对心、脑、肾等器官有保护作用,能减轻心肌肥厚,制止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人,ACE克制药为首选药[临床用途]1.治疗各型高血压,对高肾素型高血压和肾性高血压较好。2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死:

能减少心肌梗死并发心衰的病死率,能改善血液动力学和器官灌流。1.刺激性干咳、血管神经性水肿、高血钾（因减少醛固酮分泌)等。2.久用可减少血锌可致皮疹、嗜酸细胞增多、味觉及嗅觉变化。3.高血钾及妊娠早期禁用(因使胎儿生长缓慢)。

耐受性良好，但应从小剂量开始使用。【不良反映】氯沙坦为非肽类AngⅡ受体拮抗药。【作用】

氯沙坦可选择性地与AT1结合,阻断AngⅡ引发的血管收缩及醛固酮分泌等作用,从而减少血压。尚有增加尿酸排泄。（二)血管紧张素Ⅱ受体拮抗药【临床应用】各型高血压,效能与依那普利相似,50mg/次/日,即可有效控制血压。用药3～6d可达最大降压效果。【不良反映】与ACEI相似。重要有头晕、高血钾和体位性低血压,不致咳嗽及血管神经性水肿。一、交感神经克制药(一)中枢交感神经克制药CNS内存在着控制外周交感神经兴奋或克制的神经元。"克制性神经元”兴奋→外周交感神经功效下降→血压↓。第三节其它抗高血压药可乐定clonidine

[作用特点]l.降压作用中档偏强，对正常或高血压都有降压作用;2.降压时伴有心率↓，心输出量↓，对肾血流量无明显影响;3.镇静、镇痛作用;4.克制胃肠道运动和分泌。[降压机制]较复杂。2.激动外周交感神经突触前膜α2受体，负反馈地克制NA释放;3.激动脑内阿片受体，增进内源性阿片肽的释放。1.激动血管运动中枢延髓腹外侧核吻侧端的I1-咪唑啉受体，使外周交感张力减少;【临床应用】1.中度高血压,对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜,与利尿剂合用有协同作用。2.可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。[不良反映]1.多见口干，嗜睡和便秘;2.久用引发水钠潴留;忽然停药出现反跳，血压上升。3.其它:阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。

（三)外周交感神经克制药1.克制交感神经末梢摄取NA和DA,耗竭递质而产生降压作用,如利血平及胍乙啶。2.是印度萝芙木根中的重要生物碱,国产萝芙木提取的总生物碱的制剂称降压灵。3.降压特点是缓慢而持久。因不良反映较多,仅作为降压药复方制剂的成分之一。(一)直接扩张血管药----肼屈嗪1.降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌,减少外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞Ca2+内流。2.降压时伴有反射性心率↑,心输出量↑,血浆肾素活性↑及水钠潴留↑,从而削弱其降压作用。

故普通不单独使用。合用利尿药和β受体阻滞药可增效。二、血管扩张药【降压特点】

减少舒张压>收缩压。降压作用快而较强,口服后20～30min显效。1次给药维持12h。【不良反映】

头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭;

大剂量长久应用可产生红斑狼疮样综合征，一旦发生,应停药并用皮质激素治疗。1.降压作用：快、强、短。扩张小A.小V血管平滑肌，减少心脏前后负荷，利于改善心功效。硝普钠

（亚硝基铁氰化钠)2.作用机制：在血管平滑肌内代谢产生NO，与血管舒张因子（EDRF)相似，NO激动鸟苷酸环化酶，使cGMP增加而舒张血管。3.口服不吸取，需静脉注射。4.用于高血压危象,亦用于高血压合并难治性心衰、嗜铬细胞瘤引发的高血压等。5.不良反映:过分降压引发呕吐、出汗、头痛、心悸。【药理作用】

1.扩张血管,血压下降,作用强于哌唑嗪。2.降压机制:通过开放K＋通道,K＋外流↑,细胞膜超极化,Ca2＋内流↓,血管舒张,血压↓。(二)钾通道开放药【临床应用】重要用于轻、中度高血压。与利尿药和β受体阻滞药合用可提高疗效。【不良反映】水钠潴留、头痛、嗜睡、心悸、体位性低血压等。1.确切平稳持续降压:以药品治疗为主，力求将血压控制在138/83mmhg下列，减少并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。2.长久用药第四节┃抗高血压药的应用原则

3.根据高血压程度选用药轻度选用氢氯噻嗪利尿药。中度加用或单用其它药如β受体阻断药,ACEⅠ,钙拮抗药等。重度静脉注射,如硝普钠。长久使用,联合用药以增强疗效,减