个案护理一例不可分期的压疮

个案护理一例不可分期的压疮2023年4月12日，某三级甲等医院伤口造口护理中心接诊1例院外带入不可分期压疮患者，经多学科协作评估、分阶段精准干预、全周期延续性护理，患者压疮创面完全上皮化，全程未发生继发感染、骨髓炎、脓毒症等严重并发症，护理结局良好，现将个案护理过程详细报告如下。1.临床资料1.1一般资料患者男性，72岁，因“脑梗死术后遗留右侧肢体偏瘫、认知功能障碍3年，骶尾部皮肤破溃伴渗液21天”由家属轮椅推送就诊。既往史：2020年3月因左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死行去骨瓣减压术，术后遗留右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，混合性失语，简易精神状态检查量表（MMSE）评分8分，属于重度认知功能障碍；合并2型糖尿病12年，平素自行皮下注射门冬胰岛素30（早18U、晚12U），未规律监测血糖，就诊当日随机血糖12.7mmol/L，糖化血红蛋白8.3%；合并高血压3级（很高危）15年，平素口服硝苯地平控释片30mgqd，就诊当日血压148/87mmHg；无药物及食物过敏史，家族史无特殊。居家照护情况：患者术后由住家保姆全程照护，因患者可通过左手操作智能手机观看短视频，日常习惯半坐卧位倚靠床头，每日半坐卧位及轮椅坐位时间累计超过16小时；大小便失禁，每日更换纸尿裤3-4次，多在纸尿裤饱和或出现粪便渗漏时更换；骶尾部皮肤破溃后，照护者自行每日用碘伏消毒创面2次、涂抹莫匹罗星软膏后覆盖无菌纱布，未见好转且创面渗液增多、出现腐臭味，遂至伤口门诊就诊。1.2就诊时全身评估①营养风险筛查：采用NRS2002营养风险筛查量表评分5分，存在高营养风险；实验室检查提示血清白蛋白29.8g/L，前白蛋白127mg/L，血红蛋白102g/L，淋巴细胞计数1.2×10^9/L，提示存在低蛋白血症、轻度贫血、免疫功能下降；经膳食记录测算，患者每日蛋白质实际摄入约0.6g/kg，远低于慢性病患者创面愈合的营养需求标准。②血糖情况：就诊后连续3天监测血糖显示，空腹血糖波动于7.8-13.2mmol/L，餐后2小时血糖波动于10.5-17.9mmol/L，存在血糖控制不佳问题。③排泄功能：经膀胱残余尿测定提示存在神经源性膀胱（残余尿量120ml），每日不自主溢尿4-6次；大便为稀软便，每日2-3次，偶有粪水渗漏刺激骶尾部皮肤，存在失禁相关性皮炎（IAD）高风险。④疼痛评估：因患者存在重度认知障碍、无法主诉疼痛，采用重症监护疼痛观察工具（CPOT）评估，静息状态下评分2分（面部肌肉轻度紧张），创面触碰时评分4分（出现皱眉、左侧肢体躲避、烦躁呻吟表现），存在中度操作相关疼痛。⑤压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表评分8分，属于极高危等级，其中感知能力1分（完全受限，无法通过语言表达不适，对疼痛刺激仅能以烦躁、呻吟回应），潮湿程度1分（持续潮湿，皮肤几乎始终被尿液、创面渗液浸湿），活动能力1分（完全无法自主变换体位，长期卧床或坐轮椅），移动能力1分（无自主改变躯体位置的能力，所有体位调整完全依赖照护者），营养摄入2分（每日进食量不足正常需要量的1/2，以碳水化合物为主，优质蛋白摄入严重不足），摩擦力与剪切力2分（移动时存在拖拽动作，半坐卧位时骶尾部持续受剪切力作用）。1.3局部创面评估患者取左侧30°卧位充分暴露骶尾部创面，采用无菌透明膜描记法联合无菌软尺测量：创面沿身体长轴（头-足方向）长度7.2cm，沿身体横轴（左-右方向）宽度5.8cm；创周皮肤红肿范围超出创缘2.0-2.5cm，经皮温枪测量创周皮温较周围正常皮肤高1.2℃；创面表面100%覆盖黑色皮革样焦痂，焦痂厚度0.3-0.5cm，按压焦痂边缘可见黄绿色脓性渗液从缝隙溢出，伴明显恶臭味；采用无菌钝头探针探查，创缘不规则，存在多发潜行：截石位12点方向（头侧）可探及潜行深度3.2cm，3点方向潜行2.1cm，7点方向潜行1.7cm；因焦痂完全覆盖创面基底，若用力探查易造成感染扩散，故无法判断创面真实深度，无法明确是否累及筋膜、肌肉或骨组织，依据2019版美国国家压疮咨询委员会（NPIAP）压疮分期标准，诊断为不可分期压疮；同时创周皮肤存在2级失禁相关性皮炎（皮肤发红、表皮破损、伴少量渗液）。就诊当日，严格无菌操作下从焦痂缝隙处取脓性分泌物送细菌培养+药敏试验，3天后回报结果为大肠埃希菌、奇异变形杆菌混合感染，药敏试验提示对头孢哌酮钠舒巴坦钠、磺胺嘧啶银敏感，对左氧氟沙星、红霉素耐药；同期查血常规提示白细胞8.7×10^9/L、中性粒细胞占比72%，降钙素原0.08ng/ml，体温36.8℃，无全身感染征象。1.4护理难点分析经多学科团队共同评估，确定本例患者护理存在4项核心难点：①创面局部处理难度大：焦痂完全覆盖基底伴潜行、局部混合细菌感染，若清创时机、方法选择不当，易导致感染扩散、创面加深，甚至引发蜂窝织炎、骨髓炎等严重并发症；②压疮持续危险因素难以快速消除：患者存在重度认知障碍、偏瘫、大小便失禁，无自主活动能力，照护依从性差，持续存在的压力、剪切力、潮湿刺激既是本次压疮发生的核心诱因，也是后续创面愈合、预防复发的主要障碍；③全身组织修复条件差：患者存在糖尿病血糖控制不佳、低蛋白血症、轻度贫血，组织灌注不足、修复能力下降，易导致创面愈合延迟；④居家照护能力不足：主要照护者缺乏压疮预防与照护的专业知识，存在“碘伏消毒创面、保持创面干燥结痂、长期半坐卧位省力”等错误认知，既往不规范照护行为是导致压疮进展至不可分期的关键原因，若照护行为未纠正，即使本次创面愈合，仍存在极高的复发风险。2.多学科协作护理方案制定与实施接诊当日成立由国际造口治疗师（ET）牵头，骨科医师、内分泌科医师、营养科医师、康复治疗师、患者居住地社区伤口护士共同组成的多学科协作（MDT）团队，围绕患者核心问题制定“全身系统干预为基础、局部创面分阶段精准处理为核心、压力防控贯穿全程、照护能力提升为保障”的整体护理方案，所有干预措施均获得患者家属知情同意。2.1全身系统性干预，为创面愈合创造基础条件2.1.1个体化血糖管控由内分泌科医师制定降糖方案，结合患者认知障碍、进食量不规律的特点，将原预混胰岛素2次注射方案调整为“餐时+基础”的胰岛素强化方案：三餐前即刻皮下注射门冬胰岛素，根据当餐进食量调整剂量（进食全量时注射8U，进食2/3量时注射6U，进食1/2量时注射4U，进食不足1/3量时暂停注射），每晚22点皮下注射长效甘精胰岛素10U；指导家属购置指尖血糖仪，每日监测空腹、三餐后2小时、睡前共5次血糖，设定血糖控制目标为空腹6.1-8.3mmol/L、餐后2小时8.3-11.1mmol/L，避免发生低血糖。建立血糖监测登记本，由照护者每次记录血糖值，社区护士每周上门核对血糖记录并反馈给内分泌科医师调整胰岛素剂量。干预2周后，患者空腹血糖稳定于6.7-8.1mmol/L，餐后2小时血糖9.2-10.8mmol/L，未发生低血糖事件；干预3个月后复查糖化血红蛋白为6.7%，血糖控制达标。2.1.2精准营养支持由营养科医师测算患者每日能量需求为30kcal/kg（患者体重62kg，每日总热量1860kcal），蛋白质摄入目标为1.5-2.0g/kg/d（每日93-124g），优先选择肠内营养支持途径，不常规给予静脉白蛋白输注。具体方案：日常三餐调整为高蛋白、低升糖指数软食，每日保证鸡蛋1个、去皮鱼肉/瘦猪肉糜100g、嫩豆腐100g、新鲜绿叶蔬菜300g，主食以杂粮饭为主，避免单纯米粥、面条等高升糖指数食物；每日分2次补充糖尿病专用型肠内营养乳剂（TPF-D），每次200ml（提供蛋白质12g、热量180kcal）；额外补充维生素C0.2g每日3次、葡萄糖酸锌10mg每日1次，促进胶原合成与上皮爬行。指导照护者记录患者每日进食量，每周复查血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，动态调整营养方案。干预1周时，患者血清白蛋白升至32.4g/L、前白蛋白168mg/L、血红蛋白109g/L；干预4周时，血清白蛋白38.7g/L、前白蛋白242mg/L、血红蛋白121g/L，营养指标达到创面愈合要求。2.1.3规范化疼痛管理考虑患者认知障碍无法准确主诉疼痛，建立创面操作前预镇痛、操作中动态评估、操作后持续观察的疼痛管理流程：每次创面换药前30分钟，在创周正常皮肤涂抹复方利多卡因乳膏进行表面麻醉，减少操作时的疼痛刺激；换药时动作轻柔，避免过度擦拭、牵拉创面组织，全程采用CPOT量表评估疼痛程度，若评分≥3分，在评估无消化道溃疡、肾功能异常等禁忌证的前提下，给予塞来昔布0.2g口服镇痛；为患者佩戴纯棉材质宽松约束手套（约束带松紧以可伸入1横指为度，每2小时放松1次观察手部血运），避免烦躁时抓挠创面造成二次损伤。整个干预周期内，患者换药操作时CPOT评分最高为3分，未出现剧烈烦躁、肢体剧烈躲避等重度疼痛反应。2.1.4失禁相关性皮炎管理由康复治疗师指导开展膀胱功能训练，每3小时协助患者坐便椅排尿1次，逐步建立规律排尿反射，减少尿液不自主溢出；日常佩戴假性接尿器承接尿液，避免尿液直接接触骶尾部皮肤；调整饮食结构减少高渗性食物摄入，必要时给予蒙脱石散口服，将大便性状调整为软条状（每日1-2次），减少稀便渗漏。每次排便或溢尿后，用37-39℃温水轻柔清洗会阴部及骶尾部皮肤，软棉布轻轻沾干（禁止用力擦拭），待皮肤完全干燥后在创周正常皮肤涂抹含氧化锌的皮肤保护膜，形成物理隔离层，减少排泄物对皮肤的刺激。干预1周后，患者创周2级失禁相关性皮炎完全愈合，未再出现粪水污染创面的情况。2.2分阶段局部创面处理，遵循创面床准备TIME原则根据创面愈合的不同阶段动态调整换药方案，全程严格执行无菌操作，采用8-12psi压力的温生理盐水（35-37℃）冲洗创面（使用20ml注射器连接18G平头针头即可达到该冲洗压力，可有效清除创面渗液、细菌及残留敷料碎屑，同时不会损伤新生肉芽组织）；避免使用碘伏、双氧水直接冲洗新鲜肉芽组织（防止消毒制剂的细胞毒性损伤新生上皮与成纤维细胞），仅在首次处理存在大量脓性分泌物时短暂使用3%双氧水冲洗，冲洗后立即用生理盐水冲净残留。骨科医师评估患者无全身感染征象，仅存在创面局部细菌定植，不予全身应用抗生素，避免抗菌药物滥用及耐药菌产生。2.2.1第一阶段：自溶联合保守锐性清创、控制局部感染阶段（就诊当日至干预后第21天）患者就诊时骶尾部焦痂下存在波动感、脓性渗液、创周红肿，属于需清创的湿性焦痂（需与足跟部干燥、无感染、可作为生物屏障保留的干性焦痂明确鉴别）。因焦痂质地坚硬如皮革，直接锐性清创易造成大量出血、损伤正常组织，首先采用自溶清创软化焦痂：常规消毒创周皮肤、生理盐水冲洗创面后，用无菌手术刀在焦痂表面做“井”字划痕，划痕间距1cm、深度以穿透焦痂到达下方软组织为度，在焦痂表面均匀涂抹0.5cm厚的水凝胶敷料，通过水合作用软化焦痂、促进坏死组织溶解，外层覆盖银离子藻酸盐敷料吸收渗液、持续释放银离子控制局部感染，无菌纱布加压固定，每2天换药1次。干预第7天，焦痂完全软化、与下方正常组织分界清晰，由获得保守锐性清创资质的伤口造口专科护士分次清除坏死组织：用无菌镊子提起软化的焦痂边缘，以无菌组织剪沿坏死组织与正常肉芽组织的分界逐步剪除焦痂及黄色腐肉，每次清创以不损伤正常组织、无活动性出血为度，不追求一次性彻底清除所有坏死组织（若清创过程中出现创面渗血，立即用藻酸盐敷料压迫5-10分钟止血）。待焦痂完全清除后重新评估创面：长7.0cm、宽5.6cm，截石位12点方向潜行3.5cm、3点方向2.2cm、7点方向1.8cm，创面深度1.2cm，基底40%为黄色腐肉、60%为红色肉芽组织，未探及筋膜及骨组织，修正压疮分期为3期压疮。后续换药时继续以银离子藻酸盐敷料疏松填充创面及潜行腔隙（避免填塞过紧压迫局部组织影响血供），因创面渗液量为中量（10-15ml/d），每3天换药1次，若外层敷料渗液渗透超过1/3及时更换。干预第14天，患者创周红肿完全消退、皮温正常，创面渗液转为淡血性、无明显臭味，再次取创面分泌物送细菌培养，结果提示无致病菌生长，局部感染得到控制。干预第21天，创面黄色腐肉完全清除，基底100%为红色颗粒状新鲜肉芽组织（触之易出血），潜行深度较前变浅（12点方向1.8cm、3点方向1.0cm、7点方向0.8cm），渗液量降至少量（3-5ml/d），第一阶段干预结束。2.2.2第二阶段：促进肉芽增殖、填充腔隙阶段（干预第22天至第56天）本阶段感染已控制，停止使用银离子敷料（避免长期使用银离子产生细胞毒性、抑制成纤维细胞增殖活性），换药时采用生理盐水冲洗创面后，用普通藻酸盐敷料疏松填充潜行及创面基底，维持创面湿润平衡，外层覆盖无边型聚氨酯泡沫敷料吸收渗液、分散局部压力，采用无纺布低敏胶布固定，每4-5天换药1次。MDT团队评估后未采用负压封闭引流治疗，主要考虑患者存在重度认知障碍、烦躁时易抓脱密闭贴膜，且居家照护者缺乏负压装置维护能力，常规敷料换药更适合居家场景、可及性更强、经济成本更低。每次换药时准确测量创面大小、潜行深度、肉芽生长情况，干预第35天，所有潜行腔隙完全被肉芽组织填充闭合，创面缩小至长3.2cm、宽2.4cm，深度0.3cm，肉芽组织与周围正常皮肤齐平；干预第56天，创面缩小至长1.0cm、宽0.7cm，创缘上皮开始向中心爬行，渗液量极少（<1ml/d），第二阶段干预结束。2.2.3第三阶段：保护上皮、促进完全愈合阶段（干预第57天至第72天）本阶段创面已进入上皮化期，新生上皮细胞脆弱易损伤，换药时采用生理盐水轻柔沾洗创面，避免用力擦拭损伤爬行的上皮细胞，创面覆盖超薄水胶体敷料，创造低氧、湿润的愈合环境，促进上皮细胞迁移，每7天换药1次，若敷料出现卷边、渗液外漏及时更换。干预第72天，创面完全上皮化，新生皮肤呈淡粉色、无破溃及渗液，达到临床愈合标准；愈合后1个月内，在原创面部位粘贴薄型硅胶泡沫敷料保护新生上皮，避免摩擦、受压导致皮肤破损。2.3全程压力防控，消除压疮发生的核心诱因压力、剪切力是压疮发生的核心病因，干预全程将压力防控作为核心措施，避免创面持续受压。①减压装置配置：指导家属购置交替式充气减压床垫，根据患者体重调节充气压力（60-70kg档位），以患者平卧时骶尾部可伸入2横指为适宜硬度，避免使用气圈、橡皮圈等易造成环形压迫、影响局部血运的减压工具；患者坐轮椅时配置4cm厚高密度泡沫减压坐垫，有效分散坐骨结节部位压力。②规范化体位管理：制定严格的2小时翻身计划，翻身时采用30°侧卧位（左侧30°卧位-平卧位-右侧30°卧位交替），禁止90°侧卧位（避免股骨大转子长期受压发生新的压疮）；平卧位时床头抬高角度不超过30°，每次抬高时间不超过30分钟，减少骶尾部剪切力（临床数据显示，当床头抬高超过30°且持续时间超过30分钟时，骶尾部承受的剪切力可达到平卧时的3倍以上，是本例患者最初发生压疮的核心诱因）；翻身时由2名照护者协作将患者抬离床面，禁止拖、拉、拽等动作，减少皮肤与床单之间的摩擦力；平卧位时用软枕垫于双侧小腿下方，使足跟完全悬空，避免足跟部压疮；每次坐轮椅时间不超过30分钟，每15分钟协助患者抬臀1次（双手托住患者臀部抬离坐垫10cm，保持30秒），减少坐位时的局部压力。③皮肤日常观察：指导照护者每次翻身时观察骶尾部、髋部、足跟、肩胛、枕部等骨突部位皮肤情况，若出现皮肤发红、发紫、破损及时联系社区伤口护士早期干预。2.4照护者能力培训与延续性护理，构建长期防控体系针对照护者认知不足的问题，采用“理论讲解+实操演练+线上指导+上门随访”的模式开展全周期培训与支持：①分阶段技能培训：从患者首次就诊开始，每次换药时对照护者（住家保姆、患者家属）开展15-20分钟的针对性培训，内容包括压疮发生的核心机制、正确翻身方法、减压装置使用、失禁皮肤护理、血糖监测、胰岛素注射、营养搭配、创面观察要点，纠正“创面干燥结痂才能好、用碘伏消毒创面杀菌更彻底、半坐卧位患者更舒服”等错误认知，所有实操项目（翻身、血糖监测、胰岛素注射）要求照护者现场演示，考核合格后方可独立操作。②建立延续性护理沟通渠道：搭建由伤口专科护士、社区护士、家属、照护者组成的微信沟通群，指导家属每周拍摄2次创面及全身皮肤情况的照片发到群内，护士评估后给出照护指导，若出现创面渗液突然增多、红肿、患者发热等情况立即就诊。③社区联动随访：干预前3个月，由社区伤口护士每2周上门家访1次，评估患者皮肤情况、照护措施落实情况，及时纠正不规范行为；3个月后每月家访1次，持续随访1年。3.护理效果评价①创面结局：患者从就诊到创面完全上皮化共历时72天，全程未发生感染扩散、蜂窝织炎、骨髓炎、脓毒症等严重并发症，愈合后瘢痕柔软、无挛缩；随访1年，原愈合部位未出现破溃，全身其他骨突部位未新发压疮。②全身状况：干预3个月后，患者血清白蛋白40.2g/L、前白蛋白268mg/L、血红蛋白127g/L，均达到正常范围，血糖长期维持在目标区间，未发生严重低血糖、高血糖高渗状态等并发症。③照护者能力：干预1个月后，