儿科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核标准病史采集评分表

儿科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核标准病史采集评分表本评分表依据《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》儿科专业培训要求、《住院医师规范化培训结业考核临床实践能力考核指导标准（儿科）》核心框架，结合儿科临床病史采集“以监护人代述为主、需兼顾患儿年龄特异性、病史完整性与临床思维关联性强”的特点制定，用于儿科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核中病史采集模块的标准化评分，确保考核结果客观、公正、可追溯。考核基本参数考核采用标准化病人（SP）模拟接诊场景，根据考核病例的患儿年龄设置对应SP配置：①新生儿/婴儿期（0-1岁）病例：由1名成人SP饰演患儿法定监护人（以母亲身份为主），配套仿真婴儿模型作为患儿道具；②幼儿期/学龄前期（1-6岁）病例：由1名成人SP饰演监护人，可配套低龄儿童模型或由SP同步描述患儿即时状态；③学龄期/青春期（7-18岁）病例：由1名青少年SP饰演患儿、1名成人SP饰演陪同监护人，需兼顾患儿自述与监护人补充信息的整合。考核总时长为12分钟，从考生进入诊室、核对身份后开口问诊开始计时，剩余1分钟时由考务人员举牌提醒，超时30秒内扣2分，超时1分钟以上终止考核且问诊技巧项不得分。考核满分100分，合格线为60分，成绩计入临床实践能力考核总分，占比为15%。评分基本原则1.客观量化原则：所有评分项均设置明确的扣分标准，避免主观臆断，同一病例的评分维度、扣分尺度完全统一；2.临床导向原则：重点考核与病例诊断、鉴别诊断直接相关的核心病史要素，非核心要素扣分权重低于核心要素，避免机械追求完整性而忽略临床实用性；3.儿科特异性原则：充分考虑儿科不同年龄阶段病史采集的特殊性，新生儿/小婴儿病例的出生史、喂养史、生长发育史权重高于成人病例，青春期病例需强化隐私保护、心理行为相关问诊的评分占比；4.沟通适配原则：针对儿科监护人焦虑情绪明显、患儿配合度差等临床特点，将沟通技巧、人文关怀纳入核心评分项，贴合临床实际工作要求。核心评分维度及细则一、问诊准备与职业素养（10分）本维度考核考生接诊的规范性、人文意识与职业基本素养，所有年龄组病例评分标准统一。序号评分要点分值扣分标准得分1①主动向监护人/患儿问好，自我介绍身份（儿科住院医师）；②核对患儿姓名、年龄、性别等基本信息，明确代述人与患儿的关系、代述病史的可靠程度；③简要说明问诊目的，取得监护人/患儿同意2未自我介绍扣0.5分，未核对患儿基本信息扣1分，未确认代述关系及病史可靠性扣0.5分，全缺不得分2①着装规范（白大衣、胸牌、口罩佩戴符合院感要求），仪态端庄，语速适中；②关注监护人情绪状态，对焦虑的监护人适当安抚；③对年长患儿主动沟通，消除患儿紧张感，避免仅与监护人交流而忽略患儿感受3着装不规范扣1分，语速过快/过慢影响沟通扣0.5分，未安抚情绪明显焦虑的监护人扣1分，完全忽略年长患儿存在扣0.5分，出现生硬、不耐烦语气扣2分，累计扣完3分为止3①主动确认诊室环境安静、无无关人员，必要时关门或拉隔帘；②涉及青春期患儿隐私问题（如性发育、月经史、不良嗜好、心理行为问题等）时，主动请陪同监护人暂时回避，单独询问患儿2未确认诊室环境扣1分，涉及隐私问题未请监护人回避扣1分，全缺不得分4①边问诊边有条理地记录核心病史信息，记录动作不打断问诊节奏；②记录内容准确，不遗漏关键时间节点、症状核心特点；③问诊结束前对核心信息进行复述确认，避免信息偏差3完全不记录扣2分，记录频繁打断问诊节奏、要求SP重复内容扣1分，未复述确认核心病史扣1分，累计扣完3分为止本维度为病史采集核心评分项，设置通用核心项（30分）与病例特异项（15分），通用核心项适用于所有儿科病例，病例特异项根据考核病例所属系统调整，重点考核与诊断、鉴别诊断直接相关的关键病史。（一）通用核心项（30分）序号评分要点分值扣分标准得分1①通过初始问诊明确患儿最主要的就诊原因；②准确提炼主诉核心要素：主要症状/体征、持续时间/发作频次；③主诉表述简洁，不超过20字，符合儿科临床表述习惯3未明确主要就诊原因扣2分，主诉遗漏持续时间扣1分，主诉冗长、表述不清扣0.5分，全缺不得分2①明确起病时间（急性起病需精确到小时，慢性起病精确到天）、起病缓急；②明确发病前有无明确诱因（如受凉、不洁饮食、外伤、接触过敏原、预防接种、情绪激动等）；③明确诱因与起病的时间关联4未明确起病时间扣2分，未询问诱因扣2分，诱因与起病时间关联不清扣1分，累计扣完4分为止3①明确主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率；②明确症状的加重/缓解因素（如体位、饮食、药物、休息、环境变化等）；③明确症状的演变过程（如进行性加重、逐渐减轻、反复发作、有无规律性）8每遗漏1项核心维度扣2分，症状特点描述模糊、无法支撑初步诊断扣3分，累计扣完8分为止4①围绕主要症状系统询问相关伴随症状（如发热伴咳嗽需询问流涕、喘息、呕吐、腹泻、皮疹等）；②询问有鉴别意义的阴性症状（如腹痛伴呕吐需询问有无停止排气排便、头痛，排除外科、神经系统疾病）；③明确伴随症状与主要症状的时间关联6遗漏3项及以上重要伴随症状扣3分，未询问关键阴性鉴别症状扣2分，伴随症状时间关联不清扣1分，累计扣完6分为止5①明确发病后是否到其他医疗机构就诊，做过哪些检查（如血常规、胸片、超声、脑脊液等），检查结果如何；②明确就诊后的用药情况（药物名称、剂量、用法、疗程、是否遵医嘱用药）；③明确诊治后的症状变化情况（好转、无变化、加重）5未询问既往就诊经过扣2分，未询问用药细节扣2分，未询问治疗后反应扣1分，仅提及“吃过药”但无具体信息扣3分，累计扣完5分为止6①询问发病以来的精神状态、食欲、睡眠情况；②询问大小便情况（次数、性状、量）；③询问体重变化（慢性病程、新生儿/小婴儿病例需重点核实）4每遗漏1项扣1分，全缺不得分根据考核病例所属系统设置针对性评分要点，每类系统病例设置5个核心特异问诊点，每个点3分，遗漏则扣除对应分值：1.呼吸系统病例（支气管肺炎、支气管哮喘、急性喉炎、毛细支气管炎等）：①咳嗽的性质（干咳/湿咳、阵发性/持续性、犬吠样/鸡鸣样）、时间规律（夜间/晨起加重、运动后加重、遇冷空气加重）；②喘息的发作特点、有无呼吸困难、发绀、三凹征、吸气性喉鸣；③有无异物吸入史、过敏性疾病史、反复呼吸道感染史；④有无接触呼吸道感染患者、近期有无去人群密集场所；⑤婴幼儿病例需询问有无呛奶、溢奶情况。2.消化系统病例（急性腹泻病、肠套叠、急性阑尾炎、胃食管反流、炎症性肠病等）：①呕吐的性质（溢乳/喷射性）、呕吐物性状（胃内容物/胆汁样/咖啡样/粪样）、呕吐与进食的关系；②腹泻的大便性状（稀水便/黏液脓血便/果酱样便/白陶土样便）、次数、量、有无腥臭味；③腹痛的部位（脐周/右下腹/剑突下/全腹）、性质（隐痛/绞痛/胀痛）、有无固定压痛/反跳痛、腹痛与排便/进食/体位的关系；④有无不洁饮食史、腹泻患者接触史、饮食结构变化（如添加辅食、更换奶粉、进食新食物）；⑤有无腹胀、停止排气排便、便血情况。3.神经系统病例（热性惊厥、化脓性脑膜炎、癫痫、吉兰-巴雷综合征、病毒性脑炎等）：①惊厥/抽搐的发作形式（全身性/局灶性、强直-阵挛/失神/肌阵挛）、持续时间、发作时意识状态、有无口吐白沫、大小便失禁、发作后状态（嗜睡/烦躁/正常）；②头痛的部位、性质、程度、有无喷射性呕吐、有无视物模糊、头痛与发热的关系；③有无前驱感染史、有无颅脑外伤史、有无类似发作史、有无热性惊厥家族史；④有无神经系统定位症状（如肢体瘫痪、感觉异常、步态异常、颅神经麻痹）；⑤有无精神行为异常、意识改变、嗜睡/烦躁交替情况。4.心血管系统病例（病毒性心肌炎、先天性心脏病、心力衰竭、川崎病、心律失常等）：①有无胸闷、胸痛、心悸、活动后气促、乏力、多汗；②有无青紫（中央性/周围性、持续性/暂时性）、青紫出现的时间、与哭闹/活动/喂养的关系；③有无喂养困难、体重不增、反复肺炎史、生长发育落后；④有无前驱病毒感染史、有无风湿热病史、有无川崎病病史；⑤有无面色苍白、四肢凉、尿少、水肿等循环衰竭/心衰表现。5.新生儿病例（新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿败血症、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿高胆红素血症等）：①母亲孕期病史（有无妊娠期高血压、糖尿病、宫内感染、胎膜早破、羊水异常、胎盘异常）；②出生史（胎龄、出生体重、分娩方式、有无窒息、Apgar评分、羊水性状、有无胎膜早破及时长）；③黄疸出现的时间、进展速度、累及部位、大便颜色、尿色；④反应情况（吃奶量、吃奶力度、哭声、原始反射情况）、有无发热或体温不升；⑤有无皮肤黏膜感染灶（如脐炎、脓疱疹、皮肤破损）。6.泌尿系统病例（急性肾小球肾炎、肾病综合征、泌尿系感染、过敏性紫癜肾炎等）：①水肿的部位（眼睑/下肢/全身/阴囊）、出现时间、性质（凹陷性/非凹陷性）、有无对称性；②尿量变化（增多/减少/无尿）、尿色（肉眼血尿/浓茶色/洗肉水样/泡沫尿）；③有无尿频、尿急、尿痛、腰痛、腹痛、寒战；④有无前驱感染史（皮肤脓疱疮/呼吸道感染）、有无过敏性疾病史、有无肾病/泌尿系畸形家族史；⑤有无夜尿增多、遗尿情况。7.血液系统病例（缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、急性白血病、血友病等）：①贫血的表现（面色苍白、乏力、头晕、心悸、食欲差、活动减少）、出现时间、进展速度；②出血倾向（皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、便血、尿血、关节出血）、出血部位、出血量、止血难易度；③有无发热、肝脾淋巴结肿大、骨关节疼痛、进行性消瘦；④有无喂养史（辅食添加情况、有无挑食偏食、牛奶摄入量）、有无慢性失血史（如肠息肉、钩虫病）；⑤有无血液系统疾病家族史、有无近期用药史（如解热镇痛药、抗生素）。8.风湿免疫/感染性疾病病例（过敏性紫癜、川崎病、传染性单核细胞增多症、手足口病、麻疹等）：①皮疹的形态（斑丘疹/疱疹/瘀点瘀斑/猩红热样皮疹）、出现顺序、分布部位、有无瘙痒/疼痛、皮疹与发热的关系；②有无关节肿痛、腹痛、便血、血尿等关节/腹部/肾脏受累表现；③有无眼结膜充血、口唇皲裂、草莓舌、手足硬肿/脱皮、颈部淋巴结肿大；④有无传染病接触史、有无疫区旅居史、有无类似疾病流行史；⑤有无免疫缺陷病史、有无长期使用激素/免疫抑制剂史。三、既往史与系统回顾（15分）本维度重点考核儿科特有的预防接种史、过敏史采集能力，系统回顾要求精简适配儿科特点，避免过度冗长。序号评分要点分值扣分标准得分1①明确患儿既往整体健康状况，有无基础疾病（如先天性心脏病、哮喘、癫痫、早产相关疾病、遗传代谢病等）；②询问既往常见疾病史（如肺炎、腹泻、热性惊厥、麻疹等）、住院史、手术史、外伤史、输血史；③明确既往疾病的诊治情况与目前状态4未询问既往基础疾病扣2分，未询问住院/手术/外伤/输血史扣1分，既往疾病情况描述不清扣1分，累计扣完4分为止2①询问一类疫苗接种是否按国家计划进行，是否有漏种；②询问有无二类疫苗接种史（如流感疫苗、肺炎疫苗、轮状病毒疫苗、手足口病疫苗等）；③询问接种后有无严重不良反应（如惊厥、严重过敏、局部脓肿、神经系统反应等）；④新生儿/小婴儿病例需明确卡介苗、乙肝疫苗首针接种时间与部位反应4未询问一类疫苗接种情况扣2分，未询问接种不良反应扣1分，新生儿病例未明确卡介苗/乙肝首针接种情况扣1分，仅表述“按时接种”无后续针对性追问扣0.5分，累计扣完4分为止3①询问有无食物过敏史（如牛奶、鸡蛋、海鲜、坚果、小麦等）、过敏的具体表现（皮疹、呕吐、腹泻、呼吸困难、过敏性休克等）；②询问有无药物过敏史（如青霉素、头孢、解热镇痛药、镇静药等）、过敏表现；③询问有无其他过敏史（如花粉、尘螨、动物毛发、接触性过敏等）；④过敏性疾病患儿需明确既往过敏原检测结果4未询问食物过敏史扣1.5分，未询问药物过敏史扣1.5分，未询问其他过敏史扣1分，过敏表现描述不清扣0.5分，累计扣完4分为止4①围绕本次就诊系统以外的其他系统简要回顾有无异常，重点询问与鉴别诊断相关的系统表现；②对年长患儿可直接询问，婴幼儿通过监护人观察到的异常判断；③控制系统回顾时长，避免占用核心病史采集时间3完全未做系统回顾扣3分，系统回顾遗漏2个及以上重要鉴别相关系统扣1分，系统回顾过于冗长占用时间超过1分钟扣1分，累计扣完3分为止本维度为儿科特色评分项，根据患儿年龄调整问诊侧重点，新生儿/小婴儿重点询问喂养史、生长发育史、母亲孕产史，青春期重点询问心理行为、第二性征发育史。序号评分要点分值扣分标准得分1①新生儿/婴儿：询问喂养方式（纯母乳/配方奶/混合喂养）、奶量、喂奶频率、有无吐奶/呛奶、辅食添加情况（添加时间、种类、适应情况）、维生素D/铁剂/钙等营养补充剂使用情况；②幼儿/学龄前期：询问饮食结构（荤素搭配、有无挑食偏食、吃零食/甜食情况）、进食量、有无异食癖；③学龄期/青春期：询问饮食规律、有无暴饮暴食、有无节食减肥、有无常吃外卖/高糖高脂食品；④腹泻、营养不良、贫血、佝偻病等病例需重点核实喂养细节4<1岁患儿未询问喂养方式与辅食添加情况扣2分，未询问营养补充剂使用扣1分；≥1岁患儿未询问饮食结构与习惯扣2分；遗漏与病例直接相关的喂养细节扣1分；累计扣完4分为止2①新生儿/婴儿：询问出生体重、身长、头围，定期体检情况，体重增长速度（每月增长千克数）、大运动发育（抬头、翻身、坐、爬）、语言发育（笑、发音、叫爸妈）情况；②幼儿/学龄前期：询问身高体重增长情况、出牙时间与数量、语言发育（说话时间、词汇量、句子表达能力）、大运动发育（走、跑、跳、上下楼梯）、适应能力（上幼儿园情况、与人交往情况）；③学龄期/青春期：询问学习成绩、运动能力、同伴交往情况，青春期患儿需询问第二性征发育情况（乳房发育、变声、遗精、月经初潮时间、周期）；④生长发育迟缓、性早熟、神经系统疾病、遗传代谢病患儿需重点核实发育里程碑4<3岁患儿未询问生长发育里程碑（大运动/语言）扣2分，未询问体重增长情况扣1分；≥3岁患儿未询问学习/运动能力扣1.5分，青春期患儿未询问第二性征发育扣1.5分；遗漏与病例直接相关的发育细节扣1分；累计扣完4分为止3①询问近期生活环境变化（如搬家、入园/入学、更换看护人、家庭变故）；②询问有无传染病接触史（如结核、水痘、麻疹、手足口病、流感、诺如病毒感染等）、有无疫区旅居史；③询问有无外伤史、意外接触史（如药物误服、毒物接触、异物吸入、溺水/窒息史）；④学龄期/青春期患儿询问有无熬夜、学业压力过大、有无吸烟饮酒/接触电子产品成瘾等不良嗜好3未询问传染病接触史扣1.5分，未询问生活环境变化扣0.5分，未询问意外接触史扣0.5分，青春期患儿未询问不良嗜好/心理压力扣0.5分，累计扣完3分为止4①询问父母年龄、健康状况，有无遗传性疾病、传染病史；②询问家族中有无类似疾病史（如哮喘、过敏性鼻炎、癫痫、肾病、血液病、心脏病、遗传代谢病等）；③询问有无近亲结婚史、家族中有无出生缺陷/智力低下/反复流产史；④新生儿/遗传代谢病病例需详细询问母亲既往孕产史（流产、早产、死胎、既往新生儿患病/死亡史）、本次孕期情况（感染、用药、并发症、产检异常）4未询问父母健康状况扣1分，未询问家族类似疾病史扣1.5分；新生儿/遗传代谢病病例未询问母亲孕产史扣1.5分；未询问近亲结婚/家族出生缺陷史扣0.5分；累计扣完4分为止本维度考核考生的临床思维逻辑性、沟通能力与应急应对能力，评分需结合考生全程表现综合判断，所有扣分需对应具体行为。序号评分要点分值扣分标准得分1①问诊按照“主诉-现病史-既往史-个人史-家族史”的顺序进行，逻辑清晰，层次分明；②围绕核心症状展开递进式追问，避免跳跃式提问；③问诊过程中能及时整合信息，对模糊点、矛盾点主动追问确认4问诊顺序混乱、反复跳转话题扣2分，提问无目的性、遗漏核心信息扣1.5分，对模糊/矛盾信息不主动追问扣0.5分，累计扣完4分为止2①采用开放式提问开启问诊（如“孩子今天主要是哪里不舒服呀？”），引导监护人/患儿自主描述病情；②避免诱导性提问（如不得直接问“孩子是不是发烧了？”，需改为“孩子体温怎么样？”）；③避免使用医学专业术语，用通俗易懂的语言提问，确保监护人/患儿能准确理解3全程采用封闭式提问扣1分，出现3次及以上诱导性提问扣1分，使用专业术语导致SP表示无法理解扣1分，累计扣完3分为止3①问诊过程中能及时梳理信息，对监护人表述前后矛盾的内容主动核实；②问诊结束前用1-2分钟简要复述核心病史，确认信息准确无误；③主动询问“还有没有其他我没问到的情况？”，补充遗漏信息3未核实矛盾信息扣1分，未复述确认核心病史扣1分，未主动询问补充信息扣1分，累计扣完3分为止4①遇到监护人情绪激动、哭泣时，能适当安抚，不随意打断监护人表述；②遇到患儿哭闹不配合时，能通过语言或动作安抚患儿（如夸赞、给道具、转移注意力），不影响问诊节奏；③遇到监护人答非所问、表述冗长时，能礼貌地引导回到核心问题，不生硬打断3遇到情绪激动的监护人未采取任何安抚措施扣1分，遇到哭闹患儿无任何应对动作扣1分，无法引导答非所问的监护人、浪费2分钟以上时间扣1分，累计扣完3分为止5①在12分钟内完成全部病史采集，不超时；②核心病史采集占用时间约7-8分钟，其他部分约3-4分钟，时间分配合理2超时30秒内扣1分，超时1分钟以上本项不得分，核心病史采集时间不足5分钟导致关键信息遗漏扣1分，累计扣完2分为止评分实施与质量控制一、评分员配置与要求每个病史采集站点配备2名独立评分员，均为具有中级及以上职称的儿科临床医师，且经过统一的评分标准培训，培训后需完成5份不同水平考核录像的一致性测试，与标准答案符合率达到90%以上方可参与评分。2名评分员独立打分，取平均分为考生最终得分；若2名评分员分差超过10分，需由站点主考官（副高及以上职称）调取录像进行仲裁评分，仲裁结果为最终成绩。二、SP培训与校准所有参与考核的SP均需经过不少于8学时的专项培训，培训内容包括病例脚本熟悉、病史信息统一表述规则、情绪状态模拟、考生表现反馈等。每个病例设置严格的“信息释放规则”：核心病史信息（主要症状、诱因、诊治经过）需在考生主动询问后释放，不得主动提及；伴随症状、阴性鉴别症状需在考生针对性询问后释放；个人史、既往史等信息需在考生对应模块提问时释放。每场考核前需进行SP模拟校准，确保同病例不同SP的表述一致性偏差不超过5%。三、特殊年龄组权重调整针对新生儿组（0-28天）病例，因病史高度依赖孕产史、出生史，对评分权重进行针对性调整：问诊准备与职业素养保持10分，主诉与现病史调整为50分（通用核心项30分+新生儿特异项20分），既往史与系统回顾调整为10分，个人史与家族史调整为20分（强化母亲孕产史、出生史评分占比），问诊技巧与沟通有效性调整为10分，总分仍为100分。婴儿组（1-12个月）病例可根据考核需求，将个人史与家族史权重提高5分，问诊技巧权重降低5分，其余维度保持不变。四、特殊情况评分处理1.考生未按要求进行问诊，直接询问SP“你得的是什么病”“是不是XX病”等投机取巧的问题，或出现严重违反医学伦理、职业素养的行为（如辱骂SP、泄露隐私、违规承诺治疗效果等），本次考核成绩按0分计，并通报所在培训基地；2.考生因自身原因中断考核（如突发疾病），可申请一次补考，已完成的问诊内容无效；3.SP出现脚本外表述、或故意隐瞒核心信息的，需由考务人员现场记录，该考生的成绩需结合录像重新评定，若核心信息因SP原因未采集到，不扣考生对应分数；4.考生因SP不配合（如拒绝回答问题、情绪失控）导致问诊