内科学教学课件：心律失常

1心律失常2心律失常第一节概述第二节窦性心律失常第三节房性心律失常第四节房室交界性心律失常第五节室性心律失常第六节心脏传导阻滞第七节心律失常的药物治疗3第一节概述心脏传导系统解剖传导示意图.FLC4心律失常的定义心律失常（cardiacarrhythmia)心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。发生机制起源异常

传导异常

窦性心律失常异位心律失常（房性、交界性、室性)传导阻滞房室间传导途径异常窦速窦缓窦性心律不齐

窦性停搏

被动性逸搏

逸搏心律

主动性

期前收缩

扑动、颤动

阵发性心动过速窦房阻滞房内阻滞房室阻滞

室内阻滞（左、右束支

、分支)心律失常的分类

折返性心律:阵发性心动过速6心律失常的发生机制一、冲动形成异常：自律性改变、触发活动二

冲动传导异常(折返机制）

折返基本条件：①心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结形成一闭合环②其中一条通道发生单向传导阻滞③另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性④原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。

触发活动机制78房室结内折返示意图双径.FLC9心律失常的诊断一、病史:心悸、头晕等二、体查:颈动脉窦按摩三、心电图:最重要的一项非侵入性检查技术四、动态心电图五、运动试验六、食管心电图七、心腔内电生理检查八、三维心脏电生理标测

及导航系统心律失常的诊断心腔内电生理检查窦房结功能测定:SNRT,SACT房室与室内传导阻滞心动过速不明原因晕厥1011正常希氏束电图12抗心律失常的药物分类Ⅰ类：阻断快速钠通道ⅠA类：减慢Vmax，延长动作电位时程。（奎尼丁)ⅠB类：不减慢Vmax，缩短动作电位时程。（美西律)ⅠC类：减慢Vmax，减慢传导与轻微延长动作电位。

（普罗帕酮)Ⅱ类：阻断β肾上腺素能受体（美托洛尔)Ⅲ类：阻断钾通道与延长复极（胺碘酮)Ⅳ类：阻断慢钙通道（维拉帕米)13第二节窦性心律失常14正常窦性心律冲动起源于窦房结频率:60~100次/分心电图:p波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒立，PR间期0.12～0.20s15窦性频率﹥100次/分，大多在100～150次/分，偶有200次/分生理因素:吸烟、喝酒、体力运动等。病理因素:发热、甲亢、贫血等治疗:针对病因，去除诱因。β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

窦性心动过速16窦性频率：

﹤60次/分原因：生理因素：常见于运动员、青年人，睡眠。

病理因素：颅内病患，严重缺氧、低温、甲减

药源性、急性下壁心梗、窦房结病变;治疗：一般无需治疗，出现心排血量不足症状，可予阿托品或异丙肾上腺素等药物治疗，必要时安装起搏器治疗。

窦性心动过缓窦性心动过缓、窦性停搏、逸搏1718窦房结不能产生冲动病理:导致迷走神经兴奋的所有因素:颅内疾病、药

物性等过长时间的窦性停搏>3s且无逸搏发生时，患者可出现黑蒙、晕厥、Adams-Stokes综合征，甚至死亡治疗同病窦综合征窦性停搏19窦房传导阻滞窦房传导阻滞.FLC窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞20病态窦房结综合征

窦房结病变导致功能减退所至的多种心律失常心电图：①持续而显著窦缓（﹤50次/分)非药源性

②窦停或窦房阻滞

③窦房阻滞与房室传导阻滞并存

④心动过缓---过动过快综合征

⑤其他：缓慢心室率的房颤、房室交界区逸

心律、变时功能不全病因：淀粉样变性、甲减、感染、冠心病临床表现：心脑等脏器供血不足的症状治疗：若无症状不必治疗，有症状：起搏器或药物+起搏器

21第三节房性心律失常22激动起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动

治疗：一般无需治疗;有明显症状或因期前收缩触发室上速时，应予治疗：消除诱因、β受体阻滞剂、普罗帕酮房性期前收缩房早.FLC23房性心动过速房速：起源于心房，且无房室结参与维持的心动过速自律性：洋地黄中毒合并低血钾,处理?

折返性：处理同室上速

紊乱性：3种以上形态各异的P波，最终发展到Af房性心动过速处理：取决于心室率的快慢及血流动力学情况积极寻找病因，针对病因治疗控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非

二氢吡啶类钙通道阻滞剂转复窦性心律IA.IC或III类抗心律失常药射频消融术2425介于房速与房颤之间的快速性心律失常，多伴有器质性心脏病；病因：风心、冠心、高心、甲亢、心肌病等临床表现：心悸，诱发心绞痛、心衰、血栓心电图：①规律的锯齿状扑动波，频率在250-300次/分②心室律规则或不规则（扑动波下传比例不一)③QRS波群大多正常。心房扑动心房扑动

房扑.FLC26房扑的治疗药物治疗：控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非

二氢吡啶类钙通道阻滞剂；转律：IA（奎尼丁)、IC（普罗帕酮)、III类（胺碘酮)非药物治疗：

电复律、射频消融术、食道调博

抗凝治疗2728房颤：规则有序的心房活动丧失，代之以快速

无序的颤动波病因：风心、冠心、甲亢心等，孤立性房颤分类：首发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤临床表现：心衰、栓塞、心绞痛。体征：心律绝对不整、S1强弱不一、脉搏短绌心电图：①p波消失，f波（350~600次/分)②室律不规则③QRS波群形态通常正常

心房颤动（atrialfibrillation,AF)心房颤动

房颤.FLC2930一旦房颤患者的心室律变得规则，要考虑以下可能性:1.恢复窦性心律2.转变为房性心动过速3.转变为房扑（固定的房室传导比率)4.发生房室交界区性心动过速或者室性心

动过速。5.如心室律变为慢而规则（30-60次/分)，

提示可能出现完全性房室传导阻滞。

31心房颤动的治疗抗凝治疗CHADS2评分

》2接受华法林抗凝治疗INR维持在2.0-3.0之间；电复律前接受3周华法林治疗，待节律转复后继续治疗3-4周。紧急复律可选用低分子肝素；转复并维持窦性心律

药物转律：IA（奎尼丁)、IC（普罗帕酮)、III类（胺碘酮)

电复律、射频消融术

控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，必要时消融+起搏32第四节房室交界区性心律失常33冲动起源于交界区，可前向和逆向传导心电图：提前发生的QRS波群（RR间期缩短)、逆行p波、逆行p可位于QRS之前（PR﹤0.12s)、之中或之后（RP﹤0.20s)QRS形态正常。房室交界区早搏交界性室早.FLC34交界区逸搏与心律房室交界区是潜在起搏点。当窦房结功能低下或传导阻滞时变成主导起搏点：由于窦房结发放冲动频率减慢，低于上述起搏点的固有频率;由于传导障碍，窦房结冲动不能抵达潜在起搏点部位，潜在起搏点除极产生逸搏逸搏频率：40~60次/分，较正常PP间期长的间歇后出现一个正常QRS波群，P波缺失，或逆行p波位于QRS之前或之后。亦可见到未下传的窦性P波交界性心律：交界区性逸搏连续发生形成的节律，频率在40-60次/分35非阵发性房室交界区性心动过速

病因:常见于洋地黄中毒心电图:心动过速发作开始与终止时心率逐渐变化，心率在70-150次/分，心律通常规则，QRS波群正常。治疗:治疗消除诱因，β受体阻滞剂

36与房室交界区相关的折返性心动过速病因：通常无器质性心脏病表现临床：心悸等心电图：①心率：150~250次/分，规则②QRS波群与时限均正常③逆行p波（Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置)常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系④其始突然常由一个房早触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速。阵发性室上速（PSVT):窦房、房室结、心房折返。房室结内折返心动过速是最常见的室上速阵发性室上速

房室折返.FLC3738房室结内折返示意图:双径.FLC39阵发性室上速的治疗物理方法：刺激迷走神经、颈动脉窦按摩、valsalva动作药物治疗腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与β受体阻滞剂普罗帕酮升压药非药物治疗食管心房调搏直流电复律射频消融技术可以根治!40

心电图的预激：心房冲动通过房室旁路提前激动心室的一部分或全体。房室旁路：在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心室之间)病因：常无其他心脏异常现象，可发生任何年龄。临床表现：本身不引起症状，心动过速（发生率1.8%)发作时所致症状：80%是房室折返性心动过速，15-30%是Af,5%是AF。心电图：①窦律时PR间期短于0.12〞②QRS波群起始部分粗钝（delta波)③ST-T呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反预激综合征（WPW综合征)预激综合征预激.FLC4142

治疗：有心动过速发作频繁伴有症状者应需治疗，射频消融术能根治，应首选！若出现正向房室折返性心动过速治疗措施同PSVT，首选腺苷，维拉帕米，普罗帕酮。洋地黄缩短旁路不应期使心率加快，因此不应单独应用于曾经发作房颤或扑动的患者，故不建议使用。预激合并房颤时伴有晕厥或者低血压时，应该当电复律预防复发：βB.CCB.IC和III类药物等预激综合征（WPW综合征)43第五节室性心律失常44室早

希氏束分叉以下部位过早发生的，提前使心肌除极的心搏。病因：心肌炎、缺血、缺氧、电解质紊乱、药物、食物等。冠心病、心肌病、风心病临床表现：心悸等心电图：①提前发生的QRS、时限超过0.12s、宽大畸形、ST与T的方向与QRS主波方向相反。②室早与其前的窦搏间期（配对间期)恒定；③联律：二联律、三联律；④多源：形态、间期不同；成对；⑤室性并行心律：配对间期不恒定、长间距是最短间期的整数倍、室性融合波室性早搏

室早.FLC45室性并行心律室性并行心律.FLC4647室早的治疗无器质性心脏病

无症状不必用药，症状明显选用β受体阻滞剂急性心肌缺血

急性心梗24小时内，易发室颤，开通冠脉是关键，不主张预防使用抗心律失常，应用β受体阻滞剂慢性心脏病变

心肌梗死后或心肌病避免用Ⅰ类抗心律失常药

应用:β受体阻滞剂48室速

病因:冠心、心肌病、瓣膜病、长QT等临床表现:晕厥、气促、低血压、少尿、心绞痛等心电图:①连续3个或以上室早

②QRS形态畸形，﹥0.12s,ST-T方向与QRS主波相反。

③心室率:100~250次/分、规则

④房室分离

⑤通常发作突然开始

⑥心室夺获与室性融合波:是确立室性心动过速诊断的最重要依据。49室速

室速.FLC加速性自主心律缓慢性室速,与自律性有关心电图表现为连续发生的3-10个起源性心室的QRS波,心率60-110次/分常见于心脏病患者,特别是急性心肌再灌注期间一般无症状,预后好,不必用抗心律失常药物50尖端扭转性室速51发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，频率200-250次/分当室早发生在舒张晚期、落在前面T波的终末期可诱发先天性和获得性应去除诱因;首先予静脉补镁;对心动明显过缓可考虑起搏治疗，联合β受体阻滞剂;先天性长QT应选用β受体阻滞剂;52室速的处理无器质心脏患者，非持续室速，如无症状不需治疗；持续室速不管有无器质性心脏病要治疗有器质心脏病：非持续室速要治疗一、终止室速发作：

药物：利多卡因、胺碘酮

复律；电复律（血流动学改变的室速要首选，洋

地黄中毒的室速禁用)；超速起搏二、预防复发：寻找诱因，消除诱因，可予β受体阻滞剂，可达龙53室扑、室颤常见于缺血性心脏病，QT间期延长心电图:室扑显正弦波图，波幅高大而规则，频率150~310次/分。

室颤波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS、ST段与T波。临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停顿、死亡。治疗:电除颤心室扑动与室颤

室扑与室颤.FLC5455第六节心脏传导阻滞56病因:AMI、心肌炎、心肌病、高血压、电解

质紊乱、药物、食物等临床表现:Ⅰ°AVB常无症状Ⅱ°AVB:心悸Ⅲ°AVB:疲倦、乏力、晕厥、心绞痛

严重:Adams—stokes综合征Ⅰ°:S1减弱Ⅱ°Ⅰ型:S1逐渐减弱并有心搏脱漏Ⅱ°Ⅱ型:S1恒定，间歇性心搏脱漏房室传导阻滞57Ⅲ°：S1强度经常变化，S2可呈正常或反常分裂，间或听到响亮清晰的第一心音（大炮音)。心电图：一、Ⅰ°AVB：PR间期﹥0.20〞二、Ⅱ°Ⅰ型：

①PR进行性延长，直至一个p波受阻不能下传心室。②相邻RR间期进行性缩短，直至一个p波不能下传心室。

③包含受阻p波在内的RR间期小于正常窦性pp间期的两倍。Ⅱ°Ⅱ型：心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。58三、Ⅲ°AVB:

①心房与心室活动各自独立，互不相关

②心房率快于心室率

③心室起搏点通常在阻滞部位下方治疗:Ⅰ°、Ⅱ°I型心室率不太慢