拔牙后出血的救治体会

拔牙后出血的救治体会拔牙后出血是口腔颌面外科最常见的急诊并发症之一，若处理不及时可导致失血性贫血、休克甚至窒息，严重者可诱发心脑血管意外，危及患者生命。国内外流行病学数据显示，拔牙后出血总体发生率为1.3%~5.8%，其中原发性出血（拔牙后30min咬置止血棉卷仍存在活动性出血，或拔牙后24h内出血）占85%~90%，继发性出血（拔牙24h后创面出血）占10%~15%，局部因素为主要致病原因，占比超过90%，全身因素占比约5%~10%。为进一步规范拔牙后出血的救治流程，提高止血成功率，减少并发症，现对2019年1月—2023年12月我院口腔颌面外科急诊接诊的1128例拔牙后出血患者的临床资料进行回顾性分析，总结救治体会如下：本次纳入的1128例患者中，男性612例，女性516例，年龄范围12~87岁，平均年龄（46.3±12.7）岁；其中下颌阻生第三磨牙拔除术后出血479例，占42.5%，上颌磨牙拔除术后出血205例，占18.2%，下颌磨牙拔除术后出血177例，占15.7%，前磨牙拔除术后出血121例，占10.7%，前牙拔除术后出血94例，占8.3%，乳牙拔除术后出血52例，占4.6%。按出血类型分类，原发性出血972例，占86.2%，继发性出血156例，占13.8%。按出血程度分级，轻度出血（唾液带血或少量渗血，出血量<10ml）683例，占60.5%；中度出血（活动性渗血，血凝块反复脱落，出血量10~50ml）412例，占36.5%；重度出血（搏动性出血，出血量>50ml，伴头晕、心慌等全身症状）33例，占2.9%。按致病原因分类，局部因素共1039例，占92.1%，其中软组织撕裂伤431例（38.2%），包括牙龈缘撕裂、黏骨膜瓣撕裂、腭侧黏膜损伤等；牙槽窝炎性肉芽组织残留242例（21.5%），多见于慢性根尖周炎、牙周病患牙拔除后；牙槽骨骨折139例（12.3%），包括牙槽嵴顶骨折、颌骨角部骨折、牙根间隔骨折等；血凝块脱落或溶解121例（10.7%），多与术后不当漱口、吮吸、进食过热食物有关；局部感染70例（6.2%），为继发性出血的主要原因；知名血管损伤36例（3.2%），包括下牙槽动脉损伤17例、腭大动脉损伤11例、颊动脉损伤8例。全身因素共89例，占7.9%，其中原发性高血压35例（3.1%），收缩压最高达210/120mmHg；抗凝/抗血小板药物使用27例（2.4%），包括阿司匹林单药治疗15例、氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗4例、华法林抗凝治疗5例、利伐沙班抗凝治疗3例；凝血功能障碍14例（1.2%），包括血友病甲3例、特发性血小板减少性紫癜6例、肝硬化致凝血因子缺乏5例；2型糖尿病9例（0.8%），空腹血糖最高达16.7mmol/L；妊娠期出血4例（0.4%），均为妊娠中期拔牙后渗血。接诊拔牙后出血患者后，需按照“先全身、后局部，先急危、后常规”的原则开展快速精准评估，避免盲目止血导致病情延误。首先为全身状态评估，第一时间测量患者血压、心率、血氧饱和度、体温，观察意识状态、面色、肢端温度，询问有无头晕、心慌、胸闷、出冷汗等症状。若患者收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴头痛、视物模糊，需警惕高血压急症；若心率>120次/分、收缩压<90mmHg、四肢湿冷，需考虑失血性休克可能，需立即启动急救预案。同时需鉴别出血来源，询问患者血液为口腔创面渗出后吐出，还是经咳嗽咯出、经呕吐呕出，排除呼吸道、消化道来源的出血，避免误诊。其次为局部出血灶评估，操作者佩戴无菌手套，用碘伏常规消毒口周及口腔前庭，用吸引器缓慢吸除口腔内积血及疏松血凝块，动作轻柔，避免破坏创面已形成的稳固血凝块。待视野清晰后，依次观察牙龈、牙槽嵴、牙槽窝情况：若出血点位于龈缘或黏骨膜瓣边缘，多为软组织撕裂伤；若牙槽窝内弥漫性渗血，擦拭后仍有广泛渗血，多为肉芽组织残留或骨面渗血；若牙槽窝内有搏动性出血，血液呈鲜红色喷射状，需考虑知名动脉损伤；若牙槽窝空虚、有腐败性臭味，伴剧烈疼痛，需警惕干槽症合并感染性出血。同时需检查有无残留牙根、游离骨片、牙槽骨移位等情况，必要时拍摄根尖片或曲面断层片明确局部解剖结构。最后为全身病史快速采集，重点询问拔牙时间、拔牙原因、术中创伤情况、术后遵医嘱情况，以及有无高血压、糖尿病、肝病、血液病等基础病史，近1周内有无服用抗凝、抗血小板、非甾体类抗炎药等药物史，女性患者需询问月经史、妊娠史，青少年患者需询问有无既往出血不止病史，排除遗传性凝血功能障碍疾病。针对不同原因、不同程度的拔牙后出血，需采取阶梯式个体化治疗方案，遵循“无创优先、由简到繁、局部为主、全身为辅”的原则。一般紧急处理需在接诊第一时间完成：嘱患者取半卧位，头部稍抬高，减少头面部静脉回流压力，避免平卧位导致创面出血加重；嘱患者将口腔内渗血轻轻咽下，避免频繁吐口水、吮吸创面、用舌舔舐伤口，防止血凝块因负压脱落；对于情绪紧张的患者，及时给予心理安抚，避免交感神经兴奋导致血压升高加重出血，必要时给予地西泮10mg肌内注射镇静；对于轻度渗血患者，可指导患者咬置新的消毒棉卷，于牙槽嵴顶垂直加压，咬置时间30~40min，同时给予面部冷敷，每次15min，间隔1h，通过局部血管收缩减少渗血。局部止血为拔牙后出血的核心治疗手段，根据出血原因和程度分为四个阶梯。第一阶梯为压迫止血联合局部药物止血，适用于轻度渗血、出血点不明确的患者。若常规棉卷压迫无效，可将1:100000肾上腺素棉球置于出血创面，咬置20~30min，利用肾上腺素的血管收缩作用止血，但需注意高血压、冠心病、甲状腺功能亢进患者慎用，每次使用剂量不超过0.5mg，避免引发心血管不良反应。也可将凝血酶粉剂500~1000IU用生理盐水稀释后浸湿明胶海绵，置于牙槽窝内，再咬置棉卷压迫，凝血酶可直接作用于凝血过程的最后环节，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，快速止血，且无全身不良反应。对于弥漫性骨面渗血，可使用氧化纤维素或微孔多糖止血颗粒覆盖创面，此类材料可快速激活内源性凝血途径，形成稳固血凝块，尤其适用于服用抗凝药物的患者。第二阶梯为缝合止血，适用于软组织撕裂伤、黏骨膜瓣移位导致的出血，以及压迫止血无效的牙槽窝渗血。缝合前需明确撕裂部位，将黏骨膜瓣复位，避免张力下缝合。对于龈缘小的撕裂伤，采用3-0可吸收缝线行间断缝合，针距3~4mm，边距2~3mm，确保对位良好；对于牙槽窝弥漫性渗血、无明显软组织缺损的患者，可行颊舌侧牙龈水平褥式缝合，拉紧两侧龈瓣，使龈瓣紧密贴合牙槽窝表面，通过压迫作用止血，缝合时需注意避免缝线过深损伤下牙槽神经、腭大神经等重要结构；对于黏骨膜瓣撕裂范围较大、缺损较多的患者，可适当松解颊侧黏骨膜瓣，减少张力后再行缝合，必要时采用转瓣技术覆盖创面，避免创面暴露导致持续渗血。第三阶梯为牙槽窝填塞止血，适用于牙槽窝深部出血、缝合压迫无效的患者，以及感染性继发性出血患者。填塞前需彻底清创，用刮匙刮除牙槽窝内的炎性肉芽组织、残留血凝块、游离骨片及牙根残片，依次用3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠注射液、0.5%碘伏溶液冲洗牙槽窝，清除感染物质，避免死腔形成。填塞材料首选碘仿纱条，填塞时用镊子将纱条一端送入牙槽窝底，自下而上逐层紧密填塞，确保纱条与牙槽窝壁充分贴合，不留死腔，纱条末端留置于龈缘外1~2cm，便于后续抽取。填塞完成后，可在创面表面覆盖牙周塞治剂，保护纱条及创面，减少食物刺激，同时起到辅助压迫止血的作用。碘仿纱条需在术后7~10d开始逐步抽取，每次抽取1/3~1/2，间隔2~3d，直至完全抽出，避免一次性全部抽取导致创面再次出血。对于合并感染的患者，可在碘仿纱条中加入适量庆大霉素或甲硝唑注射液，增强局部抗感染效果。第四阶梯为血管结扎或介入栓塞治疗，适用于知名动脉损伤、经上述处理仍无法止血的重度出血患者。若为下牙槽动脉损伤，可在局麻下暴露下颌升支内侧下颌孔区域，用缝针穿过下颌孔周围的骨膜及软组织，结扎下牙槽动脉；若为腭大动脉损伤，可在腭大孔周围行荷包缝合压迫止血，或直接暴露腭大动脉后结扎。对于位置较深、术中难以找到出血血管的严重出血，需及时请介入放射科会诊，行数字减影血管造影（DSA）检查明确出血血管，随后行上颌动脉分支栓塞治疗，栓塞材料多选用明胶海绵颗粒，可快速阻断出血血管，止血成功率达95%以上，且创伤小，恢复快。全身治疗为局部止血的重要辅助，需根据患者全身基础病情况及出血程度制定方案。第一，血压调控：对于合并高血压的出血患者，若收缩压≥160/100mmHg，需先给予降压治疗，待血压降至160/100mmHg以下后再行局部有创操作，避免血压过高导致出血不止。降压药物首选舌下含服硝苯地平控释片30mg，起效快，作用平稳；若患者血压≥200/120mmHg，伴高血压急症表现，需给予硝酸甘油静脉泵入，起始剂量5μg/min，根据血压调整泵速，每5~10min增加5μg/min，直至血压控制在目标范围，同时需密切监测心率、血氧饱和度，避免降压过快导致脑、心、肾等重要脏器灌注不足。第二，抗凝/抗血小板药物的调整：对于服用抗凝或抗血小板药物的患者，需请心内科或血液科会诊，评估血栓风险与出血风险，制定个体化调整方案。对于服用阿司匹林单药抗血小板治疗的低血栓风险患者（如冠心病一级预防、无支架植入史），若为中度以上出血，可暂停阿司匹林1~2d，出血控制后24h内恢复用药；对于高血栓风险患者（如冠脉支架植入术后1年内、脑梗死急性期），无需停用抗血小板药物，仅加强局部止血措施即可，避免停药导致血栓事件。对于服用华法林的患者，需检测国际标准化比值（INR），若INR>3.0且出血明显，可给予维生素K11~2mg缓慢静脉推注，或输注凝血酶原复合物200~400IU，快速逆转抗凝作用，同时调整华法林剂量，待出血控制后将INR维持在1.5~2.0之间。对于服用新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯）的患者，若为严重出血，可给予特异性拮抗剂治疗，如达比加群酯拮抗剂依达赛珠单抗、利伐沙班拮抗剂AndexanetAlfa，无条件时可输注凝血酶原复合物辅助止血。第三，凝血功能支持治疗：对于合并凝血功能障碍的患者，需在血液科医师协同下进行治疗。血友病甲患者需补充人凝血因子VIII，将血浆VIII因子活性提升至正常水平的30%以上，方可进行有创止血操作，术后需维持VIII因子活性在20%以上至少3d，防止再次出血；特发性血小板减少性紫癜患者，若血小板计数<50×10^9/L，需输注单采血小板，将血小板计数提升至80×10^9/L以上；肝硬化致凝血因子缺乏的患者，需补充维生素K110mg静脉滴注，每日1次，同时输注新鲜冰冻血浆200~400ml，补充凝血因子。对于出血量较大、血红蛋白<70g/L的患者，需输注悬浮红细胞，纠正贫血，维持组织灌注。第四，抗感染治疗：对于继发性出血、合并口腔感染、糖尿病患者、免疫功能低下患者，需全身应用抗生素控制感染，避免感染导致血凝块溶解、出血复发。抗生素首选广谱抗生素联合抗厌氧菌药物，如阿莫西林克拉维酸钾0.625g口服，每日3次，联合甲硝唑0.4g口服，每日3次，疗程5~7d；感染严重者可给予头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次，联合奥硝唑0.5g静脉滴注，每日2次。对于青霉素过敏的患者，可选用克林霉素0.3g口服，每日4次，覆盖革兰阳性菌及厌氧菌。特殊人群的拔牙后出血需制定个体化方案，兼顾止血效果与特殊人群的生理特点。儿童患者拔牙后出血多与术后吮吸伤口、咬棉卷不配合有关，处理时需尽量采用无创措施，优先选择压迫止血联合明胶海绵填塞，避免缝合导致患儿哭闹加重，必要时可在家长协助下用儿童专用止血棉卷咬置，同时加强对家长的健康宣教，告知术后避免患儿进食过热食物、吮吸手指或伤口。妊娠期患者拔牙后出血需避免使用对胎儿有影响的药物，肾上腺素需慎用，若必须使用需降低浓度，且剂量不超过0.1mg；抗生素首选青霉素类或头孢类，避免使用甲硝唑、四环素、喹诺酮类药物；止血药物可选用维生素K1，避免使用垂体后叶素、麦角新碱等可引起子宫收缩的药物，同时需请产科医师会诊，评估胎儿情况，避免出血或用药导致早产、流产。老年患者多合并多种基础疾病，出血风险高，处理时需全程监测生命体征，操作轻柔，尽量缩短操作时间，同时注意避免体位突然变化导致体位性低血压，止血后需留观1h以上，确认无出血及基础病稳定后方可离开。血液病患者拔牙后出血需以全身支持治疗为主，局部止血尽量采用无创的填塞、压迫方法，避免反复有创操作加重出血，所有操作均需在血液科医师的协同下进行，必要时转入血液科病房进一步治疗。拔牙后出血的救治过程中需避免常见误区，提高救治效率。一是避免盲目刮治牙槽窝：部分医师接诊后未明确出血部位，即盲目用刮匙搔刮牙槽窝，反而会破坏已形成的稳固血凝块，加重创面损伤，导致出血加剧，正确做法是先明确出血来源，仅在确认有肉芽组织残留、感染性血凝块时才进行刮治。二是避免过度依赖全身止血药物：氨甲环酸、酚磺乙胺等全身止血药物仅为辅助治疗，且对于有血栓风险的患者存在安全隐患，拔牙后出血的治疗核心为局部止血，不可本末倒置。三是避免忽视术后宣教：超过30%的原发性出血与患者术后不当行为有关，如频繁吐口水、漱口、进食过热食物、剧烈运动等，因此无论出血程度轻重，均需反复向患者及家属强调术后注意事项，避免出血复发。四是避免碘仿纱条填塞不当：若纱条填塞过松、留有死腔，无法起到压迫止血作用，会导致出血不止；若纱条完全埋入牙槽窝内未留标记，后续难以取出，甚至形成异物残留引发感染，因此填塞时需确保紧密无死腔，且末端留置于口腔内便于识别。五是避免忽视感染因素：继发性出血的主要原因为感染，若仅止血不抗感染，血凝块会因细菌溶解再次出血，因此继发性出血患者必须常规给予抗感染治疗，同时彻底清创。拔牙后出血的预防重于治疗，通过规范的术前评估、术中操作、术后宣教可有效降低出血发生率。术前需完善风险评估，详细询问患者全身病史及用药史，测量血压、血糖，对于高风险患者需完善血常规、凝血功能检查，必要时请相关科室会诊，调整基础病状态，如将血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在8.88mmol/L以下，抗凝药物调整至安全范围后再行拔牙。对于急性炎症期患牙，需先控制炎症再拔牙，避免炎症导致血管扩张、出血增多。术中需规范操作，动作轻柔，避免暴力拔牙导致牙龈撕裂、牙槽骨骨折；翻瓣手术时需保证黏骨膜瓣有足够的血供，避免瓣的尖端坏死；拔牙后需仔细检查牙槽窝，刮除炎性肉芽组织、残留牙根及游离骨片，若术中发现牙龈撕裂、牙槽窝渗血明显，需及时给予缝合、放置止血材料，不要等术后出血再处理。术后需做好健康宣教，用通俗易懂的语言告知患者注意事项：拔牙后咬置棉卷30~40min后吐出，不可咬置过久；24h内避免刷牙、漱口，避免用患侧咀嚼，避免进食过热、过硬食物，避免剧烈运动；不要频繁吐口水、吮吸伤口，若有少量渗血可咽下，若出现大量活动性出血需及时就诊；对于创伤较大的阻生齿拔除术后，可给予面部冷敷12~24h，减少出血及肿胀；术后根据创伤情况及患者基础病情况