心力衰竭利尿剂合理应用

心力衰竭利尿剂合理应用

4.利尿剂（1）适应证：

AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的状况是应用利尿

剂的指征。

利尿剂缓解症状的好处及其在临床上被广泛认可，无需再

进行大规模的随机临床试验来评估。

（2）作用效应：

静脉运用伴利尿剂也有扩张血管效应，在运用早期（5〜30min）

它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。

假如快速静脉注射大剂量（＞lmg/kg）时，就有反射性血管收缩

的可能。

它与慢性心衰时运用利尿剂不同，在严峻失代偿性心衰运用利尿

剂能使容量侦荷复原正常，可以在短期内削减神经内分泌系统的激

活。

特殊是在急性冠脉综合征的病人，应运用低剂量的利尿剂，最好

已赐予扩管治疗。

（3）实际应用:

静脉运用祥利尿剂（吠塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿

效果，在AHF患者优先考虑运用。

在入院以前就可平安运用，应依据利尿效果和淤血症状的缓解状

况来选择剂量。

起先运用负荷剂量，然后接着静脉滴注吠塞米或托拉塞米，静脉

滴注比一次性静脉注射更有效。

曝嗪类和螺内酯可以联合祥利尿剂运用，低剂量联合运用比高剂

量运用一种药更有效，而且继发反应也更少。

将伴利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合运用也是一种治

疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。

（4）利尿剂反抗：

利尿剂反抗定义为：

在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消

逝。

出现利尿剂反抗往往预后很差。

虽然有报道，它可伴发于静脉运用伴利尿剂后引起的急性容量丢

失，但是更常见的是出现在慢性严峻心衰长期运用利尿剂治疗后。

很多因素（表32-3）可引起利尿剂反抗。

已发觉有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂反抗，针对个

体实行不同的治疗策略可能有效。

表32-3利尿剂反抗缘由血管内容量丢失肾小管分泌削减

（肾功能衰竭，NSAIDs）神经内分泌激活肾脏灌注削减（低心输出

量）容量丢失后钠的再摄取肠道功能损害影响口服利尿剂汲取远

端肾单位肥大药物和饮食不协作（摄入高钠）（5）副作用、

药物的相互作用：

虽然利尿剂可平安地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，

甚至可威逼生命。

它们包括：

神经内分泌系统的激活•，特殊是肾素-血管惊慌素-醛固酮系统和

交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严峻

的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。

过度利尿可过分降低静脉压、肺动脉楔压以及舒张期灌注，由此

导致每搏量和心输出量下降，特殊见于严峻心衰和以舒张功能不全为

主的心衰或缺血所致的右室功能障碍。

表32-4利尿剂反抗的治疗对策限制钠水的摄入，保持电解

质稳定吠塞米+螺内酯在低血容量时补足血容量美托拉宗+吠塞米

（这种联用在肾功能衰竭时也有效）增加利尿剂的剂量或给药频度

运用静脉给药，如快速静注（比口服更有效），或静脉滴注（比高剂

量的快速静注更有效）将利尿剂和多巴胺或多巴酚丁胺联用利尿剂

联用削减ACE抑制剂剂量或使作很低剂量的ACE抑制剂吠塞米

+HCTZ假如对上述治疗无效考虑超滤或血液透析4.3.1.2.1.利尿

剂利尿剂可以抑制肾小管特定部位对钠或氯的重汲取，减轻心

衰时的钠潴留。

丁腺胺、速尿和托口塞咪作用于亨利氏祥（因此被称为伴利尿剂）,

而曝嗪类、美托拉宗和保钾利尿剂（如螺内酯）作用于肾小管远端

[148,149]o

这两类利尿剂的药理作用不同。

样利尿剂可以使滤过钠增加2096-25%的分泌，增加自由水清除率,

维持利尿功能，除非肾功能严峻受损。

相反，曝嗪类利尿剂仅使滤过钠增加5%-10%,削减自由水清除

率。

肾功能受损（肌酎清除率小于每分钟40毫升）将丢失其疗效。

因此，伴利尿剂适用于大多数心力衰竭病人，而噬嗪类更适用于

合并高血压、轻度水潴留的心衰病人，缘于其有更长久的抗高血压效

应。

利尿剂在心力衰竭治疗中的作用比照探讨显示利尿剂可

以增加尿钠排泄并减轻心力衰竭体液潴留病人的体征[150,151]。

在这些短期探讨中，利尿剂可以降低颈静脉压、肺充血、外周水

肿和体重，这些改变在起先治疗后数天即可出现。

中程探讨显示，利尿剂可以改善心脏功能、症状和心力衰竭病人

的运动耐量[152T54]o

尚无利尿剂治疗心力衰竭的长期探讨，其对发病率和死亡率的影

响尚不清晰。

心力衰竭病人运用利尿剂时，以下几点应当留意：

1.利尿剂缓解心力衰竭症状较其它药物快速。

利尿剂可以在数小时或数天内缓解肺部和四周水肿，而洋地黄、

ACEI或-受体阻滞剂的临床作用可能须要数周或数月才能变得明显

[155,156]o

2.在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一可以限制液体潴

留的药物。

尽管洋地黄和低剂量的ACEI可以增加尿钠排出，很少有心力衰

竭和液体潴留病史的病人可以不运用利尿剂而保持钠平衡。

试图运用ACEI代替利尿剂治疗可导致肺和外周水肿。

3.利尿剂不能单独用于心力衰竭阶段C的治疗。

即使利尿剂可有效的限制症状和体液潴留，单独运用利尿剂不行

能长期保持心力衰竭病人的长期稳定［154］o

联合运用利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂可降低临床失代偿的危急

［157］o

4.适当运用利尿剂是采纳其它药物治疗心力衰竭的基础。

利尿剂剂量太小可能引起体液潴留，这将减弱对ACEI的治疗反

应并增加运用-受体阻滞剂的危急［158］。

相反，过量运用利尿剂将使体液过少，增加运用ACEI和血管扩

张剂时发生低血压的危急［158,159］。

以及运用ACEI和ARBs时发生肾功能不全的危急［160］。

合理运用利尿剂是治疗心力衰竭的基石。

利尿剂治疗的实际应用病人选择利尿剂应当用于全部有体

液潴留证据的病人以及大多数曾有体液潴留史的病人。

利尿剂应当与ACEI和-受体阻滞剂联合应用。

心力衰竭病人很少可以不运用利尿剂而维持干体重。

起始和维持治疗心力衰竭治疗最常用的伴利尿剂是速尿，但

有些病人对该类利尿剂中其它药物反应较好（如托曝咪），因为这些

药物汲取更好，持续时间更长［161,162］。

在心力衰竭门诊病人中，利尿剂起始剂量通常较小，渐渐增加剂

量直到尿量增加,体重减轻,通常为每天0.5-1.0kgo

可能须要进一步增加利尿剂剂量或运用次数以维持利尿剂的疗

效和体重下降。

治疗的最终目标是消退体液潴留的体征，如：

颈静脉压上升和外周水肿，利尿剂通常与中度饮食食盐（3-4g每

日）限制相结合。

假如出现电解质失平衡，应当进行订正，并接着运用利尿剂。

假如在达到治疗目标前出现低血压或氮质血症，应当减缓利尿速

度，但在消退体液潴留前不能停药。

只要病人没有症状，即使出现轻至中度的低血压或肾功能异样也

不要停药。

过分担忧低血压和氮质血症可能导致利尿剂应用不足，水肿难以

限制。

持续的容量超负荷不仅造成症状难以限制，而且会影响其它治疗

心力衰竭药物的疗效和平安性[163]o

一旦体液潴留得到缓解，应当运用利尿剂维持并预防容量超负

荷的复发。

可以运用固定剂量的利尿剂，但也需定期进行调整。

多数状况下病人可以依据每口体重改变进行调整，体重增加或削

减超过肯定范围既可调整剂量。

病人对利尿剂的反应与药物的浓度以及药物进入尿液的时间

有关［148,149］。

轻度心衰病人对低剂量的利尿剂就反应良好，因为此时利尿剂可

快速从肠道汲取并分布到肾小管。

然而，随着病情的进展，肠道水肿和低灌注会延缓药物的汲取，

肾灌注和肾功能的降低会影响药物的分布和对药物的反应

［164-166］o

结果，心衰的临床进展表现为所需利尿剂剂量的增加。

假如病人摄入食盐量很大，或运用影响利尿剂疗效的药物（如

非留体抗炎药,包括环氧化酶-2抑制剂）［133,134,67］或肾功能及

肾灌注明显受损时［161］,对大剂量的利尿剂也反应不好。

病人出现利尿剂反抗后可以运用静脉注射利尿剂（包括连续静脉

输注）［168］,或联合运用两种或两种以上利尿剂（如速尿和美托拉

宗）［169-172］,或同时运用利尿剂和增加肾血流的药物（如正性肌

力药物）［172］o

治疗的危急性利尿剂治疗的主要不良反应包括电解质和体液

的丢失，以及低血压和氮质血症。

利尿剂也可引起皮疹和听力障碍，但其通常发生在特异质的病人

或运用剂量特别大时。

利尿剂可引起重要离子（钾和镁）的丢失，引起病人严峻的心

律失常，特殊是在应用洋地黄治疗时［173］。

两种利尿剂合用时可以增加电解质丢失的危急。

电解质的丢失可增加钠向肾小管远端的输送及与其它离子的交

换，这一过程主要受肾素-血管惊慌素-醛固酮系统的影响［149］o

钾丢失可以通过短时间的补充钾制剂得到订正，严峻时尚需补充

镁[174]。

同时运用ACET或联合运用保钾制剂（如螺内脂）可防止大多数

运用伴利尿剂治疗的心力衰竭病人的电解质丢失。

当运用这些药物时，不须要长期口服补钾剂，否则还可能有害。

过量运用利尿剂可降低血压并损害肾功能和运动耐量

[158-160,175],但低血压和氮质血症也可能是心力衰竭恶化的结果,

此时若削减利尿剂的运用则可能加速心力衰竭的恶化。

假如没有体液潴留的体征，低血压和氮质血症可能与容量不足有

关，削减利尿剂可能缓解。

假如有体液潴留的体征，低血压和氮质血症则可能与心力衰竭恶

化和四周有效灌注压低有关，这是一种不良的临床预兆，其处理措施

将在阶段D部分探讨。

表4和表5介绍了慢性心衰治疗中口服及静脉利尿剂的运用

建议。

表4慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中举荐运用的口服利尿

剂药物起始剂量（日）最大剂量（日）作用时间伴利尿剂

丁尿酸速尿托塞米0.5-lmg,1-2次20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h曝嗪类利尿剂曝

嗪类利尿剂氯曝嗪氯曝酮氢氯嘎嗪呵哒帕胺美托拉

宗250-500mg,1-2次12.5~25mg,1次25mg,1-2次2.5mg,

1次2.5mg,1次lOOOmglOOmg200mg5mg20mg6-12h

24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂阿米洛利螺内酯氨

苯喋咤5mg,1次12.5-25mg,1次50-75mg,2次

20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列肾单位阻断剂序列肾单位

阻断剂美托拉宗氢氯嚷嗪氯曝嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,

加祥利尿剂25-lOOmg,1-2次,加祥利尿剂500-1000mg,1次，

加祥利尿剂表5重度心力衰竭治疗中静脉利尿剂的应用

药物起始剂量最大单次剂量裆利尿剂样利尿剂

丁尿酸速尿托噫米LOmg4-8mg40mg

160-200mg1Omg100-200mgn塞嗪类利尿剂

曝嗪类利尿剂氯嘎嗪序列肾单位阻断剂序列肾单位阻断剂氯

口塞嗪美托500mglOOOmg

500-1OOOmgIV,1-2次加伴利尿剂一次；每天可多次应用

2.5-5mgP0,1-2次/日,力口祥利尿齐I」ImgIV

负荷量，继以0.5-2mg/h静注40mgIV负荷量，继以10T0mg/h

静注拉宗静脉注射静脉注射丁尿酸速尿托噫米20mgIV

负荷量，继以5-20mg/h静注4.3.1.2.2.3.醛固酮受体拮抗剂虽

然短期运用ACEI和ARBs均可降低循环醛固酮水平，但在长期治疗

中这种抑制并不能持续［236］。

试验资料显示，醛固酮对心脏结构和功能的不良影响独立于血管

惊慌素H,因此，长期抑制醛固酮的作用具有重要意义［237-243］。

螺内酯是最常用的醛固酮受体拮抗剂，在一项大规模的长期

临床试验中，NYHA心功能IV级或心功能III级的近期住院患者在运用

ACEI的基础上加用小剂量的螺内酯（起始剂量12.5mg）,经过2年

的治疗，死亡危急从46%降至35%（相对危急下降30%）,因心衰

住院率下降35%。

起始入选病人肌酎低于2.Omg/dL,而整个试验中多数病人低于

2.5mg/dL,入选后停止补钾制剂，亲密视察血钾和肾功能的改变。

最近的一个试验探讨了新的醛固酮受体拮抗剂依普利酮在

LVEF40%的心衰患者或心肌梗死后14天的糖尿病患者中的疗效。

一年死亡率从13.6%降至11.8%,高血钾在依普利酮和劝慰剂

组的发生率分别为5.5%和3.9%,肌酎清除率小于50ml的发生率

分别为10.1%和4.6%［98］。

运用醛固酮受体拮抗剂的建议有中重度心衰症状以及近期失

代偿的病人或心肌梗死早期左室功能异样的病人可以加用小剂量的

醛固酮受体拮抗剂。

这些建议是基于运用醛固酮受体拮抗剂可以降低死亡和再住院

率的2个临床试验结果［98,141］。

这两个试验制订的入选标准包括的人群范围较广，而实际入选的

病人较为局限，因此，有关的效益-毒性比不肯定适用于全部病人。

这两个试验都不包括肌酎超过2.5mg/dL的病人，而实际入选的

病人中很少超过1.5mg/dLo

在有关切肌梗死病人的试验中，依普利酮的好处与血肌酎水平明

显相关，入选病人的平均肌醉水平为1.Img/dL,对超过此水平的病

人的生存率无明显好处。

为了削减心衰病人发生威逼生命的高钾血症的危急，起始治疗

时血肌酎浓度应低于2.0-2.5mg/dL,且近期没有恶化；血钾应低于

5.OmEq/dL,且没有严峻高钾史。

鉴于在心肌梗死后早期LVEF较低的病人和近期失代偿且症状

较重的病人中运用醛固酮受体拮抗剂的有益证据，具有轻、中度心衰

症状的病人在应用伴利尿剂的基础上可以运用醛固酮受体拮抗剂，但

写作委员会剧烈认为供应这一建议的证据尚不充分，因为尚缺乏在不

运用神利尿剂时应用醛固酮受体拮抗剂的平安性和有效性的证据，目

前尚不举荐在不运用其它利尿剂的状况下对慢性心衰患者运用醛固

酮受体拮抗剂治疗。

虽然在CHARMadd试验中有17%的病人运用螺内酯，但ACEIs.

ARBs和醛固酮受体拮抗剂合用的平安性的证据尚不充分，目前不举

荐联合应用。

醛固酮受体拮抗剂的临床应用病人选择是否运用醛固酮受

体拮抗剂要考虑其降低死亡率及因心衰再住院的好处和发生威逼生

命的高钾血症的危急。

对于那些近期有肾功能不全病史，表现为肌酊上升、尿素氮显著

上升或高钾血症，尤其是正在运用胰岛素治疗的糖尿病病人，即使符

合举荐标准也不能运用醛固酮受体拮抗剂。

血肌酎水平常低估肾功能异样的程度，尤其是老年病人，估计肌

酎清除率小于50nli/分钟时应将螺内酯起始剂量调至12.5mg/天或依

普利酮25mg/天，当肌酊清除率小于30ml/分钟时应停止运用醛固酮

受体拮抗剂(表7)。

长期运用大剂量利尿剂而未给补钾制剂的病人要亲密视察，因为

这些病人可能存在钾代谢异样。

运用醛固酮受体拮抗剂的危急主要危急是抑制钾的排泄引起

的高钾血症。

肾功能异样可能恶化，进一步损害钾的排泄。

最近一个试验的有益结果导致螺内能在心衰患者中的运用更加

广泛，一项调查报道的继发高钾发生率高达24%［312］,其中一半病

人的血钾超过6mEq/Lo

挪威也有同样的报道［245］。

虽然这远高于大型试验中报道的2%的发生率，但与早期报道的

13%(25mg)和20%(50mg)的发生率具有可比性。

对加拿大安大略省因心衰住院后服用ACE1的3万多病人的

资料分析显示了其对总体心衰人群的潜在影响。

1999年公布这些试验结果后，这一地区螺内酯的处方量上升了

三倍多，因高钾血症的住院率从每千人2.4人次增加到11人次，

相关死亡率从每千人0.3人次增加到2人次［246］。

这些视察结果剧烈建议对醛固酮受体拮抗剂的运用须谨慎选择

病人，并亲密监测。

因为进行临床试验的人群是经过严格选择的，当把这些试验结果

应用于一般人群时，发生毒性反应的几率显著增加。

虽然醛固酮受体拮抗剂的利尿作用较弱，一些病人加用醛固酮

受体拮抗剂可显著增加其它利尿剂的作用，导致低血容量，进一步增

加肾功能异样和高钾血症的发生率。

在慢性稳定治疗阶段，如胃肠炎等引起血容量削减的状况均可引

起高钾血症。

新型的醛固胴受体拮抗剂依普利酮较少发生男子乳房发育或抗

雄性激素效应［98］。

治疗的起先和监测螺内酯的起始剂量一般为12.5mg-25mg/

日，间或可隔日赐予。

依普利酮在一项心肌梗死后患者的探讨中起始剂量为25mg/日，

渐渐加量至50mg/日。

起先治疗后一般停止运用补钾制剂，劝说患者避开食用高钾食

物。

然而，从前须要大剂量补钾制剂的患者仍需补钾，特殊是曾经发

生过低钾性心律失常的患者，但可以减小剂量。

另一方面，由于液体潴留而需快速利尿的患者须要补充钾制剂，

一旦达到体液平衡就可停止运用。

应避开运用非留体抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，因为可引起

肾功能恶化和高钾。

起先运用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周需测定血钾和

肾功能，之后可依据肾功能和体液平衡状况定期检测，但前3个月

至少每月一次，之后每3个月一次。

当ACEI或ARBs加量时，应重新按上述方法起先检测。

考虑到发生高钾的危急，写作委员会建议避开ACEs、ARBs和醛

固酮受体拮抗剂联合运用。

若血钾超过5.5mEq