医美注射物取出手术知情同意书

医美注射物取出手术知情同意书一、文书性质与签署目的本知情同意书是医疗行为实施前必须完成的法定告知程序文件，依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》及《医疗机构病历管理规定》的要求制定。签署本同意书，不代表医方对手术效果做任何担保或承诺，而是确认患者在充分理解手术相关信息的前提下，自愿接受手术治疗。本同意书必须由主刀医师（或经主刀医师授权、具有独立执业资格的医师）逐项向患者当面讲解，患者或授权委托人确认理解后签字。签署程序完成后，本文件正本存入病历档案，复印件交患者留存，两方各执一份，具有同等证据效力。未取得有效签字的，禁止安排手术。患者基本信息项目内容姓名______性别______年龄______住院号/门诊号______联系电话138******既往注射史□有（注射时间、部位、产品详见附件二）□无□不详手术基本信息项目内容术前诊断______拟行手术名称______手术日期______主刀医师______麻醉方式□局部浸润麻醉□静脉镇静麻醉□全身麻醉二、术前诊断与手术适应证评估2.1注射物类型与病理特征注射物取出手术的难度与风险，首先取决于注射物的物理化学性质及其在组织内的存在状态。本前诊断必须完成以下判定：注射物类型典型特征取出难易程度玻尿酸（透明质酸）类可被透明质酸酶部分降解，但交联程度高的产品溶解困难相对容易（若未与其它物质混合）聚丙烯酰胺水凝胶亲水性凝胶团块，包膜不完整时呈浸润性分布中等至困难聚甲基丙烯酸甲酯微球不可降解微球，刺激纤维组织增生包裹困难，需连同纤维包膜一并切除硅油/石蜡等液体填充物液态油脂状，易沿筋膜层弥散移行困难，弥散范围常超出术前评估来源不明混合物成分不确定，可能含多种物质交联极困难，需术中病理协助术前必须完成超声或磁共振成像（MRI）检查，明确注射物的分布层次（皮下、肌层、腺体层或深层筋膜间隙）、边界清晰程度、有无液化坏死灶、有无包膜形成，并据此评估注射物体积与清除范围。成像结果存入病历，作为手术范围的依据。2.2适应证与禁忌证判定具备以下任一情况者，建议手术取出：1.注射后出现反复感染、脓肿形成、皮肤破溃或窦道经久不愈。2.注射物移位导致外观畸形、功能障碍（如张口受限、肢体活动受限）。3.影像学检查发现注射物形成团块，伴疼痛、压痛或疑似恶变风险。4.患者因注射物产生严重心理困扰，经心理评估确认手术需求合理。5.注射物引发迟发性异物肉芽肿，保守治疗无效。存在以下任一情况者，暂缓或禁止手术：•局部皮肤存在急性蜂窝织炎或未控制的化脓性感染——需先控制感染（全身抗菌药物治疗7~14天、脓肿切开引流）再行取出。•凝血功能严重异常（凝血酶原时间超过正常上限3秒以上，或血小板计数低于50ו合并严重心、肺、肝、肾功能障碍，美国麻醉医师协会分级≥Ⅲ级。•妊娠期（除非出现威胁生命的急性感染或坏死，否则不实施非急诊手术）。•患者对手术的预期目标不切实际——经两次以上沟通仍无法建立合理预期者，医师有权拒绝手术。三、手术目的与预期效果边界3.1手术目的1.尽可能清除注射物，降低异物对局部组织的持续刺激和远期并发症风险（包括迟发性排异、肉芽肿形成、组织纤维化乃至恶变）。2.控制已发生的感染、组织坏死，阻止病变向深部或邻近区域扩散。3.改善外观畸形，恢复局部正常轮廓与功能。4.获取组织标本送病理检查，明确注射物性质，为后续随访和治疗提供依据。3.2预期效果边界（重要告知）必须向患者说明以下四条边界，请患者逐条阅读确认：1.完全清除难以做到。注射物在组织内呈浸润、弥散分布，与正常组织交错，手术只能在保护重要神经血管的前提下最大范围清除。按临床经验估算，一次手术的清除率通常在60%~90%之间，残余部分可能需二次手术或后续辅助治疗。2.外观恢复程度有限。取出后局部可能出现凹陷、瘢痕、皮肤松弛。术前须有明确的修复预案（详见第六条），必要时分二期手术修复（一期取出＋二期整形修复，间隔3~6个月）。3.不能防止新的不良反应。少数情况下，取出手术可能诱发局部组织过度纤维化，或因术中牵拉造成新的形态异常。4.手术不解决心理问题。对躯体变形障碍等心理疾病，手术无法根治，必要时需转诊心理或精神专科。四、替代治疗方案说明4.1方案一：单纯观察随访适用情况：注射物稳定、无感染、无疼痛、无快速移位，患者无强烈取出意愿。具体做法：每6个月复查超声，对比注射物大小、形态和分布变化。出现以下任一情况时立即就医：局部红肿疼痛、皮肤色泽异常、注射物表面出现硬结或增大迹象。优点：避免手术创伤和风险。缺点：注射物长期留存的远期风险（纤维化、钙化、极少数情况下与肿瘤鉴别的困难）无法消除。4.2方案二：透明质酸酶溶解（仅适用于明确为玻尿酸且未与其它不可降解物质混合者）适用情况：注射物为正规注册的玻尿酸产品，且病史清楚、影像学提示无交联过度或混合其它物质。具体做法：在超声引导下向注射区域注射透明质酸酶。首次剂量通常为150~300单位，15~30天后复评估，可重复注射。风险提示：透明质酸酶可能引起过敏反应（发生率约0.1%~0.5%），注射前须行皮试；酶解作用可能波及邻近正常组织，对非目标区域的透明质酸造成溶解，导致局部塌陷。优点：无切口，创伤小。缺点：仅对纯玻尿酸有效；对交联程度高的产品效果显著减弱；溶解后游离水分可能造成短期局部积液。4.3方案三：手术取出（即本次拟实施方案）适用情况：不满足方案一、二的适用条件，或患者经充分权衡后主动选择手术。优先手术取出；若注射物弥散范围大、与重要血管神经关系密切，则先行方案一观察，并采用多学科会诊评估后决定；严禁在影像学定位不明确、感染未控制的情况下仓促手术。三方案决策对照表评估维度方案一：观察随访方案二：酶解溶解方案三：手术取出创伤程度无轻微（注射针眼）有切口创伤，需恢复期根治性不消除注射物仅适用于纯玻尿酸清除率最高主要风险远期异物并发症过敏、局部塌陷出血、感染、神经损伤、外观改变恢复期无数天7~14天基础恢复，3~6个月稳定费用参考低（仅检查费）中（酶制剂＋注射费）高（手术费＋麻醉费＋住院费）五、手术基本步骤与操作要点5.1术前准备1.术前1天完成血常规、凝血四项、传染病筛查、肝肾功能、心电图检查。结果异常者须经麻醉科和内科会诊确认手术可行性。2.手术区域常规备皮，但面部手术禁止剃除眉毛和睫毛——保留毛囊作为皮肤活力的观察标志。3.术前6小时禁食固体食物、4小时禁饮清流质（局部浸润麻醉者除外）。4.静脉预防性抗菌药物：切皮前30~60分钟给药，选择头孢一代或二代；青霉素过敏者选用克林霉素。若手术时间超过3小时或术中出血超过400ml，术中追加一次。5.2核心操作流程1.切口设计：切口位置优先选择隐蔽区域（发际线内、口腔黏膜、腋窝皱襞、乳晕边缘）；切口方向与皮肤自然张力线平行，以减小远期瘢痕宽度。切口长度上限以满足直视或内镜操作为度，不追求小切口而牺牲操作视野。2.超声定位复核：切开前再次用超声探头在体表标记注射物边缘和深度。严禁仅凭术前影像凭记忆操作——体位变化和组织水肿会显著改变注射物相对位置。3.逐层切开与暴露：皮肤、皮下组织、包膜表面的解剖层次须逐层确认后进入。刻意切开正常组织暴露注射物的过程，本身就是牵拉和挤压的过程——必须持续观察针道周围组织的颜色和灌注状态，一旦出现苍白或花斑，立即停止向该区域深部操作。以钝性分离为主、锐性分离为辅；锐性分离时手术刀或剪刀始终远离重要血管神经走行区。4.注射物清除：◦有完整包膜者：优先完整剥离包膜连同内容物一并取出。包膜剥离须在包膜外2~3mm的正常组织间隙中进行，确保包膜完整不破裂——包膜破裂会导致内容物扩散到新鲜创面。◦弥散无包膜者：用负压吸引器持续抽吸的同时用刮匙配合清除。吸引负压控制在0.02~0.04MPa——负压过低吸不净胶冻样物，负压过高会损伤正常组织。◦腔隙性聚集者：切开引流后，用50ml注射器连接冲洗管反复冲洗，冲出液由混浊变清亮为终止指征。5.创腔处理：清除完成后，用大量生理盐水（300~500ml/kg体重，总量不超过3000ml）配合1:5000稀释碘伏液交替冲洗创腔，冲走残余碎屑和游离细菌。创腔较大时留置硅胶引流管或引流片，在切口低位另戳孔引出，禁止从主切口直接引出——原切口引流会破坏切口愈合环境。6.关闭切口：皮下用4-0或5-0可吸收缝线分层减张缝合；皮肤层用6-0或7-0单丝尼龙线间断缝合，针距3~4mm、边距2~3mm。张力过大时先游离两侧皮缘后再缝合，禁止强行拉拢——强行拉拢会导致皮缘缺血坏死。5.3术中监测与安全措施•心电监护、血氧饱和度全程监测。•面部手术者，术中每15分钟观察一次面部肤色、毛细血管充盈时间。•手术时间超过2小时者，追加一次抗菌药物。•术中出血量超过300ml或出现血压下降超过基础值20%时，立即通知麻醉科协同处理，评估是否终止手术。六、手术风险、并发症及其分级处置预案以下按并发症的严重程度分为三级。每一级均给出判定标准、启动权限与处置原则，请患者仔细阅读。6.1一级风险（常见，多为自限性或易处理）1.术后疼痛与肿胀项目内容发生机制手术创伤引起组织水肿和炎性介质释放，通常在术后24~72小时达到高峰判定标准疼痛数字评分4~6分；肿胀范围局限在术区周围5cm以内处置措施术后24小时内冰敷，每次15~20分钟、间隔1~2小时；24小时后改温热敷，温度40~45℃药物方案布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，连续不超过3天升级指征疼痛评分持续≥7分，或肿胀在72小时后继续加重——升级为二级处理2.皮下瘀斑项目内容发生机制术中毛细血管破裂出血，血液沿筋膜间隙扩散形成预期转归7~14天自行吸收，颜色由紫红→青黄→消退注意事项出现瘀斑48小时内禁止热敷和按摩，48小时后可温热敷促进吸收升级指征瘀斑范围持续扩大超过术区2倍，或伴明显肿胀、张力升高——警惕深部出血，升级为二级处理3.切口瘢痕增生项目内容发生机制皮肤损伤后胶原纤维过度沉积，与个体体质、切口张力、术后感染相关预防措施术后减张贴使用3~6个月；硅酮凝胶每日涂抹2次处置方法术后3个月仍明显增生者，行瘢痕内注射糖皮质激素（每4周1次，共2~3次）升级指征瘢痕挛缩导致功能障碍者——升级为三级处理，需手术修复6.2二级风险（较严重，需住院或再次处理）1.术后感染（浅层或深层）项目内容发生机制术中污染、术后血肿继发感染或异物残留；注射物是天然细菌培养基，降低局部防御能力判定标准术后3~7天体温≥38.5℃，局部红、肿、热、痛，切口分泌物或脓液，白细胞计数≥12×10⁹/L启动权限值班医师可启动，30分钟内报告主刀医师处置原则立即拆除相应区域缝线敞开引流；取分泌物行细菌培养和药敏试验；经验性使用广谱抗菌药物（头孢三代＋甲硝唑或根据本院药敏流行病学选择）；引流管保持通畅，每日记录引流量升级指征感染扩散至深筋膜以下或出现脓毒血症表现（心率>120次/分、血压下降）——升级为三级处理2.术后血肿或血清肿项目内容发生机制术中止血不彻底、术后血压升高或引流不畅导致渗血积液聚积；注射物取出后遗留的腔隙是积液的天然聚集处判定标准术区明显膨胀、张力升高、波动感阳性；超声检查确认液性暗区深度>3cm或体积>50ml处置原则立即穿刺抽吸或拆除部分缝线引流，必要时再次进手术室止血；抗生素覆盖24~48小时预防继发感染升级指征反复穿刺后仍快速积聚、考虑活动性出血者——升级为三级处理，二次手术止血3.局部皮肤坏死（早期）项目内容发生机制术中牵拉过重、缝合张力过大或电凝过度损伤皮缘真皮下血管网判定标准术后24~48小时局部皮肤苍白→紫绀→发黑，毛细血管充盈消失处置原则立即拆除坏死区域缝线减张；高压氧治疗（每天1次，共10~14次）；创面换药每日1~2次；坏死界限明确后清创，小面积（<3cm²）待肉芽组织爬行愈合，大面积需植皮升级指征坏死面积超过术区30%，需皮瓣或游离植皮修复——升级为三级处理4.神经损伤项目内容发生机制注射物包裹或浸润神经分支，术中分离时牵拉、离断或术后瘢痕卡压；面部手术主要涉及面神经分支，四肢涉及感觉神经皮支判定标准术后即刻或数日内出现相应区域运动功能障碍（如口角歪斜、眼睑闭合不全）或感觉异常（麻木、刺痛、过敏）处置原则术中确认神经离断者：立即在显微镜下行神经吻合术（9-0或10-0尼龙线外膜缝合）；术后48小时内开始神经营养药物治疗；术后1周内开始物理治疗（低频电刺激，每日1次，疗程4~8周）评估时限术后3个月、6个月分别行肌电图评估；6个月无恢复迹象者，评估是否行神经探查或功能重建手术升级指征主干神经完全离断且吻合失败——升级为三级处理，需专科中心会诊5.注射物弥散、移位残留项目内容发生机制术中包膜破裂后液体或半固体注射物沿组织间隙扩散；术前弥散范围即超出影像评估边界处置原则术中即刻用大量冲洗液冲洗弥散区域；术后1个月行超声复查确认残余范围；残余量>20%或出现形态异常者，择期二次手术（与首次手术间隔3个月以上）升级指征弥散至重要功能区域（眼眶、腮腺区、颈部血管鞘）——升级为三级处理，需多学科联合手术6.3三级风险（严重，危及生命或永久性损害）1.血管栓塞致组织坏死或器官梗死项目内容发生机制注射物直接注入血管，或术中剥离挤压时注射物进入动脉循环。演化路径：注射物进入血管→栓塞远端动脉→组织缺血→花斑样紫绀或苍白→不可逆坏死（面部4~6小时、肢体6~8小时）→永久性缺损或功能障碍；若栓塞视网膜动脉，数分钟至1~2小时内可致永久性失明判定标准术中或术后即刻出现皮肤花斑、剧痛；眩晕、视野缺损、肢体偏瘫、言语不清提示脑栓塞启动权限任何在场的医护人员均可启动急救程序，同时呼叫主刀医师和麻醉医师，必须在10分钟内到位处置原则（面部栓塞）立即停止手术操作；高浓度氧吸入（面罩10L/min）；按摩眼球或眼球前房穿刺降压（仅限眼科医师执行）；舌下含服硝酸甘油类扩血管药物；请眼科、神经内科急会诊；全身肝素化（根据体重80单位/kg静脉注射）需排除活动性出血后执行观察指标每15分钟评估皮肤颜色、感觉、运动功能；眼底镜检查每30分钟1次；头颅CT或MRI在生命体征稳定后2小时内完成2.过敏性休克项目内容发生机制对麻醉药物、抗菌药物、冲洗液或注射物成分发生Ⅰ型超敏反应。诱因：既往过敏史未如实告知、皮试假阴性判定标准注射或接触过敏原后数分钟至30分钟内出现：皮肤荨麻疹、喉头水肿、气道痉挛、血压<90/60mmHg、心率>120次/分启动权限任何人发现即启动，不需等待主刀医师处置原则立即停止给药和操作→肌注肾上腺素0.5mg（大腿外侧，可每5~15分钟重复）→快速静脉输注晶体液1000ml→高流量吸氧→喉头水肿严重者立即建立人工气道（环甲膜穿刺或气管切开）→转入重症监护室或麻醉恢复室观察24小时抢救药品抢救车必须按标准配置：肾上腺素注射液、地塞米松注射液、异丙嗪注射液、多巴胺注射液、气管插管包、环甲膜穿刺针3.深部感染扩散、脓毒症项目内容发生机制局部感染未得到有效控制→细菌突破局部防线进入血循环→全身炎症反应→感染性休克或弥散性血管内凝血判定标准体温>39℃或<36℃，心率>120次/分，呼吸>28次/分，白细胞>15×10⁹/L或<4×10⁹/L；血乳酸>2mmol/L或降钙素原显著升高启动权限值班主治医师立即启动，30分钟内组织重症医学科、感染科会诊处置原则血培养2套（不同部位）；广谱抗菌药物覆盖革兰氏阳性、阴性菌和厌氧菌；去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg；感染灶立即手术清创引流；生命支持转入重症监护室4.心肺骤停项目内容发生机制麻醉意外、严重过敏、大出血、空气栓塞；原有心肺基础疾病在手术应激下急性加重判定标准意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、心电监护显示心室颤动或无脉性室速处置原则立即启动心肺复苏（按压频率100~120次/分、深度5~6cm）；除颤仪到位后立即电除颤（双向波150~200J）；肾上腺素1mg每3~5分钟静脉推注；气管插管建立高级气道；查找并处理可逆病因（5H5T原则）6.4患者确认本人已知悉上述全部风险及其发生后的处置预案。三级风险虽发生概率极低（按临床统计，血管栓塞约0.1‰~1‰，过敏性休克约0.1‰，心肺骤停约0.01‰），但一旦发生可能造成永久性损害甚至危及生命，本人已对此有充分理解。七、术后管理与随访计划7.1术后即刻至24小时（住院或留院观察期）1.生命体征监测：每2小时记录血压、心率、体温，连续6次平稳后可延长至每4小时。术中出血超过200ml者改为连续心电监护12小时。2.切口观察：每4小时检查敷料有无渗血渗液；渗湿面积超过敷料1/3时立即更换并报告医生。3.引流管管理：每4小时记录引流液颜色、性质和量。引流液为鲜红色且量>200ml/小时，提示活动性出血——立即报告医生处理。4.疼痛管理：疼痛评分≥7分时予以镇痛处理，首选非阿片类药物。5.卧位指导：头面部手术者，术后24小时内抬高床头30°~45°，利用重力减轻水肿；四肢手术者，术肢抬高于心脏平面15~20cm。7.2术后第2天至拆线前（5~10天）换药方案时间节点换药内容执行人术后第2天首次换药，观察切口愈合情况，拔除引流片（引流管视引流量决定，见下）主管医师术后第4~5天更换敷料，评估有无积液、血肿、感染征象主管医师拆线日（面部5~7天，躯干7~10天，关节活动部位10~14天）拆除全部缝线，观察愈合等级，记录瘢痕初始状态主管医师•引流管拔除指征：24小时引流量<10ml且引流液呈淡黄色清亮液；连续两天观察确认。严禁在引流量>30ml/日时拔管——拔管后残余腔隙积液将成为感染源。•切口敷料必须保持干燥。面部切口5天内禁止沾水；洗头时使用防水贴膜覆盖切口，洗头时间不超过10分钟，洗后立即检查敷料有无潮湿。•四肢手术者术肢抬高至拆线；躯干手术者避免侧卧压迫术区。7.3拆线后至术后3个月（恢复塑形期）1.瘢痕管理：拆线后第2天开始，切口涂抹硅酮凝胶，每日早晚各1次；同时使用减张贴持续3~6个月。注意：瘢痕护理的目的是将增生程度控制在最小，而不是让切口无痕——任何切口都会留下瘢痕，这是人体愈合的必然结果。2.活动限制：术后1个月内避免剧烈运动，面部手术者避免夸张表情和用力咀嚼；躯干、四肢手术者避免术区牵拉动作。3.随访复查：术后1个月、3个月各返院复查1次，行超声检查评估残余注射物情况、瘢痕增生情况、有无迟发并发症。复查结果记录在门诊病历中。4.辅助治疗：术后1个月超声确认残余量>20%者，由主刀医师与影像科、超声科联合会诊，制定二次手术或随访观察方案。存在明显局部凹陷者，术后3个月评估行自体脂肪或真皮填充修复——自体脂肪移植修复必须在确认无感染、无残留急性炎症的前提下进行。7.4术后6个月至2年（远期随访）•术后6个月进行最终效果评估，拍照记录并存入病历档案。•术后1年、2年各完成1次电话或线上随访。出现新发硬结、疼痛、皮肤颜色改变者，立即返院行超声及必要时MRI检查。•随访路径：拨打门诊随访专线0*--（工作时间8:00~17:00），或通过医院官方App「术后随访」模块在线填报。紧急情况直接拨打急诊电话120或医院总值班电话1-**-。八、对患者的具体要求与配合事项8.1术前配合1.如实告知：本人必须如实告知既往注射史（包括具体注射产品、时间、地点、注射机构、有无并发症史）、过敏史（包括药物、食物、消毒剂过敏）、基础疾病史（高血压、糖尿病、心脏病、自身免疫性疾病、凝血异常等）、用药史（特别是抗凝药、抗血小板药、激素类药）。故意隐瞒上述信息导致手术风险增加者，由本人承担相应不利后果。2.术前1周停用抗凝及抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、华法林等），具体停药方案由内科医师评估后制定——自行停药的风险（血栓事件）与继续服药的风险（术中出血）由医患双方共同权衡，任何决定均须记录在病历中。3.术前1天洗浴更衣，保持术区清洁。4.术前禁食6小时、禁饮4小时（局部麻醉者可不禁食，但术前2小时禁饮）。5.办理住院手续、签署麻醉同意书——麻醉同意书是独立文书，由麻醉医师另行告知签署。8.2术后配合（请逐条阅读并遵守）1.遵医嘱按时服用抗菌药物、镇痛药物，不得自行增减或停药。2.拆线前严禁术区沾水；严禁自行去除敷料；不得自行挤压、揉搓术区。3.引流管留置期间，翻身时避免牵拉引流管，防止意外脱出。引流管意外脱出者立即报告护士，由医生评估是否需要重新放置。4.术后1个月内严禁饮酒（酒精会扩张血管，增加迟发出血和水肿风险）、严禁吸烟（尼古丁使血管收缩，延迟创面愈合）。5.出现以下任一情况，立即联系医院：发热≥38.5℃、切口出血渗液增多、剧烈疼痛、术区明显肿胀或皮肤颜色改变、引流管脱落、胸闷气促。九、费用说明与特殊情况9.1费用项目本次手术涉及以下费用项目，均按当地医疗服务价格标准收取：费用类别预估范围备注手术费______按手术分级标准收取麻醉费______按麻醉方式收费材料费（缝线、引流管、敷料等）______按实际使用计费药品费（抗菌药物、镇痛药等）______按实际处方计费检查费（超声、CT/MRI、检验）______按实际项目计费住院费______按床位等级计费如术中出现并发症需额外处置（二次手术、抢救、转重症监护室等），相关费用将另行产生，按实际发生项目收取。医保报销范围按当地医保政策执行，自费项目在术前由专人逐项告知。9.2费用之外的告知1.医生在术中根据实际情况判断需要扩大手术范围或改变术式时，将尽可能先征得本人同意；但遇到危及生命安全的紧急情况，本人授权主刀医师可先行处置，随后补办书面知情同意手续。2.取出的注射物组织一律送病理检查，病理报告约5~7个工作日出结果；本人或家属有权获取病理报告复印件。3.手术照片（术前、术中、术后）将作为病历资料存档，仅用于医疗记录和学术交流；未征得本人书面同意，不得用于教学或发表。十、医方声明与患者授权10.1医方声明1.主刀医师已向患者本人（或授权委托人）当面解释了以下内容：术前诊断及依据、手术目的、手术步骤、预期效果与不确定性、替代方案、全部风险与并发症、术后管理要点、费用情况。2.医师已就患者提出的问题进行了充分解答。医师认为患者能够理解上述信息并作出理性判断。3.医方将严格按照医疗技术操作规范实施手术，配备必要的监护和抢救设备，履行术后观察和随访义务。但当手术达到现行医学科学水平允许的完善程度时，仍不能完全避免不良后果的发生。主刀医师签名：__________日期：年月日时__分10.2患者声明1.我已阅读并理解本知情同意书全部内容，医生已向我解释各项条款，我已就全部疑问获得满意解答。2.我理解手术是创伤性医疗行为，客观上存在风险，愿意接受本同意书中列明的全部风险，并配合治疗。3.我确认已如实提供既往病史、过敏史和用药信息，未被要求隐瞒任何信息。4.我理解并同意医生在术中根据实际情况，在没有新风险增加的前提下对手术细节做适当调整。5.我理解签署本同意书不意味着医方对治疗效果做出任何担保，我承诺不因手术的固有风险（已被告知的风险）而向医方提出医疗损害赔偿。6.本人对「注射物无法完全清除」「外观可能不能完全恢复」「术后瘢痕不可避免」等预期效果边界已有充分认知。患者本人签名：__________日期：年月日时__分10.3授权委托（非本人签署时填写）本人在此授权__________（与患者关系：__________）代为签署本知情同意书。被授权人的签名与本人亲自签名具有同等法律效力。被授权人签名：__________证件号码：________日期：年月日时__分见证医师签名：____________（与患者、被授权人无利害关系，确认签署过程真实自愿）附件一：患者基本信息与术前评估采集表采集项目填写内容采集人/时间注射部位①____②__③__________首次注射时间__年__月______末次注射时间__年__月______累计注射次数______次______注射机构□正规医疗机构□美容院/工作室□私人无资质场所□不详______注射物名称（患者所述）①____②__③__________有无产品包装/说明书留存□有（随附复印件）□无______注射后并发症史□无□感染□硬结□移位□疼痛（详细描述：____________）______过敏史药物：__________食物：________消毒剂：________________正在服用药①__________②________③________________既往手术史□无□有（__________年__________手术）______经期（女性）末次月经：__月__日（经期手术出血风险略高，非禁忌）______附件二：注射物登记与影像评估表评估项目记录内容评估医师超声检查日期__年月__日______注射物分布层次□皮下□肌层□腺体层□筋膜深层□多层次（描述：______）______最大径线测量____cm×__cm×____cm______边界特征□边界清晰□部分模糊□