2026年医疗机构病历质控业务培训试题库附答案

2026年医疗机构病历质控业务培训试题库附答案一、单项选择题1.依据2025年修订发布的《医疗机构病历书写基本规范》，急诊抢救病历若无法即时书写，应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.3小时C.6小时D.12小时答案：C2.DIP付费场景下，病历主要诊断编码与实际诊疗行为不符，导致分组入组错误且涉及基金违规支出的，该份病历质控评级应判定为（）。A.甲级B.乙级C.丙级D.丁级答案：C3.电子病历系统功能应用水平分级评价达到5级及以上的医疗机构，门诊电子病历的归档时限为患者就诊结束后（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B4.手术安全核查记录的三方核查人不包括以下哪类人员（）。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床医师答案：D5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，存在医疗纠纷隐患、死因不明等特殊病例应当在24小时内完成。A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C6.DRG付费中，主要诊断选择原则要求优先选择（）作为主要诊断。A.患者既往确诊的慢性病B.导致患者本次住院就医的主要疾病C.住院期间新发现的轻症疾病D.患者主动要求筛查的疾病答案：B7.按照《医疗保障基金使用监督管理条例（2025修订版）》，病历中虚构诊疗项目、伪造检查检验结果骗取医保基金的，对定点医疗机构的处罚金额为骗取金额的（）。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B8.运行病历质控中，首次病程记录应当在患者入院后（）内完成书写。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B9.以下哪种情况不属于病历书写的复制粘贴违规行为（）。A.将不同患者的现病史内容复制到本次病历中B.复制上级医师修改前的病历内容作为本次病程记录C.复制本院发布的疾病诊疗规范片段作为疾病诊断依据补充内容D.复制上一年度患者同疾病住院的现病史未做本次病情调整答案：C10.终末病历质控的覆盖率要求为（）。A.出院病历的30%B.出院病历的70%C.出院病历的90%D.出院病历的100%答案：D11.病理检查申请单、报告单归入病历的时限为病理报告出具后（）。A.24小时B.48小时C.72小时D.7天答案：A12.以下哪类人员无权查阅患者的住院病历（）。A.患者本人及其授权委托人B.办理了合法手续的医保经办人员C.患者就诊科室的退休离职医师D.负责本次医疗纠纷调解的人民调解员答案：C13.因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，护理人员应当在抢救结束后（）内据实补记并注明补记时间。A.2小时B.3小时C.6小时D.12小时答案：C14.DIP付费场景下，以下哪种病历书写问题最容易导致低编高套风险（）。A.现病史遗漏既往过敏史B.未记录手术部位标识C.遗漏手术并发症的诊断填写D.入院记录遗漏患者婚育史答案：C15.电子病历的签名应当采用符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，以下关于电子签名效力说法正确的是（）。A.电子签名效力低于手写签名B.可靠电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力C.电子签名只需要签署工号即可生效D.电子签名可以由同事代签答案：B16.住院病历的保存年限自患者最后一次出院之日起不少于（）。A.10年B.15年C.20年D.30年答案：D17.以下哪种情形的病历可以判定为乙级病历（）。A.缺死亡病例讨论记录B.缺首次病程记录C.现病史书写不完整但不影响诊断判断D.伪造病历内容答案：C18.三级查房记录中，副主任医师以上职称的医师首次查房记录应当在患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.7天答案：B19.病历质控中定义的“重大病历缺陷”不包括以下哪项（）。A.主要诊断选择错误导致医保基金流失B.手术记录术式描述与实际收费项目不符C.病程记录中存在错别字D.缺失手术安全核查记录答案：C20.门诊病历中对于需要临时紧急抢救的急危患者，病历记录内容可简化，但至少应当包含的内容不包括（）。A.就诊时间B.生命体征C.初步诊断D.患者既往完整病史答案：D二、多项选择题1.2026年全国医疗机构病历质控核心考核指标包括以下哪些内容（）。A.终末病历甲级率B.运行病历及时完成率C.主要诊断编码正确率D.DIP/DRG入组准确率E.电子病历归档及时率答案：ABCDE2.以下哪些内容属于运行病历实时质控的监控要点（）。A.入院记录24小时完成情况B.手术知情同意书签署情况C.医嘱与病程记录一致性D.医保结算清单与病历内容匹配性E.死亡病例讨论完成及时性答案：ABCDE3.以下哪些情形会被判定为丙级病历（）。A.缺入院记录B.缺手术记录C.病历内容造假D.现病史存在3处错别字E.缺出院记录答案：ABCE4.电子病历质控中需要重点防范的篡改病历风险包括以下哪些行为（）。A.未经授权修改已归档的电子病历B.修改电子病历未留存修改痕迹、修改人员标识及修改时间C.因书写错误修改运行病历后签署修改人姓名及日期D.患者出院后为匹配医保付费要求补填未实际开展的诊疗项目记录E.复制粘贴其他患者的检查检验结果到本次病历中答案：ABDE5.DRG/DIP付费下的病历专项质控，重点核查的内容包括（）。A.主要诊断、次要诊断的选择与编码准确性B.手术操作名称与编码的准确性C.病历记录内容与医保结算清单内容的一致性D.是否存在过度诊断、虚增诊断的情况E.是否存在遗漏严重并发症诊断的情况答案：ABCDE6.以下关于知情同意书的书写质控要求，说法正确的有（）。A.知情同意书应当由患者本人或者其授权委托人签署B.紧急情况下无法取得患者及家属意见的，可由医疗机构负责人或者授权的负责人批准实施救治C.手术知情同意书应当包含手术风险、替代医疗方案等内容D.知情同意书签署时间应当精确到小时E.特殊检查、特殊治疗知情同意书可以由管床护士代签答案：ABCD7.以下哪些病历内容属于必须由取得相应资质的医师书写并签署的（）。A.首次病程记录B.手术记录C.麻醉记录D.常规护理记录E.出院记录答案：ABCE8.医疗机构病历质控部门的工作职责包括（）。A.制定本机构病历质控工作制度、质控标准B.组织开展病历书写规范培训C.定期对全院病历质量进行检查、考核、反馈D.指导临床科室开展病历自查整改E.配合医保、卫生健康行政部门的病历检查工作答案：ABCDE9.以下哪些内容属于死亡记录必须包含的内容（）。A.入院日期、死亡日期及时间B.入院诊断、死亡诊断C.诊疗经过、抢救经过D.死亡原因E.家属是否同意尸检的意见答案：ABCDE10.病历书写中关于诊断名称的要求，说法正确的有（）。A.诊断名称应当使用国际疾病分类ICD-10/ICD-11中的规范名称B.可以使用俗称、缩写作为诊断名称C.初步诊断存在多个诊断的，应当按照主次顺序排列D.修正诊断应当由修正医师签署姓名及日期E.出院诊断应当包含本次住院期间发现的所有明确诊断答案：ACDE三、判断题1.医疗机构可以以电子病历已经归档为由，拒绝为患者提供病历复印服务。答案：×2.运行病历质控仅需监控病历书写的及时性，无需核查诊疗内容与记录的一致性。答案：×3.主要诊断编码正确率属于2026年三级公立医院绩效考核的核心医疗质量指标。答案：√4.手术记录应当在术后12小时内完成，特殊情况下可以由第一助手独立书写签署生效。答案：×5.电子病历的修改痕迹只要系统后台留存即可，无需在病历界面展示修改人员、修改时间及修改内容。答案：×6.为了提高DIP入组权重，可以在出院诊断中增加与本次住院无关的既往慢性疾病诊断。答案：×7.急诊病历的书写时间应当精确到分钟。答案：√8.丙级病历占比超过1%的医疗机构，当年医疗质量绩效考核不得评为A级。答案：√9.患者出院后，管床医师可以根据医保付费要求随意调整已完成的出院诊断内容。答案：×10.死亡病例讨论记录的内容需要全部如实记入病历，不得遗漏讨论过程中的不同意见。答案：√11.护理记录不属于病历质控的核查范围。答案：×12.知情同意书签署时，患者本人意识清醒且具有完全民事行为能力的，不得由家属代签。答案：√13.终末病历质控中，若发现病历存在3项以上乙级缺陷，直接判定为丙级病历。答案：√14.门诊病历的保存年限自患者就诊之日起不少于15年。答案：√15.医保结算清单的内容可以直接从电子病历中提取，无需医师审核确认即可上报。答案：×四、案例分析题1.某三甲医院2026年3月收治一名68岁男性患者，主因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，行冠脉支架植入术，术后出现肺部感染，住院12天好转出院。管床医师在填写出院诊断时，仅填写了“急性ST段抬高型心肌梗死”，未填写术后肺部感染诊断，也未填写冠脉支架植入的手术操作编码，提交医保结算后被医保部门审核发现存在低编情况，涉及医保基金少拨付1.2万元。问题：（1）该份病历存在哪些质控缺陷？（2）该类缺陷在DIP付费场景下会带来哪些不良影响？（3）针对该类问题应采取哪些质控整改措施？答案：（1）质控缺陷：①出院诊断填写不完整，遗漏术后并发症肺部感染诊断；②手术操作记录与编码不匹配，遗漏冠脉支架植入术的操作编码；③医师未对医保结算清单内容进行审核，导致结算信息与病历实际内容不符；④科室运行及终末病历质控未覆盖诊断与编码匹配环节，漏检缺陷。（2）不良影响：①导致DIP分组入组错误，医疗机构无法获得对应诊疗行为的医保基金拨付，造成经济损失；②影响医疗机构DIP付费绩效考核指标，降低机构信用等级；③长期存在该类问题会导致医疗机构病种成本核算失真，影响内部运营管理决策。（3）整改措施：①组织临床医师及编码员开展DRG/DIP付费下诊断与编码规范专项培训，明确并发症、手术操作的填写要求；②在电子病历系统中嵌入诊断编码自动校验模块，对遗漏手术操作编码、遗漏重要并发症诊断的病历自动拦截预警；③将诊断编码正确率纳入科室及医师个人绩效考核，与绩效薪酬、职称评定挂钩；④病历质控部门设置专门的医保结算清单质控岗，对每份出院病历的诊断、编码、结算清单一致性进行100%审核。2.某二级医院2026年5月收治一名车祸外伤患者，急诊行脾切除术，术后患者病情危重转入ICU，3天后抢救无效死亡。管床医师因工作繁忙，在患者死亡后第8天才完成死亡病例讨论记录，且病历中缺失手术安全核查记录，家属质疑诊疗过程存在问题，申请医疗事故鉴定。问题：（1）该份病历存在哪些重大质控缺陷？（2）该类缺陷会带来哪些法律风险？（3）针对死亡病历的质控应采取哪些重点监控措施？答案：（1）重大质控缺陷：①死亡病例讨论记录未在规定时限内完成，普通死亡病例要求7天内完成，该份病历滞后1天；②缺失核心医疗文书手术安全核查记录，属于丙级病历范畴；③死亡记录中未完整记录抢救过程、死亡原因分析内容。（2）法律风险：①根据《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗机构遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，直接推定医疗机构存在过错，该份病历缺失核心文书，在医疗事故鉴定中会直接认定医疗机构承担过错责任，面临民事赔偿风险；②卫生健康行政部门可针对该类病历质量问题对医疗机构及相关责任人进行行政处罚，包括罚款、停业整顿、吊销执业证书等；③医保部门可将该类病历判定为不合格病历，拒付相关医疗费用。（3）监控措施：①在电子病历系统中设置死亡病历专项监控预警，对死亡病例讨论完成时限进行倒计时提醒，超期未完成的自动推送至科室主任及质控部门；②将死亡病历作为终末质控的重点核查对象，100%覆盖核查，重点核查核心文书完整性、诊疗过程记录一致性、死亡原因分析合理性；③建立死亡病历全科讨论制度，所有死亡病例必须经过科室集体讨论后才能归档，科主任作为第一责任人审核签字。3.某互联网医院2026年6月为一名线上复诊的高血压患者开具处方，接诊医师直接复制了该患者2025年线下就诊的病历内容作为本次线上复诊的病历记录，未询问患者近期血压控制情况、药物不良反应情况，也未记录本次问诊的相关内容，开具的降压药物剂量与患者当前实际病情不符，导致患者服药后出现低血压晕厥。问题：（1）该份线上病历存在哪些质控缺陷？（2）针对互联网诊疗病历的质控应采取哪些针对性措施？答案：（1）质控缺陷：①病历复制粘贴违规，未根据本次问诊实际情况调整病历内容，记录与实际病情不符；②线上问诊记录不完整，缺失患者近期病情变化、用药反应、本次问诊的生命体征等核心内容；③医师未履行问诊义务，病历记录无法支撑本次处方开具的合理性，存在医疗安全