养老机构外出就医转运知情同意书

养老机构外出就医转运知情同意书养老机构外出就医转运知情同意书患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：____________________入住编号：__________床位号：__________诊断/主要健康状况：____________________________________________________________________________当前居住于本养老机构（以下简称“机构”），因出现下列情形，经评估需要外出就医：一、外出就医原因及目的地1.具体原因（症状、病情变化、复诊需求等）：____________________________________________________________________________2.建议转运至医疗机构：________________________（医院名称）科室：____________________医生/接诊人：__________3.预计外出时间：自____年____月____日____时____分起，至____年____月____日____时____分止（含途中及诊疗时间，若因诊疗需要延长，以实际为准）。二、转运方式及陪同人员1.转运工具：□120急救车□机构专用车辆□家属自备车辆□其他：__________2.途中医疗护理措施（如吸氧、心电监护、体位固定等）：____________________________________________________________________________3.随行人员：机构工作人员__________名（姓名：________________），患者家属/监护人__________名（姓名：________________，与患者关系：__________），医护人员（如有）__________名。三、风险告知患者因年龄、基础疾病、身体状况等因素，外出及转运过程中可能发生以下风险，特此向患者及家属/监护人充分告知：1.转运途中的风险：车辆颠簸、体位变动、加速减速可能引起血压波动、心率异常、呼吸不畅、呕吐、坠床、导管脱落、骨折加重等；2.病情变化风险：在途中或检查过程中，原有疾病可能急性加重，或出现新的症状，如心脑血管意外、呼吸心跳骤停等，虽经采取救护措施，仍可能危及生命；3.院内交叉感染风险：医院人员密集，可能增加感染概率；4.诊疗风险：院内检查、治疗本身存在相应风险和并发症，由接诊医疗机构另行告知；5.其他不可预知的风险：____________________________________________________________________________。尽管机构及随行人员将尽合理注意义务，采取必要的防护与救助措施，但仍无法完全避免上述风险。若在途中或院内发生紧急情况，随行人员将立即联系急救系统并与接诊医院协作处理，相关抢救措施（如心肺复苏、气管插管、用药等）可能来不及逐一向家属征求同意，特在此预先授权。四、费用承担1.转运相关费用（车辆费、出诊费、随行医护费用、路桥费等）预估为人民币__________元，由□患者/家属承担□机构承担□其他：__________；2.医院内诊疗、检查、药品、住院等费用由患者/家属自行承担，与机构无关；3.若转运途中需使用一次性耗材或急救药品，费用按实际发生额另行结算。五、机构责任与免责1.机构应保证随行人员具备基本急救常识，提前检查转运工具及设备，与接诊医院做好交接；2.因机构过错（如操作不当、延误送医、交接失误）导致患者损害，机构依法承担相应责任；3.因患者自身疾病发展、不可抗力或医院诊疗行为所致的损害，机构不承担责任；4.患者及家属应如实提供病情信息，隐瞒重要病史或近期用药情况可能导致风险增加，机构不对此承担法律责任。六、患者/家属/监护人的确认1.我已认真阅读并充分理解上述全部内容，知晓外出就医的必要性及风险，同意患者外出转运；2.我同意随行人员根据现场情况采取紧急救治措施，并事后及时告知；3.我保证提供的联系方式畅通，并承诺在接到通知后尽快到达医院；4.我对本次转运及诊疗期间发生的合理费用予以认可。七、其他约定1.患者如有特殊体位要求、过敏史、随身用药等，请在此注明：____________________________________________________________________________；2.患者随身携带物品：□病历摘要□医保卡□身份证□日常用药（名称及用法：________________________）□其他：__________；3.若因医院床位、检查安排等原因需临时转往其他医疗机构，随行人员将电话告知家属/监护人，并取得其口头同意后实施。八、签字患者（若意识清楚且具备完全民事行为能力）签字：____________________日期：__________患者近亲属/监护人（与患者关系：__________）签字：____________________身份证号：____________________联系电话：__