肥胖症诊疗指南(2025年版)

肥胖症诊疗指南(2025年版)定义与流行病学肥胖症是一种由遗传因素、环境因素、行为因素等共同作用导致的慢性代谢性疾病，核心特征为体内脂肪过度蓄积和（或）分布异常，可对全身多系统造成不可逆损害。目前临床以体重指数（BodyMassIndex，BMI）作为肥胖的首选筛查指标，计算公式为：BMI=体重（kg）/身高（m）²。基于2020—2024年全国居民营养与健康监测数据，我国18岁及以上居民超重率为37.2%，肥胖率为18.7%，较2015—2019年分别上升2.9和3.1个百分点；6—17岁儿童青少年超重率为18.1%，肥胖率为9.8%，较10年前分别上升4.3和3.7个百分点；6岁以下儿童超重率为10.4%，肥胖率为4.1%，肥胖发病呈低龄化、城乡差异缩小趋势。肥胖可显著升高2型糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、骨关节炎及13种恶性肿瘤的发病风险，已成为我国重大公共卫生问题之一。病因与分类病因肥胖的发病机制复杂，本质为能量摄入大于能量消耗导致的脂肪过度蓄积，具体病因包括：1.遗传因素：肥胖具有明确的家族聚集性，遗传度为40%—70%，目前已发现超过300个与肥胖相关的基因位点，其中FTO基因是研究最广泛的易感基因，携带纯合风险等位基因的人群肥胖发病风险较普通人群高1.6—1.8倍。单基因肥胖较为罕见，占重度肥胖的1%—2%，如瘦素基因缺陷、黑皮质素4受体（MC4R）基因缺陷等，多表现为儿童期起病的极度肥胖。2.环境因素：是肥胖流行的主要驱动因素，包括高能量密度食物（油炸食品、含糖饮料、加工肉制品等）摄入增加、膳食结构失衡（全谷物、蔬菜、水果摄入不足）、久坐行为普及、身体活动量显著下降等，最终导致能量持续正平衡。3.神经内分泌因素：下丘脑食欲调节中枢功能异常、瘦素抵抗、胰岛素抵抗、皮质醇水平升高等，均可影响能量代谢和脂肪分布，参与肥胖发生。4.其他因素：肠道菌群失调可通过影响能量吸收、炎症反应和代谢调节参与肥胖进展；长期压力过大、情绪障碍可诱发情绪性进食，升高肥胖风险；部分药物可通过增加食欲、降低代谢导致体重增加。分类1.按病因分类原发性（单纯性）肥胖：占肥胖人群的95%以上，无明确内分泌疾病或器质性病变，由遗传、环境、生活方式等多因素共同作用导致。继发性肥胖：占肥胖人群的5%左右，由明确疾病或药物因素导致，常见病因包括下丘脑-垂体疾病（下丘脑肿瘤、垂体瘤、颅脑外伤/术后）、内分泌疾病（甲状腺功能减退症、库欣综合征、多囊卵巢综合征、胰岛素瘤）、药物性肥胖（糖皮质激素、抗精神病药物、抗抑郁药物、部分降糖药物等）。2.按脂肪分布分类中心性（腹型）肥胖：脂肪主要蓄积于腹部内脏周围，腰围或腰高比升高，代谢相关并发症风险较周围型肥胖高2—3倍。周围型肥胖：脂肪主要蓄积于臀部、大腿等外周部位，并发症风险相对较低。诊断与评估诊断标准1.成人诊断标准超重：BMI24.0—27.9kg/m²；肥胖：BMI≥28.0kg/m²。中心性肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；腰高比（腰围/身高）≥0.5可作为辅助诊断指标，尤其适用于身高差异较大或老年人群。体脂率补充诊断：男性体脂率≥25%，女性体脂率≥32%可诊断肥胖，用于排除肌肉量过高导致的BMI生理性升高（如专业运动员）。2.儿童青少年诊断标准采用中国0—18岁儿童青少年生长发育曲线（2023版）的BMI百分位：BMI≥同年龄、同性别第95百分位（P95）为肥胖；BMI位于第85—95百分位（P85~P95）为超重。中心性肥胖采用腰围百分位诊断：男性、女性腰围均≥同年龄、同性别P90。诊断流程1.筛查：各级医疗机构对18岁及以上就诊人群应常规测量身高、体重、腰围，计算BMI，评估体重状态；对6—17岁儿童青少年应常规测量身高体重，计算BMI百分位，肥胖高危人群（有肥胖家族史、出生体重≥4000g、长期高能量饮食、久坐少动）每6个月筛查1次。2.全面评估：筛查发现超重或肥胖后，需从病因、肥胖程度、并发症、减重意愿等方面进行全面评估，为个体化治疗提供依据。病史采集：包括肥胖起病时间、体重变化轨迹、既往减重史；膳食结构、进食习惯、身体活动量、久坐时间、睡眠情况；肥胖家族史、慢性病史、用药史（重点排查可致体重增加的药物）；心理状态（是否存在焦虑、抑郁、进食障碍）；女性需询问月经史、生育史。体格检查：测量身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比、血压、心率；检查皮肤（黑棘皮征、紫纹、多毛、痤疮）、甲状腺、心肺、腹部、四肢，排查继发性肥胖体征。实验室检查：常规检查包括血常规、肝肾功能、血脂四项、空腹血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素（计算HOMA-IR评估胰岛素抵抗）、血尿酸、甲状腺功能；根据病情可加测性激素六项、皮质醇节律、小剂量地塞米松抑制试验、垂体激素等，排查继发性肥胖。辅助检查：常规行腹部超声（评估脂肪肝、内脏脂肪面积）、心电图；根据病情可选心脏超声、睡眠呼吸监测、膝关节影像学检查、头颅MRI、肾上腺CT、体成分分析、骨密度等。并发症评估：明确是否存在肥胖相关并发症，包括2型糖尿病、高血压、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、高尿酸血症、OSAHS、多囊卵巢综合征、骨性关节炎、肥胖相关肾病等，评估并发症严重程度。病因鉴别对儿童期起病的重度肥胖、体重短期内快速增加、有中枢神经系统疾病史、存在典型继发性肥胖体征（如满月脸、水牛背、紫纹、怕冷乏力、月经紊乱）的患者，需重点排查继发性病因，完善相关专科检查。综合治疗治疗目标成人肥胖初始目标为3—6个月内体重下降5%—10%，在此基础上长期维持，避免反弹；体重下降5%即可显著改善胰岛素抵抗、血糖、血脂、血压等代谢指标，下降10%以上可降低心血管疾病、脂肪肝等并发症进展风险。儿童青少年肥胖以不影响生长发育为前提，目标为减慢体重增长速率，使BMI逐渐降至同年龄、同性别P85以下，禁止采用极端节食方式减重。治疗原则以生活方式干预为基石，结合患者肥胖程度、并发症、年龄、减重意愿等制定个体化方案；坚持长期管理，定期评估疗效，及时调整治疗策略。生活方式干预生活方式干预是肥胖治疗的核心，需贯穿全程，所有超重肥胖患者均应首先启动。1.饮食干预总能量控制：根据基础代谢率、身体活动水平、减重目标制定方案，成年肥胖患者每日总能量较日常摄入量减少300—500kcal，或采用低能量平衡膳食：男性1500—1800kcal/日，女性1200—1500kcal/日，最低能量摄入不低于基础代谢率，避免肌肉流失、电解质紊乱等不良反应。宏量营养素配比：碳水化合物占总能量的45%—55%，优先选择低升糖指数食物（全谷物、杂豆、薯类），每日添加糖摄入量≤25g，禁用含糖饮料；蛋白质占总能量的15%—20%（或1.2—1.6g/kg体重/日），优先选择优质蛋白（鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品、低脂奶），增加饱腹感，减少肌肉流失；脂肪占总能量的20%—30%，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，增加不饱和脂肪比例，每日烹调用油≤25g。推荐膳食模式：①限制能量平衡膳食（CRD）：为首选模式，限制总能量的同时保证营养均衡，安全性高、依从性好，适合绝大多数患者；②地中海膳食：以植物性食物为主，增加全谷物、蔬菜、水果、橄榄油、坚果摄入，适量摄入鱼禽蛋，减少红肉和加工食品，兼具减重和心血管保护作用；③间歇性能量限制（IER）：常见5:2模式（每周5天正常进食，非连续2天摄入日常能量的25%），短期减重效果与CRD相当，适合无法坚持每日严格控食的患者；④低碳水化合物膳食：碳水化合物占总能量<40%，短期（3—6个月）减重效果优于低脂肪膳食，但长期需监测肾功能和血脂，不推荐生酮膳食作为常规方案，仅可在严密监测下短期用于重度肥胖患者。饮食行为调整：规律三餐，定时定量；细嚼慢咽，每餐进餐时间≥20分钟；减少外卖、加工食品摄入；餐前喝少量温水或清汤；睡前3小时避免进食；每日饮水1500—2000ml，少量多次饮用。2.运动干预结合有氧运动、力量训练和日常活动，既增加能量消耗，又维持肌肉量，提高基础代谢率。有氧运动：每周累计150—300分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等），中等强度指心率达最大心率（220-年龄）的60%—70%，或运动时可交谈但无法唱歌。以减重为目标时，每周有氧运动时间需达250—300分钟，或150分钟高强度有氧运动。体重过大、膝关节负重明显者优先选择游泳、水中运动、骑车等低负重运动。力量训练：每周至少2次抗阻训练，针对上肢、下肢、核心等主要肌群，每次20—30分钟，每个动作3组，每组8—12次重复，可采用哑铃、弹力带、自重训练等方式，减少减重过程中的肌肉流失，老年患者需重点强化，预防肌少症。日常活动：减少久坐，每坐1小时起身活动5—10分钟；每日步数6000—10000步，多采用步行通勤、爬楼梯、做家务等方式增加活动量；每日娱乐性屏幕时间≤2小时。注意事项：运动需循序渐进，从低强度开始，避免运动损伤；合并心脑血管疾病、糖尿病、骨关节病的患者，运动前需全面评估，制定个体化方案，运动中监测心率、血压、血糖。3.行为干预通过纠正不良认知和习惯，提高减重依从性，是长期维持减重效果的关键。自我监测：每日记录饮食、运动、体重变化，每周固定时间（晨起空腹排便后）称重1—2次，避免每日频繁称重导致焦虑；定期记录腰围、血糖、血压等指标。目标设定：遵循SMART原则（具体、可衡量、可实现、相关、时限性），如“每月减重2—3kg，持续3个月”，避免设定过高目标导致挫败感。认知重构：纠正“快速减重才有效”“减重必须完全戒断主食”“吃减肥药无需控制饮食”等错误认知，建立“肥胖是慢性疾病、需长期管理”的科学观念。问题应对：提前制定体重平台期、聚餐、情绪性进食等场景的应对策略，如平台期调整饮食结构、增加运动强度；聚餐时提前食用少量低能量食物，选择清淡菜品；情绪性进食时采用听音乐、散步、冥想等方式替代进食。睡眠与压力管理：保证每日7—9小时规律睡眠，睡眠不足会导致瘦素降低、饥饿素升高，食欲增加；通过深呼吸、瑜伽等方式缓解压力，长期压力过大会升高皮质醇水平，促进腹型肥胖。药物治疗药物治疗为生活方式干预的补充，适用于生活方式干预效果不佳、合并肥胖相关并发症的患者。1.适应症：成人BMI≥28.0kg/m²，经至少3个月严格生活方式干预体重下降不足5%者；或BMI≥24.0kg/m²，合并至少1种肥胖相关并发症（2型糖尿病、高血压、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、OSAHS、多囊卵巢综合征、高尿酸血症、膝关节骨性关节炎等），经生活方式干预体重下降不足5%者。2.禁忌症：妊娠、哺乳期女性；计划妊娠的女性（需停药至少3个月后备孕）；16岁以下儿童青少年（重度肥胖合并严重并发症经多学科评估者除外）；有进食障碍病史者；严重肝肾功能不全者；对药物成分过敏者；以及各药物的特定禁忌症。3.常用药物奥利司他：胃肠道脂肪酶抑制剂，减少30%膳食脂肪吸收，为非处方药物。用法：0.12g/次，餐时或餐后1小时内口服，每日3次，当餐无脂肪摄入可省略。常见不良反应为胃肠道反应（油性斑点、脂肪泻、排气增多），随用药时间延长可耐受；长期服用需补充脂溶性维生素（A、D、E、K），睡前服用；罕见肝损伤、急性肾损伤，需定期监测肝肾功能。利拉鲁肽注射液（3.0mg）：GLP-1受体激动剂，通过抑制食欲、延缓胃排空减少进食，兼具降糖作用。用法：每日皮下注射1次，起始0.6mg/日，每周递增0.6mg，直至3.0mg/日，根据耐受性调整。常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，多发生于用药初期，逐渐耐受；少见胰腺炎、胆囊疾病，出现持续性严重腹痛需及时就医；禁忌症为甲状腺髓样癌病史/家族史、2型多发性内分泌肿瘤综合征（MEN2）。6个月减重幅度为体重的5%—8%，是目前国内唯一获批用于12—17岁青少年肥胖治疗的药物。司美格鲁肽注射液（2.4mg/周）：长效GLP-1受体激动剂，每周注射1次，依从性更好。用法：每周皮下注射1次，起始0.25mg/周，每4周递增一次剂量（0.5mg、1.0mg、1.7mg），直至2.4mg/周的目标剂量。不良反应与利拉鲁肽类似，以胃肠道反应为主，禁忌症相同。6个月减重幅度为体重的10%—15%，对合并2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病的患者获益更显著。4.注意事项：药物治疗必须以生活方式干预为基础，否则停药后易反弹；每3个月评估疗效，体重下降≥5%可继续用药，不足5%或出现严重不良反应需停药；长期用药需定期监测肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能、胆囊情况；禁止使用未获批的减重产品，此类产品常非法添加西布曲明、酚酞等违禁成分，可导致严重不良反应。代谢手术治疗代谢手术是重度肥胖及合并严重并发症患者的有效治疗手段，可显著减轻体重、缓解并发症、降低全因死亡率。1.适应症：成人BMI≥35.0kg/m²，经生活方式干预和药物治疗体重控制不佳，合并至少1种肥胖相关并发症者；BMI≥32.5kg/m²，合并2型糖尿病，经口服药联合胰岛素治疗血糖控制不佳者；BMI27.5—32.4kg/m²，合并2型糖尿病，经两种以上降糖药物治疗血糖控制不佳，且存在腹型肥胖、高胰岛素血症者，经多学科评估后可考虑手术。2.禁忌症：严重精神疾病、药物/酒精滥用史；妊娠、哺乳期女性；严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，无法耐受手术者；消化性溃疡活动期、胃肠道恶性肿瘤等胃肠道疾病；未充分了解手术风险、不能配合术后长期随访者；单纯追求美容效果、无明确并发症者。3.常用手术方式腹腔镜袖状胃切除术（LSG）：目前临床应用最广泛，切除70%—80%胃大弯侧，残留胃呈袖状，容量约100—150ml，通过减少胃容量、降低饥饿素分泌减重。手术操作简单、并发症少，术后1年可减少多余体重的60%—70%，适合大多数重度肥胖患者。腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）：将胃分为近端小胃囊（20—30ml）和远端胃，空肠与小胃囊吻合，旷置大部分胃、十二指肠和近端空肠，同时减少摄入和吸收。术后1年可减少多余体重的70%—80%，对2型糖尿病缓解率更高，但手术复杂、并发症相对较多，易出现倾倒综合征、营养缺乏，适合合并严重2型糖尿病的患者。其他术式：胆胰分流十二指肠转位术减重效果最强，但并发症发生率最高，仅适用于BMI≥50kg/m²的极重度肥胖患者；可调节胃束带术因长期效果差、并发症多，已基本淘汰。4.围手术期管理：术前需多学科（内分泌、营养、麻醉、外科、心理）评估，充分告知手术获益与风险。术后逐步过渡饮食（清流食→流食→半流食→软食），1—2个月恢复正常饮食；坚持少量多餐、细嚼慢咽，保证蛋白质摄入（1.2—1.8g/kg体重/日），常规补充复合维生素、铁、钙、维生素B₁₂、叶酸等，预防营养缺乏。术后1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，之后每年随访1次，监测体重、代谢指标、营养状况，及时调整方案。并发症管理肥胖相关并发症需与减重同步治疗，根据并发症类型制定个体化方案：2型糖尿病：优先选择GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等兼具减重作用的降糖药，尽量避免胰岛素、磺脲类等增加体重的药物；符合手术指征者积极行代谢手术。高血压：优先选择ACEI/ARB、CCB等对代谢影响小的降压药；体重每下降10kg，收缩压可降低5—10mmHg，减重后可酌情减少药物剂量。非酒精性脂肪性肝病：减重是最有效治疗措施，体重下降5%—10%可改善肝脏脂肪变，下降10%以上可改善炎症和纤维化；可联用GLP-1受体激动剂、维生素E等辅助治疗。OSAHS：中重度患者给予持续气道正压通气（CPAP）治疗，合并重度肥胖、符合手术指征者可行代谢手术。多囊卵巢综合征：减重是一线治疗，体重下降5%—10%可恢复月经、改善排卵；合并胰岛素抵抗者给予二甲双胍或GLP-1受体激动剂治疗。特殊人群管理儿童青少年肥胖以生活方式干预为核心，禁止节食减重。保证充足蛋白质、维生素、矿物质摄入，减少高能量密度食物；每日中高强度活动≥60分钟，每周至少3次肌肉力量训练；每日屏幕时间≤1小时；保证充足睡眠（6—12岁10—12小时/日，13—17岁8—10小时/日）。药物治疗仅适用于12岁以上、BMI≥P95、经6个月生活方式干预无效、合并严重并发症的青少年，需在专科医生指导下使用。原则上不推荐18岁以下人群行代谢手术，仅极重度肥胖合并危及生命的并发症（如严重呼