免疫检查点抑制剂联合靶向治疗：课件参考

202X演讲人2026-01-11一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结免疫检查点抑制剂联合靶向治疗:课件参考01PARTONE前言前言作为在肿瘤内科工作了12年的护理人员，我见证了肿瘤治疗从“一刀切”的放化疗时代，逐步迈入精准化、个体化的靶向治疗与免疫治疗并行的新纪元。近年来，免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂)与靶向药物的联合应用，已成为晚期实体瘤治疗的重要策略——无论是肺癌、肝癌还是黑色素瘤，临床研究数据（如KEYNOTE-789、IMpower150等)均显示，联合治疗可显著延长患者无进展生存期（PFS)和总生存期（OS)，部分患者甚至实现“长期带瘤生存”。但硬币的另一面是，两种治疗机制的叠加（靶向药针对特定驱动基因，免疫药激活T细胞攻击肿瘤)，也带来了更复杂的不良反应谱：既可能出现靶向药特有的皮疹、腹泻，也可能触发免疫相关不良反应（irAEs)如肺炎、甲状腺功能异常，甚至两种毒性叠加导致的“瀑布效应”。这对护理工作提出了更高要求——我们不仅要熟悉单药的护理要点，更要掌握联合治疗的“协同毒性”规律，才能为患者提供“精准防护”。

前言去年，我参与护理的一位晚期非小细胞肺癌（NSCLC)患者张女士（化名)，正是免疫联合靶向治疗的典型案例。她的治疗过程，让我对这类患者的护理有了更深刻的体会。

02PARTONE病例介绍病例介绍张女士，58岁，退休教师，2022年10月因“反复干咳3月，加重伴胸痛1周”就诊。胸部CT提示右肺上叶占位（大小约4.5cm×3.8cm)，纵隔淋巴结肿大；病理活检确诊为肺腺癌（T2N2M0，ⅢB期)，基因检测显示EGFR19外显子缺失突变（敏感突变)，PD-L1表达阳性（TPS60%)。患者初始接受奥希替尼（第三代EGFR-TKI)靶向治疗，前6个月疗效显著，肿瘤缩小至2.0cm×1.8cm。但2023年4月复查时，CT提示肿瘤增大至3.2cm×2.5cm，伴右侧胸膜转移（M1a，Ⅳ期)，基因检测未发现T790M耐药突变，考虑为“EGFR-TKI原发耐药进展”。结合PD-L1高表达，多学科会诊（MDT)决定调整方案为“帕博利珠单抗（PD-1抑制剂)200mgq3w+奥希替尼80mgqd”联合治疗。

病例介绍治疗前基线评估：KPS评分80分（生活能自理，轻体力活动受限)，无基础疾病（血压、血糖正常，甲状腺功能、肝肾功能未见异常)，心理状态：因疾病进展存在明显焦虑（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分16分)，家庭支持良好（女儿全职陪同)。

03PARTONE护理评估护理评估针对张女士的治疗方案，我们从"生理-心理-社会”三维度展开动态评估，重点关注联合治疗的特殊风险点。

生理评估STEP1STEP2STEP3STEP4肿瘤相关症状：治疗前主诉“偶有刺激性干咳，活动后气促（爬2层楼需休息)”，无发热、咯血；靶向药相关基线：奥希替尼已使用8个月，既往未出现≥2级不良反应（仅1级皮疹，未干预自行缓解)；免疫治疗基线：首次使用帕博利珠单抗，需警惕irAEs（尤其是肺炎、肝炎、内分泌毒性)；联合治疗叠加风险：EGFR-TKI可能诱发间质性肺病（ILD)，PD-1抑制剂也可能导致免疫性肺炎，两者叠加需重点监测呼吸系统症状；心理评估患者因“首次治疗失败”产生自我怀疑，反复询问“是不是我体质不好？”“联合治疗副作用会不会更大？”，夜间睡眠质量差（入睡困难，每晚仅睡4-5小时)，HAMA评分较前上升至18分（中度焦虑)。

社会支持评估女儿为主要照护者，对治疗方案有一定了解（通过查阅科普文章)，但缺乏专业护理知识（如“如何区分普通感冒和免疫性肺炎？”)；家庭经济状况良好（有医保+商业保险)，但患者因“治疗费用”产生愧疚感（“拖累孩子了”)。

04PARTONE护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序)：有免疫相关肺炎的风险（与PD-1抑制剂激活T细胞攻击肺组织相关)：依据为患者有干咳基础症状，联合治疗可能叠加ILD风险；皮肤完整性受损的可能（与奥希替尼诱导的皮疹及免疫治疗的皮肤毒性相关)：依据为靶向药既往有1级皮疹史，免疫治疗可能诱发瘙痒、红斑；焦虑（与疾病进展、治疗不确定性及副作用担忧相关)：依据为HAMA评分18分，睡眠障碍，反复询问副作用问题；潜在并发症：甲状腺功能异常（与PD-1抑制剂破坏甲状腺滤泡细胞相关)：依据为免疫治疗常见内分泌毒性（发生率约5%-10%)；知识缺乏（缺乏联合治疗自我监测及护理知识)：依据为照护者对“何时需紧急就医”“如何记录症状”等不明确。

05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了"预防-监测-干预-教育”四位一体的护理计划，重点在于"早发现、早处理”，避免毒性升级。

目标1:降低免疫相关肺炎发生率，早期识别并干预目标：治疗期间未发生≥2级免疫性肺炎，或发生后48小时内控制症状。措施：基线筛查：治疗前完善胸部高分辨CT（HRCT）、肺功能（FEV1.DLCO）、动脉血气分析（PaO2），建立对照；症状监测：每日询问患者“咳嗽频率是否增加？痰液性质（是否由白痰变脓痰或血痰）？是否出现胸痛、发热、活动后气促加重？”；体征观察：每班听诊双肺呼吸音（重点关注双下肺），监测指脉氧饱和度（SpO2）（静息时≥95%，活动后≥93%）；预警处理：若SpO2＜93%或咳嗽影响生活（如夜间无法入睡），立即报告医生，完善血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）（排除感染）及胸部CT，必要时予糖皮质激素（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d）。

目标2:维持皮肤完整性，避免皮疹加重目标：皮疹维持≤1级（局部红斑、无脱屑)，无感染。措施：皮肤护理：指导患者使用温水清洁皮肤（避免热水烫洗)，选择无香精、无酒精的保湿霜（如凡士林)，避免抓挠；防晒管理：外出时穿长袖衣物，使用物理防晒霜（SPF30+)，避免紫外线诱发皮疹；分级干预：若出现2级皮疹（广泛红斑、脱屑)，遵医嘱予抗组胺药（如氯雷他定)+局部弱效激素（如氢化可的松乳膏)；若3级（伴渗出、疼痛)，暂停靶向药并联系医生调整剂量。

目标3:缓解焦虑，改善睡眠质量目标：2周内HAMA评分降至12分以下（轻度焦虑)，夜间睡眠≥6小时。措施：认知行为干预：用“治疗获益-风险比”模型与患者沟通（如“联合治疗有效率约50%，即使出现副作用，多数可控”)，展示同类患者的治疗案例（经同意的匿名资料)；放松训练：每日睡前指导患者进行“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒)，播放轻音乐（患者偏好古筝曲)；家庭支持强化：与女儿沟通，建议“多倾听母亲感受，少讲‘别担心’这类空洞安慰”，鼓励共同制定“每日小目标”（如散步10分钟、看1集电视剧)。

目标4:早期发现甲状腺功能异常目标：治疗期间每4周监测甲状腺功能（TSH、FT3.FT4），异常时及时干预。措施：症状观察：告知患者“若出现怕冷、乏力、体重增加（2周内＞2kg）或心慌、手抖、多汗”需立即报告；实验室监测：严格按计划抽血（建议晨起空腹），关注TSH变化（免疫性甲状腺炎常先表现为TSH升高，后期可能降低）；用药指导：若确诊甲状腺功能减退（TSH↑、FT4↓），指导患者空腹服用左甲状腺素钠片，与奥希替尼间隔4小时（避免影响吸收）。

目标5:提升患者及照护者的自我管理能力目标：1周内掌握“症状日记”记录方法，能准确识别3类需紧急就医的情况（气促加重、高热＞38.5℃、皮疹伴脓疱)。措施：定制“症状日记模板”：包括日期、时间、症状（咳嗽/气促/皮疹/乏力等)、严重程度（0-10分评分)、是否影响生活（如“能否自己吃饭”)、已采取的措施（如“涂了保湿霜”)；情景模拟演练：用玩偶模拟患者，让女儿演示“发现母亲气促伴SpO292%时的处理流程”（先安抚患者静坐，立即呼叫护士，同时准备吸氧装置)；发放“急救联系卡”：正面印科室电话、管床医生手机（24小时)，背面标注“需立即就医的症状”（如“呼吸困难无法平卧”“皮肤大片水疱”)。

06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理联合治疗的并发症可分为“免疫相关不良反应（irAEs)”和“靶向药特异性毒性”，部分毒性可能叠加，需重点区分。

免疫相关肺炎（最危险的irAEs)观察要点：与普通肺炎不同，免疫性肺炎起病隐匿（多在治疗后2-12周出现)，早期仅表现为干咳加重、活动后气促，无明显发热（除非合并感染)；护理关键：一旦怀疑，立即停用免疫治疗，予高流量吸氧（维持SpO2≥95%)，配合医生完成支气管镜或经皮肺穿刺（排除肿瘤进展)；激素治疗期间需监测血糖（警惕激素性高血糖)、血钾（预防低钾血症)。

皮疹（靶向药最常见毒性)观察要点：奥希替尼相关皮疹多分布于头面部、上胸背部（“V”型区域)，表现为痤疮样红斑；免疫治疗相关皮疹多为全身散在红斑，伴瘙痒；护理关键：避免使用刺激性护肤品（如含酒精的爽肤水)，修剪患者指甲（防抓挠)，若出现脓疱（提示感染)，遵医嘱予莫匹罗星软膏局部涂抹。

腹泻（靶向药与免疫治疗均可诱发)观察要点：EGFR-TKI相关性腹泻多为水样便（每日3-5次)，无黏液脓血；免疫性腹泻常伴腹痛、肠黏膜损伤（便常规可见白细胞)；护理关键：记录24小时排便次数、量及性状，轻度腹泻（＜4次/日)予口服补液盐（ORS)+益生菌（如双歧杆菌)；中重度（≥4次/日或影响生活)需暂停靶向药，予洛哌丁胺（易蒙停)，必要时留取粪便培养（排除感染性腹泻)。

甲状腺功能异常（最常见的irAEs)观察要点：约30%患者在治疗3个月内出现，初期可能仅表现为“莫名乏力”（易被误认为肿瘤消耗)，需结合实验室结果判断；护理关键：指导患者固定时间服药（如左甲状腺素钠片早餐前1小时)，避免与铁剂、钙剂同服（影响吸收)，定期复查TSH（调整剂量依据)。

07PARTONE健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，重点在于"赋能患者”——让他们从"被动接受护理”转变为"主动参与管理”。

治疗期间自我监测每日必做：晨起测量体温、记录SpO2（静息5分钟后)、观察皮肤（是否有新发红斑、脱屑)；1每周必做：称重（监测体重变化，甲状腺异常或腹泻可能导致体重波动)、记录咳嗽频率（用“次数/小时”量化)；2异常信号：出现"持续干咳影响说话”"爬1层楼即气促”"皮肤水疱伴疼痛”"24小时腹泻＞4次”时，立即联系医护人员。

3用药指导特殊提醒：避免自行服用中药（如含甘草酸的制剂可能加重免疫性肝炎)，就诊其他科室时主动告知“正在接受免疫联合靶向治疗”。

03帕博利珠单抗：输注期间需监测生命体征（每15分钟1次)，输注后观察30分钟再离院；02奥希替尼：空腹或餐后2小时服用，若漏服＜12小时可补服，＞12小时则跳过（避免剂量叠加)；01生活方式调整STEP3STEP2STEP1饮食：高蛋白（鱼、蛋、豆制品)、高纤维（燕麦、西蓝花)，避免辛辣（刺激胃肠道)、光敏性食物（如芹菜、香菜，加重皮疹)；运动：选择低强度有氧运动（如慢走、太极拳)，避免剧烈运动（加重气促)；心理：鼓励加入“肺癌患者互助小组”（线上线下均可)，分享治疗经验，减少孤独感。

复诊计划规律复查：每6周复查胸部CT（评估疗效)，每4周查血常规、肝肾功能