2026年退役军人优抚医疗补助审核不严专项整治报告

2026年退役军人优抚医疗补助审核不严专项整治报告一、整治背景与工作部署退役军人优抚医疗补助是落实《军人抚恤优待条例》《优抚对象医疗保障办法》的核心制度安排，直接关系重点优抚对象的就医权益和政府对退役军人的履约公信力。2025年底，省退役军人事务厅、省财政厅联合开展优抚医疗补助资金绩效评价，抽查发现部分县（市、区）存在补助资格审核把关不严、报销材料真实性核验缺失、资金发放时限滞后等三类共性问题。按照《关于开展退役军人优抚医疗补助审核不严问题专项整治的通知》（X退役军人发〔2025〕XX号）要求，我市自2026年1月10日至4月10日，在全市范围内开展为期三个月的专项整治。本次整治的工作目标不是简单追回一批资金，而是重建一套经得起审计、巡答复核的审核闭环——确保每一笔补助都有据可查、每人资格都有迹可循、每个环节都有责可追。1.1整治范围与对象本次整治覆盖2023年1月1日至2025年12月31日期间所有已发放和已受理未发放的优抚医疗补助事项，包括：•一至六级伤残退役军人医疗补助•烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属医疗补助•在乡老复员军人、参战参试退役军人医疗补助•带病回乡退伍军人、部分老年烈士子女医疗补助•其他符合政策规定的优抚对象医疗补助1.2组织架构成立市退役军人优抚医疗补助专项整治工作领导小组：职务人员职责组长市退役军人事务局局长统筹整治全局，对整治结果负总责副组长市退役军人事务局分管副局长牵头审核复查、问题认定与整改督办成员优抚科科长、财务科科长、各县（市、区）退役军人事务局局长落实属地排查、数据报送、整改执行特邀成员市财政局社保科科长、市审计局社保审计科科长资金对账、独立复核领导小组下设办公室，设在市局优抚科，负责日常调度、台账汇总和进度通报。每周五下午召开一次整治进度例会，各县（市、区）书面报送当周排查数、问题数和整改数，会后24小时内形成会议纪要并跟踪决议执行。1.3方法步骤阶段时间主要任务交付物自查自纠2026年1月10日—2月10日县级全面排查2023年以来补助台账排查台账、问题清单、自查报告市级复核2月11日—3月10日市级按不低于20%比例抽查，重点县100%核查复核记录、抽查通报整改攻坚3月11日—3月31日逐项销号整改、追缴资金、完善制度整改台账、制度文本总结验收4月1日—4月10日验收评估、撰写报告、迎接省厅抽检整治报告、验收记录二、排查发现的主要问题本次整治共排查2023年以来优抚医疗补助申领事项XXXX人次，涉及补助资金XXXX万元。经过县级自查和市级复核，共发现各类问题XXX例，涉及资金XXX万元。按照问题性质分类统计如下：问题类型数量（例）涉及金额（万元）占比资格审核不严类XXXXXXXX%材料真实性核验缺失类XXXXXXXX%重复申报与超标准发放类XXXXXXXX%动态管理不到位类XXXXXXXX%资金发放不规范类XXXXXXXX%以下是各类问题中具有代表性的典型情形。所有涉及人员姓名、身份证号、住址等信息均已脱敏处理，以"张某某""138******"等形式呈现。2.1资格审核不严类问题描述：受理环节对申请人优抚身份认定把关不严，部分不符合条件人员通过初审。具体表现为：•某县对已故优抚对象未及时核减，导致3名已故人员的补助在2023年至2024年间持续发放，涉及资金XX万元。经查，乡（镇）退役军人服务站未与殡葬管理部门建立死亡信息定期比对机制，仅靠年报时人工核对，最长延迟达14个月才停发。•某区对"参战参试"身份认定仅凭个人档案中一份模糊记载，未按《参战参试退役人员认定工作规程》要求调阅原始参战命令、战友证明等佐证材料，2名不具备参战档案记录人员通过审核，涉及资金XX万元。•某县对"带病回乡退伍军人"评定中，将申请人的"慢性胃炎"直接认定为可享受补助的慢性病，忽略了《带病回乡退伍军人认定管理办法》中关于"慢性病须达到规定等级且与服役期间患病记录吻合"的要求，1例违规认定。后果与风险演化路径：资格审核不严→不符合条件人员进入补助发放名单→财政资金被侵占→真正符合条件优抚对象的待遇被稀释→群众举报或审计发现后引发追责→政府公信力受损。若涉及已故人员持续发放，还面临《财政违法行为处罚处分条例》规定的骗取财政资金法律责任。2.2报销材料真实性核验缺失类问题描述：对医疗费用报销单据的真实性、关联性缺乏有效核验。具体表现为：•某县在审核住院报销时，仅核对发票复印件与申请表填写金额是否一致，未通过医保结算系统核验发票真伪。排查发现2张发票系伪造，涉及金额XX万元。伪造手段为使用修图软件修改金额后再复印，复印件模糊度恰好掩盖了修改痕迹。•某市辖区对门诊报销单据未要求提供药品处方或诊疗明细，导致部分申请人在非定点医疗机构购买保健品、滋补品后按药品报销，涉及XX人次、XX万元。•某县对异地就医报销材料未向就医地医保部门发函核实，1人次在无任何转诊备案记录的情况下通过了大额异地住院报销审核。2.3重复申报与超标准发放类问题描述：同一事项多渠道申报、超标准超范围发放补助。具体表现为：•某区对同时符合"一至六级伤残"和"在乡老复员军人"双重身份的人员，未按就高原则合并计算，而是重复叠加发放，涉及2人、多发放XX万元。•某县对医疗补助与城乡居民基本医保报销的衔接顺序未作硬性规定，部分人员先报医保后报优抚补助，同一张发票在不同渠道重复报销，涉及XX人次、XX万元。•某市按"住院费用个人负担部分全额补助"执行中，未扣除不符合优抚目录的自费药品和超标准床位费，导致实际补助金额超出政策上限，涉及XX人次、XX万元。2.4动态管理不到位类问题描述：优抚对象身份状态变化后未能及时停发或调整标准。具体表现为：•死亡未及时停发：全市共排查出XX例，最长多发月数达XX个月。主要原因是乡（镇）退役军人服务站与民政、公安、卫健部门的数据共享机制不健全，死亡信息获取滞后。•伤残等级变更未调整标准：XX例因伤残等级复查后等级降低，补助标准未同步下调，多发XX万元。•服刑期间未停发：XX例优抚对象因刑事犯罪被判处有期徒刑后，根据《军人抚恤优待条例》第四十六条规定应暂停抚恤优待，但基层未及时掌握司法判决信息，导致服刑期间仍发放补助。2.5资金发放不规范类问题描述：补助资金拨付不及时、发放渠道不合规。具体表现为：•某县2024年度有XX人次补助资金发放时间超过规定时限，最长滞后XX天。原因是该县财政资金调度困难，优抚补助资金被优先用于其他支出，直到上级督办后才拨付。•某市辖区对部分行动不便的老年优抚对象，由村（社区）干部代领现金后转交，未通过银行系统直接发放到人，存在资金被截留挪用的风险。排查发现XX笔代领转交手续不完整，缺少收款人签字确认。三、问题原因分析本次排查暴露的问题看似分散，但根子上是审核机制、信息共享、人员能力、监督问责四个层面的系统性缺陷。3.1审核机制层面：重形式轻实质，关键环节无刚性约束从制度设计看，各县（市、区）虽然都制定了优抚医疗补助审核流程，但普遍存在三个结构性漏洞：•初审环节无强制核验动作。大部分县（市、区）的乡镇（街道）初审仅要求"核对材料齐全性"，对证件真伪、发票真伪、身份状态的核验均为"视情况"而非"必须"。本次整治发现，XX%的问题源自初审环节未按规程执行核验动作。•复核环节无独立制衡。县级审批与乡镇初审人员同属一个系统，复核人员碍于人情关系，对初审结果"零驳回"。2023年以来，全市受理的XXXX件申请中，县级复核驳回率仅为X.X%，明显低于正常水平（其他地市通常为5%~8%）。•年度审验流于形式。市级文件明确要求每年对优抚对象进行一次集中审验，但基层普遍采用"本人签字即通过"的方式，未核对生存状态、伤残等级变化等关键信息。3.2信息共享层面：数据壁垒导致"信息孤岛"优抚医疗补助审核需要三组关键数据支撑：数据来源部门共享现状生存状态数据公安户籍、民政殡葬、卫健死亡登记未建立自动比对，人工核对频次低医保结算数据医保局部分县未开通核验接口，靠手工查询司法判决数据法院、司法局无固定通报机制，完全靠当事人申报本次整治中发现的已故人员持续领取问题，直接原因就是死亡信息传递平均滞后XX个月。如果不能在2026年6月底前打通这三个数据接口，同类问题必然复发。3.3人员能力层面：基层经办力量薄弱且流动频繁•全市乡镇（街道）退役军人服务站经办人员共XXX人，其中XX%为兼职人员，同时承担民政、武装、残联等多项业务。•2023年以来，经办人员轮换率达XX%，新任人员对《优抚对象医疗保障办法》及配套文件的系统培训覆盖率不足XX%。•部分经办人员对"哪些医疗项目属于补助范围""个人负担部分如何计算"等业务要点掌握不准，导致审核宽严失度。3.4监督问责层面：日常监督缺位，问责偏软•县级退役军人事务部门对乡镇（街道）的日常业务指导频次不足，XX%的乡镇（街道）近两年未接受过县级优抚业务的现场检查。•对已发现问题线索的处置偏轻。2023年至2025年，全市共收到涉及优抚医疗补助的信访举报XX件，查实XX件，但仅对XX人给予诫勉谈话，无一人受到党纪政务处分，未形成有效震慑。四、整改措施与成效针对上述问题，按照"问题不查清不放过、整改不到位不销号、责任不落实不放过"的原则，从六个维度同步推进整改。截至2026年3月31日，已完成整改XX项，整改完成率XX%。4.1全面复核，逐人逐笔过筛做法：对2023年以来所有优抚医疗补助事项开展"回头看"，按"县局统一组织、乡镇逐人核对、市级随机抽核"的方式，对在册优抚对象逐人重新确认身份、逐笔重新核验票据。具体动作：•重新调取全部在册优抚对象档案，对身份认定材料不完整的XX人，逐一补充证明材料或重新认定。•对2023年以来的报销发票，通过医保结算系统、税务发票查验平台逐张核验，累计核验发票XXXX张，发现异常发票XX张。•与公安户籍、民政殡葬数据比对，确认已故人员XX人，全部停发并启动追缴。量化成效：截至3月31日，完成全部XXXX名在册优抚对象的身份复核，完成2023年以来XX笔补助的票据核验。复核发现应停发XX人，恢复正确的是否应发金额XX万元。4.2追缴资金，分类处置处置原则：•因经办人员工作失误导致多发误发的，限期3个月内追回；确实无法追回的，按程序报请同级财政部门核销，同时追究经办人员责任。•因申请人伪造材料骗取补助的，移送司法机关处理，并依法追缴全部骗领资金。•因政策理解偏差导致超范围发放的，立即停止发放，超发部分原则上予以追回；追回确有困难的，由县级退役军人事务部门专题上报，市级统一研究处理。追缴情况：截至2026年3月31日，已追回资金XX万元，追回率XX%。其中已故人员多发部分追回XX万元，伪造票据骗领部分立案XX件、追回XX万元，重复报销部分追回XX万元。剩余未追回资金XX万元，均已落实"一人一策"追缴方案，明确责任人和完成时限（详见附件1）。4.3强化信息比对，打通数据壁垒已完成动作：•2026年2月底前，市退役军人事务局与市公安局、市民政局、市卫健委、市医保局、市中级人民法院联合印发《关于建立优抚对象信息共享比对机制的通知》（X退役军人发〔2026〕XX号），明确：数据项提供部门比对频次反馈时限死亡人口信息市公安局、市民政局每月1次次月5日前火化数据市卫健委、市民政局每月1次次月5日前医保住院结算数据市医保局每季度1次季度结束后15日内刑事判决生效信息市中级人民法院每季度1次季度结束后15日内•2026年3月底前，完成市优抚对象信息管理系统与医保结算系统的接口对接。今后审核报销补助时，系统自动调取医保结算数据比对，发票未经核验不得进入审批环节。•明确由县级退役军人事务局优抚科指定专人每月第一个工作日登录公安、民政数据平台，下载上月死亡人员信息并与在册优抚对象比对，比对结果经科室负责人签字确认后归档。执行情况纳入月度绩效考核。4.4标准流程再造将优抚医疗补助全流程环节标准化、动作化，明确每个动作的执行标准和时间限制。受理（0.5个工作日）：申请人提交材料，窗口人员按《申请材料清单》（附件2）逐项核对。材料齐全的当场出具受理回执，材料不全的出具一次性补正告知书。动作要领：对照身份证、优抚证、低保证等原件核对复印件，核对后退还原件。初审（2个工作日）：乡镇（街道）退役军人服务站审核身份资格与材料真实性。必须完成的三个动作：1.登录优抚信息管理系统核验优抚身份，确认当前状态为"正常享受"；2.登录医保结算系统核验发票真伪及报销情况，确认个人负担金额；3.核实申请人生存状态（通过每月的死亡比对数据，或电话/实地确认）。动作机理提示：第2步核验的是"这张发票是否真实发生过就医"，而非仅看票面。从物理逻辑上讲，医保结算系统的数据来源于定点医疗机构的实时上传，其可信度高于纸面单据。如果跳过这一步，等于把审核建立在可随意伪造的纸面上。错误做法带来的具体后果：2023年某县2张伪造发票正是利用此漏洞通过审核，追回难度极大。复审（3个工作日）：县级退役军人事务部门审核补助标准与计算金额。核对适用的补助比例是否符合该对象类别、该费用项目的规定，核对金额计算是否准确。审批与发放（5个工作日内）：报分管领导审批后，一律通过社会保障卡或指定银行账户直接发放到人，严禁现金代领转交。风险提示：审批环节是"责任集中点"，经办人、审核人、审批人每一级签字都意味着对材料真实性的背书，不得以"已签批"为由推卸核验责任。出问题追责时，谁签字谁负责，无签字授权的"口头同意"无效。对于因特殊原因确需他人代领的，须同时满足：①领取人持有对象本人身份证原件和委托书；②代领过程全程录像；③代领后24小时内由经办人电话回访确认到账。无录像或无法联系本人的，视为违规代领。各县（市、区）不得以"基层情况特殊"为由突破上述框架。4.5密集开展业务培训，提升经办能力•2026年3月，分两期对全市乡镇（街道）退役军人服务站经办人员开展优抚医疗补助业务专题培训，覆盖XXX人，培训覆盖率100%。培训内容包括：政策解析、系统操作、票据核验实务、典型案例分析，以及审查要点和易错点复盘。参训人员考核合格率达XX%。•编制《优抚医疗补助审核工作手册》（附件3），收录全部政策依据、审核要点、操作流程、常见问题处置、文书模板，发放至每一位经办人员，作为日常工作的直接依据。•建立"每月一讲"业务学习制度，县级退役军人事务部门每月组织乡镇经办人员开展一次业务学习交流，每次不少于1小时，学习记录报市级备案。市级每季度组织一次业务抽考，抽考不合格的，安排补学补考。4.6严肃追责问责•本次整治中，对排查发现的审核不严问题逐一倒查责任：责任类别情形处理结果直接责任经办人员在核验环节故意放水或严重失职，导致伪造票据骗领党纪处分XX人、政务处分XX人，移送司法机关XX人管理责任乡镇服务站负责人对本站审核工作失管失察诫勉谈话XX人、通报批评XX人领导责任县级退役军人事务部门对问题长期失察或整改不力约谈XX人、调整岗位XX人•将本次整治结果与年度考核挂钩：发生审核不严骗取补助问题的单位，取消当年评先评优资格；发生XX人以上严重问题的，对县级退役军人事务局主要负责人进行约谈。五、下一步工作打算专项整治虽已取得阶段性成效，但优抚医疗补助审核是一项需要长期坚持、动态管理的基础工作。为防止问题反弹回潮，2026年下半年重点抓好以下工作：5.1健全长效监管机制•常态化比对核查。从2026年5月起，市县两级严格执行每月死亡信息比对、每季度医保数据比对制度。市级每月对县级执行情况进行抽查，连续两个月未按时提交比对记录的单位，全市通报并约谈分管领导。•年度集中审验。2026年9月—10月，统一组织全市优抚对象年度审验，与公安、民政、医保数据全面比对，审验结果作为2027年度继续发放补助的依据。审验方案于2026年7月底前印发。•专项审计。请市审计局于2026年下半年对优抚医疗补助资金管理使用情况开展一次专项审计，审计结果向市政府专题报告，发现问题边审边改。5.2完善申诉与救济渠道•明确申请人或优抚对象对审核结果有异议的，可在收到书面告知之日起30日内向县级退役军人事务部门提出申诉。县级部门应在收到申诉后15个工作日内完成复核并书面答复。•对因历史原因导致证明材料缺失、但本人确实符合优抚条件的，开辟"绿色通道"，由县级退役军人事务部门会同同级人武部、档案部门联合认定，不受常规补证时限限制。•在市级退役军人事务局官网和各县（市、区）退役军人服务中心公布监督举报电话（市局：XXXX-XXXXXXXX，各县区见附件4），受理群众反映的审核不严、优亲厚友、吃拿卡要等问题线索，15个工作日内反馈核查结果。5.3推进信息化建设•2026年内完成优抚对象信息管理系统升级，增加人脸识别年度认证功能，对连续12个月未通过认证的自动预警。•对接省级优抚数据平台，实现优抚对象身份信息、补助发放信息、生存状态信息的全流程电子化管理，纸质台账逐步退出日常审核主渠道。•建立补助发放"红黄绿灯"预警规则：对象死亡未停发超过1个月亮黄灯、超过3个月亮红灯；发票未核验进入审批亮红灯；发放超时亮黄灯。预警信息自动推送给县级经办人员和市级监管人员。5.4强化督导考核•将优抚医疗补助审核质量纳入市委、市政府对县（市、区）退役军人事务工作年度考核指标体系，权重不低于5%。•市级每半年组织一次优抚医疗补助审核质量专项检查，随机抽取不少于当年度发放笔数10%的事项进行复核，复核结果全市通报。•对检查发现的违规违纪线索，一律移交纪检监察机关处理，不以整改代替问责。六、附件及工具以下表格和模板可直接打印使用。附件1：未追回资金"一人一策"台账（样表）序号对象姓名（脱敏）涉及金额（元）原因类别追缴措施责任单位责任人计划完成时限1李某某XXXX已故多发上门催告+分期扣款XX县退役军人局王某某2026年6月底2赵某某XXXX伪造票据骗领移送公安立案追缴XX县公安局陈某某2026年5月底3孙某某XXXX身份不符误发书面催告+协议分期XX区退役军人局刘某2026年7月底4周某某XXXX重复报销从后续应发补助中抵扣XX县退役军人局杨某某2026年4月底附件2：申请材料清单序号材料名称要求备注1身份证原件+复印件原件核对后退回2优抚对象证件原件+复印件须在有效期内3医疗费用发票原件须经医保结算系统核验真伪4费用明细清单原件住院须提供；门诊须提供处方或诊疗记录5医保结算单原件需反映基本医保报销金额6银行卡（社保卡）复印件复印件须为本人账户7异地就医备案证明原件或系统记录异地就医必须提供8委托代办材料原件委托书+双方身份证；非本人申请时必须提供附件3：审查要点"一票否决"清单存在以下任一情形的，必须退回重审或直接不予受理，经办人不得自行变通：序号否决情形处理动作1优抚对象身份核验不通过或状态为"暂停/终止"退回申请，书面告知原因2发票在医保结算系统中无法查询到记录暂扣发票原件，移送医保部门协查3发票金额、日期与医保结算系统记