2026年医疗机构病历书写规范培训考试题及答案

2026年医疗机构病历书写规范培训考试题及答案1.单项选择题(1)根据最新修订的《医疗机构病历书写规范》，下列关于门(急)诊常规病历记录书写完成时限的要求，正确的是A.接诊医师接诊后2小时内完成B.接诊医师接诊即时完成C.抢救结束后6小时内补记完成D.就诊结束后12小时内完成答案：B解析：根据现行修订后的病历书写规范要求，门急诊常规病历应当由接诊医师在接诊患者时即时完成，仅抢救急危患者未能及时书写病历的，才需要在抢救结束后6小时内补记，本题问的是常规门急诊病历记录的完成时限，因此选B。(2)入院记录应当于患者入院后多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：新规范明确入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，因此选C。(3)下列哪项不属于病历书写的基本要求A.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确B.书写过程中出现错字时，应当采用刮、粘、涂等方法掩盖去除原来的字迹C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范答案：B解析：规范明确要求，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，因此B选项错误，选B。(4)对于病危患者，日常病程记录的书写频次要求是A.至少每日1次B.至少每12小时1次C.至少每8小时1次D.至少每6小时1次答案：A解析：现行规范要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次，因此选A。(5)手术记录应当符合哪项书写要求A.必须由第一助手书写B.原则上由手术者书写C.必须由麻醉医师书写D.必须由巡回护士书写答案：B解析：规范明确手术记录由手术医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术医师审阅签名，因此核心要求是原则上由手术者书写，选B。2.多项选择题(1)下列属于病历书写过程中需要患者或者其近亲属、授权委托人签字认可的情况有A.告知患者病情危重、预后及诊疗风险后B.实施手术、特殊检查、特殊治疗前C.患者拒绝接受符合指征的检查治疗，医疗机构已经履行告知义务D.因抢救急危患者，未能及时书写病历，抢救后据实补记答案：ABC解析：根据规范，所有涉及患者知情同意的告知环节，都需要患者或者其授权委托人、近亲属签字确认，仅抢救补记病历仅需要负责抢救的医师注明情况，无需患者方签字，因此D不选，正确选项为ABC。(2)下列关于电子病历书写的要求，说法正确的有A.电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者出院后24小时内完成归档B.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，保存所有操作的人员、时间、痕迹，操作痕迹不可篡改C.医务人员修改电子病历，应当保留修改前内容、修改时间、修改人信息D.已经完成身份认证的电子病历打印为纸质版后，可以不再由书写医师签字答案：BC解析：规范要求电子病历应当在患者出院后7个工作日内完成归档，A错误；打印的纸质病历应当由书写医师手写签名或者符合规范要求的电子签章，未做认证的电子病历必须手写签字，D错误；BC符合电子病历规范要求，因此选BC。(3)死亡病例讨论记录应当包含的核心内容有A.讨论时间、地点、参加人员姓名及职称B.患者基本诊疗经过、死亡诊断C.讨论意见，包括对死亡原因的分析、诊疗过程的总结反思、经验教训D.记录者签名答案：ABCD解析：死亡病例讨论记录是对死亡病例诊疗过程的总结讨论，应当包含讨论的基本信息、死亡诊断、死亡原因分析、讨论意见、记录者签名等全部核心内容，四个选项均正确。(4)下列关于既往史书写要求，说法正确的有A.既往史需要记录患者既往的整体健康状况B.记录既往患过的疾病，特别是与本次发病直接相关的疾病史C.记录手术史、外伤史、输血史、药物过敏史、预防接种史D.个人生活习惯、烟酒嗜好、职业暴露史属于既往史范畴答案：ABC解析：个人生活习惯、烟酒嗜好、职业暴露史属于个人史范畴，不属于既往史，因此D错误，ABC均符合既往史的书写要求，为正确选项。3.判断题(1)实习医师、进修医师书写的病历，不需要经过本院经执业注册的医师审阅修改签名即可生效使用。答案：错误解析：根据规范要求，实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，方可生效使用，因此题干说法错误。(2)患者本人请求复制其门诊病历，医疗机构无正当理由不得拒绝，应当在申请人在场的情况下复制，复制的病历经申请人核对无误后，加盖医疗机构病历管理专用章。答案：正确解析：该表述符合《医疗机构病历管理规定》和新版病历书写规范中关于病历复制调取的要求，因此说法正确。(3)首次病程记录必须在患者入院后12小时内完成。答案：错误解析：根据规范要求，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，因此题干说法错误。(4)出院记录可以由进修医师、实习医师书写，书写完成后不需要本院主治医师审核签名。答案：错误解析：出院记录应当由经治医师书写，所有非本院注册的进修、实习医师书写的病历，都需要本院注册的主治医师及以上职称医师审核签名，因此题干说法错误。(5)急诊留观记录只需要记录患者入院时的情况，不需要重点记录留观期间的病情变化和诊疗措施。答案：错误解析：急诊留观记录需要详细记录患者留观期间的病情变化、医嘱执行情况、生命体征、出入液量等情况，留观出院时还需要记录出院时间、出院诊断、出院医嘱、后续注意事项，因此题干说法错误。4.案例分析题患者男性，68岁，因“突发右侧肢体麻木无力1.5小时”送入某基层医院急诊科，接诊医师正参与另一患者的抢救，让家属先陪同患者去做头颅CT，3小时后接诊医师处理完其他患者才补写了门急诊病历，诊断为急性脑梗死，联系转诊上级医院，患者转诊途中出现脑疝，抢救无效死亡，患者家属以病历书写违规为由起诉医院要求赔偿。请回答以下问题：(1)该接诊医师的病历书写是否符合规范要求？请说明理由。答案：不符合规范要求。根据《医疗机构病历书写规范》要求，门急诊病历应当由接诊医师在接诊患者时即时完成，该患者为急性脑卒中的急危重症患者，接诊医师延迟3小时才完成病历书写，违反了门急诊病历书写的时限要求，属于违规行为。(2)如果接诊医师确实因参与其他急危重症抢救无法及时书写该患者的病历，正确的处理方式是什么？答案：如果确实因抢救其他急危重症患者无法及时书写该患者的病历，接诊医师应当在抢救结束后6小时内据实补记该患者的病历内容，并在补记的病历末尾注明未能及时书写的原因、补记时间，补记内容需要客观准确反映接诊时的患者情况、已经采取的诊疗措施，不能遗漏关键信息，同时需要有接诊医师签名确认。(3)该患者转入上级医院后，上级医院医师书写再次入院记录时，必须包含哪些核心内容？答案：再次入院记录的核心内容应当包括：①患者基本信息、入院时间、本次发病的主诉；②本次疾病的起病诱因、主要症状、就诊经过、外院诊疗措施、病情变化情况