2026年《病历书写基本规范》考试题及答案

2026年《病历书写基本规范》考试题及答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分）1.根据《2026年《病历书写基本规范》》，病历书写应当遵循的原则不包括以下哪项？A.及时性原则，要求在诊疗活动结束后24小时内完成病历书写B.客观性原则，禁止主观臆断和推测性描述C.完整性原则，必须包含患者基本信息、诊疗过程及转归等全部内容D.商业化原则，允许因广告需求添加非诊疗相关的商业信息2.在《2026年《病历书写基本规范》》中，关于主诉的书写要求，以下表述错误的是？A.主诉应简明扼要，一般不超过20字B.必须以患者自述症状为主，不得包含医生诊断内容C.应反映患者就诊的主要问题及其持续时间D.允许使用医学术语直接描述，如“高血压3级（很高危）”3.病例记录中，首次病程记录的书写时间要求是？A.患者入院后6小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.首次查房时同步完成D.次日晨会讨论时补充记录4.关于现病史的书写内容，以下哪项不属于其记录范围？A.起病时间、地点、原因及发病过程B.诊疗经过及转归情况C.既往类似疾病发作情况D.患者家庭经济状况5.《2026年《病历书写基本规范》》规定，体温单的绘制要求中，以下哪项是错误的？A.体温曲线应使用红笔绘制，脉搏曲线使用蓝笔B.每日体温记录应连续、清晰，不得中断或涂改C.体温不升时，需在相应时间点标注“不升”字样D.体温曲线可使用不同颜色区分不同患者6.护理记录单中，关于病情观察记录的要求，以下表述错误的是？A.应详细记录患者生命体征变化及症状表现B.护理措施实施情况需同步记录，不得滞后C.允许使用模糊描述，如“患者情况较好”D.应注明记录时间，要求精确到分钟7.医嘱单的书写要求中，以下哪项不符合规范？A.医嘱应逐项开具，不得涂改或粘贴B.长期医嘱需注明起始时间，临时医嘱需注明执行时间C.医嘱内容应与病历其他记录保持一致D.允许使用缩写词，如“Bid”代表“每日两次”8.关于手术记录的书写要求，以下表述错误的是？A.应详细记录手术时间、术式、麻醉方式及术中情况B.手术并发症及处理措施需重点记录C.手术记录可由助手代笔，无需主刀医生签字D.手术标本送检情况需注明9.病例讨论记录的书写要求中，以下哪项是错误的？A.应记录讨论时间、参与人员及主要意见B.讨论内容需与患者病情相关，不得涉及无关话题C.允许记录部分讨论者的个人观点，无需核实D.主治医师需在记录末尾签字确认10.关于病历保管的要求，以下表述错误的是？A.病历应存档于医疗机构指定位置，不得外借B.电子病历需定期备份，确保数据安全C.病历保管期限为患者去世后5年D.病历复印需经患者或家属同意并支付工本费11.病历书写中，关于医学术语的使用要求，以下表述错误的是？A.应使用规范医学术语，不得使用方言或俗语B.允许使用缩写词，但需首次出现时注明全称C.检验报告中的缩写可不做解释D.诊断名称应使用国际通用的ICD编码12.关于病历涂改的要求，以下表述错误的是？A.病历书写过程中允许轻微涂改，但需保持原貌可辨B.涂改处需由涂改人签名并注明日期C.涂改内容应与原记录保持一致，不得删减或增加信息D.允许使用修正液覆盖错误内容13.护理记录单中，关于护理计划的要求，以下表述错误的是？A.应根据患者病情制定个性化护理措施B.护理计划需定期评估并调整C.护理目标应具体、可量化、可实现D.护理计划可由护士独立制定，无需医生参与14.关于体温单的绘制要求，以下表述错误的是？A.体温曲线应使用红笔绘制，脉搏曲线使用蓝笔B.每日体温记录应连续、清晰，不得中断或涂改C.体温不升时，需在相应时间点标注“不升”字样D.体温曲线可使用不同颜色区分不同患者15.医嘱单的书写要求中，以下哪项不符合规范？A.医嘱应逐项开具，不得涂改或粘贴B.长期医嘱需注明起始时间，临时医嘱需注明执行时间C.医嘱内容应与病历其他记录保持一致D.允许使用缩写词，如“Bid”代表“每日两次”16.关于手术记录的书写要求，以下表述错误的是？A.应详细记录手术时间、术式、麻醉方式及术中情况B.手术并发症及处理措施需重点记录C.手术记录可由助手代笔，无需主刀医生签字D.手术标本送检情况需注明17.病例讨论记录的书写要求中，以下哪项是错误的？A.应记录讨论时间、参与人员及主要意见B.讨论内容需与患者病情相关，不得涉及无关话题C.允许记录部分讨论者的个人观点，无需核实D.主治医师需在记录末尾签字确认18.关于病历保管的要求，以下表述错误的是？A.病历应存档于医疗机构指定位置，不得外借B.电子病历需定期备份，确保数据安全C.病历保管期限为患者去世后5年D.病历复印需经患者或家属同意并支付工本费19.病历书写中，关于医学术语的使用要求，以下表述错误的是？A.应使用规范医学术语，不得使用方言或俗语B.允许使用缩写词，但需首次出现时注明全称C.检验报告中的缩写可不做解释D.诊断名称应使用国际通用的ICD编码20.关于病历涂改的要求，以下表述错误的是？A.病历书写过程中允许轻微涂改，但需保持原貌可辨B.涂改处需由涂改人签名并注明日期C.涂改内容应与原记录保持一致，不得删减或增加信息D.允许使用修正液覆盖错误内容二、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.根据《2026年《病历书写基本规范》》，病历书写应遵循______、客观性、完整性、及时性原则。2.主诉的书写要求简明扼要，一般不超过______字，必须以患者自述症状为主。3.首次病程记录的书写时间要求是患者入院后______小时内完成。4.现病史的书写内容应包括起病时间、地点、原因、发病过程、______及诊疗经过。5.体温单的绘制要求中，体温曲线应使用______笔绘制，脉搏曲线使用______笔。6.护理记录单中，关于病情观察记录的要求，应详细记录患者______变化及症状表现。7.医嘱单的书写要求中，长期医嘱需注明______，临时医嘱需注明______。8.手术记录的书写要求中，应详细记录手术时间、______、麻醉方式及术中情况。9.病例讨论记录的书写要求中，应记录讨论时间、______及主要意见。10.关于病历保管的要求，病历应存档于医疗机构指定位置，______，确保数据安全。三、判断题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.根据《2026年《病历书写基本规范》》，病历书写应遵循及时性原则，要求在诊疗活动结束后24小时内完成病历书写。（______）2.主诉应简明扼要，一般不超过20字，必须以患者自述症状为主，不得包含医生诊断内容。（______）3.首次病程记录的书写时间要求是患者入院后6小时内完成。（______）4.现病史的书写内容应包括起病时间、地点、原因、发病过程、诊疗经过及转归情况。（______）5.体温单的绘制要求中，体温曲线应使用红笔绘制，脉搏曲线使用蓝笔。（______）6.护理记录单中，关于病情观察记录的要求，应详细记录患者生命体征变化及症状表现。（______）7.医嘱单的书写要求中，医嘱应逐项开具，不得涂改或粘贴。（______）8.手术记录的书写要求中，手术记录可由助手代笔，无需主刀医生签字。（______）9.病例讨论记录的书写要求中，讨论内容需与患者病情相关，不得涉及无关话题。（______）10.关于病历保管的要求，病历保管期限为患者去世后5年。（______）四、简答题（本大题共8小题，每小题2分，共16分）1.根据《2026年《病历书写基本规范》》，病历书写应遵循哪些基本原则？2.简述主诉的书写要求及注意事项。3.首次病程记录的书写内容有哪些？4.现病史的书写内容应包括哪些方面？5.体温单的绘制要求有哪些？6.护理记录单中，关于病情观察记录的要求是什么？7.医嘱单的书写要求有哪些？8.手术记录的书写要求有哪些？五、应用题（本大题共8小题，每小题4分，共24分）1.患者张三，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。主诉：突发胸痛，位于胸骨后，向左肩放射，伴大汗。护理记录要求：请详细记录患者入院后的生命体征变化及症状表现。2.患者李四，女，45岁，因“发热、咳嗽3天”入院。医嘱要求：青霉素80万U静脉滴注，每日一次。请根据医嘱单的书写要求，写出该医嘱的规范书写格式。3.患者王五，男，70岁，因“脑出血”入院，行“脑室引流术”。手术记录要求：请详细记录手术时间、术式、麻醉方式及术中情况。4.患者赵六，女，35岁，因“妊娠反应”入院。医嘱要求：维生素B610mg口服，每日三次。请根据医嘱单的书写要求，写出该医嘱的规范书写格式。5.患者孙七，男，50岁，因“糖尿病”入院。医嘱要求：胰岛素8U皮下注射，每日一次。请根据医嘱单的书写要求，写出该医嘱的规范书写格式。6.患者周八，女，28岁，因“阑尾炎”入院。手术记录要求：请详细记录手术时间、术式、麻醉方式及术中情况。7.患者吴九，男，40岁，因“高血压”入院。医嘱要求：硝苯地平10mg口服，每日两次。请根据医嘱单的书写要求，写出该医嘱的规范书写格式。8.患者郑十，女，55岁，因“肺炎”入院。医嘱要求：阿莫西林0.5g静脉滴注，每日两次。请根据医嘱单的书写要求，写出该医嘱的规范书写格式。【标准答案及解析】一、单项选择题1.D解析：根据《2026年《病历书写基本规范》》，病历书写应当遵循及时性、客观性、完整性、规范性原则，禁止商业化原则，即不允许因广告需求添加非诊疗相关的商业信息。2.D解析：主诉应简明扼要，一般不超过20字，必须以患者自述症状为主，不得包含医生诊断内容，且应反映患者就诊的主要问题及其持续时间。使用医学术语直接描述主诉不符合规范。3.A解析：首次病程记录的书写时间要求是患者入院后12小时内完成，而非6小时。4.D解析：现病史的书写内容应包括起病时间、地点、原因、发病过程、诊疗经过及转归情况，患者家庭经济状况不属于现病史记录范围。5.D解析：体温曲线应使用红笔绘制，脉搏曲线使用蓝笔，每日体温记录应连续、清晰，不得中断或涂改，体温不升时需在相应时间点标注“不升”字样，但体温曲线不可使用不同颜色区分不同患者。6.C解析：护理记录单中，关于病情观察记录的要求，应详细记录患者生命体征变化及症状表现，护理措施实施情况需同步记录，不得滞后，且应使用客观描述，如“体温38℃”而非“患者情况较好”。7.D解析：医嘱单的书写要求中，医嘱应逐项开具，不得涂改或粘贴，长期医嘱需注明起始时间，临时医嘱需注明执行时间，医嘱内容应与病历其他记录保持一致，但禁止使用缩写词，如“Bid”需写为“每日两次”。8.C解析：手术记录的书写要求中，应详细记录手术时间、术式、麻醉方式及术中情况，手术并发症及处理措施需重点记录，手术记录必须由主刀医生亲自书写并签字，不得由助手代笔。9.C解析：病例讨论记录的书写要求中，应记录讨论时间、参与人员及主要意见，讨论内容需与患者病情相关，不得涉及无关话题，且所有记录内容必须核实准确，不得记录未核实个人观点。10.C解析：根据《2026年《病历书写基本规范》》，病历保管期限为患者去世后30年，而非5年。11.C解析：病历书写中，关于医学术语的使用要求，应使用规范医学术语，不得使用方言或俗语，允许使用缩写词，但需首次出现时注明全称，检验报告中的缩写同样需做解释。12.D解析：病历涂改的要求中，病历书写过程中允许轻微涂改，但需保持原貌可辨，涂改处需由涂改人签名并注明日期，涂改内容应与原记录保持一致，不得删减或增加信息，禁止使用修正液覆盖错误内容。13.D解析：护理计划应根据患者病情制定个性化护理措施，需定期评估并调整，护理目标应具体、可量化、可实现，且护理计划必须经医生审核确认，不得由护士独立制定。14.D解析：体温单的绘制要求中，体温曲线应使用红笔绘制，脉搏曲线使用蓝笔，每日体温记录应连续、清晰，不得中断或涂改，体温不升时需在相应时间点标注“不升”，但体温曲线不可使用不同颜色区分不同患者。15.D解析：医嘱单的书写要求中，医嘱应逐项开具，不得涂改或粘贴，长期医嘱需注明起始时间，临时医嘱需注明执行时间，医嘱内容应与病历其他记录保持一致，但禁止使用缩写词，如“Bid”需写为“每日两次”。16.C解析：手术记录的书写要求中，应详细记录手术时间、术式、麻醉方式及术中情况，手术并发症及处理措施需重点记录，手术记录必须由主刀医生亲自书写并签字，不得由助手代笔。17.C解析：病例讨论记录的书写要求中，应记录讨论时间、参与人员及主要意见，讨论内容需与患者病情相关，不得涉及无关话题，且所有记录内容必须核实准确，不得记录未核实个人观点。18.C解析：根据《2026年《病历书写基本规范》》，病历保管期限为患者去世后30年，而非5年。19.C解析：病历书写中，关于医学术语的使用要求，应使用规范医学术语，不得使用方言或俗语，允许使用缩写词，但需首次出现时注明全称，检验报告中的缩写同样需做解释。20.D解析：病历涂改的要求中，病历书写过程中允许轻微涂改，但需保持原貌可辨，涂改处需由涂改人签名并注明日期，涂改内容应与原记录保持一致，不得删减或增加信息，禁止使用修正液覆盖错误内容。二、填空题1.规范性解析：根据《2026年《病历书写基本规范》》，病历书写应遵循规范性、客观性、完整性、及时性原则。2.20解析：主诉的书写要求简明扼要，一般不超过20字，必须以患者自述症状为主。3.12解析：首次病程记录的书写时间要求是患者入院后12小时内完成。4.诊疗经过解析：现病史的书写内容应包括起病时间、地点、原因、发病过程、诊疗经过及转归情况。5.红、蓝解析：体温单的绘制要求中，体温曲线应使用红笔绘制，脉搏曲线使用蓝笔。6.生命体征解析：护理记录单中，关于病情观察记录的要求，应详细记录患者生命体征变化及症状表现。7.起始时间、执行时间解析：医嘱单的书写要求中，长期医嘱需注明起始时间，临时医嘱需注明执行时间。8.术式解析：手术记录的书写要求中，应详细记录手术时间、术式、麻醉方式及术中情况。9.参与人员解析：病例讨论记录的书写要求中，应记录讨论时间、参与人员及主要意见。10.不得外借解析：关于病历保管的要求，病历应存档于医疗机构指定位置，不得外借，确保数据安全。三、判断题1.√解析：根据《2026年《病历书写基本规范》》，病历书写应遵循及时性原则，要求在诊疗活动结束后24小时内完成病历书写。2.√解析：主诉应简明扼要，一般不超过20字，必须以患者自述症状为主，不得包含医生诊断内容。3.√解析：首次病程记录的书写时间要求是患者入院后6小时内完成。4.√解析：现病史的书写内容应包括起病时间、地点、原因、发病过程、诊疗经过及转归情况。5.√解析：体温单的绘制要求中，体温曲线应使用红笔绘制，脉搏曲线使用蓝笔。6.√解析：护理记录单中，关于病情观察记录的要求，应详细记录患者生命体征变化及症状表现。7.√解析：医嘱单的书写要求中，医嘱应逐项开具，不得涂改或粘贴。8.×解析：手术记录的书写要求中，手术记录必须由主刀医生亲自书写并签字，不得由助手代笔。9.√解析：病例讨论记录的书写要求中，讨论内容需与患者病情相关，不得涉及无关话题。10.×解析：根据《2026年《病历书写基本规范》》，病历保管期限为患者去世后30年，而非5年。四、简答题1.根据《2026年《病历书写基本规范》》，病历书写应遵循以下基本原则：（1）规范性：使用规范医学术语，符合国家相关法律法规；（2）客观性：记录客观事实，禁止主观臆断和推测性描述；（3）完整性：必须包含患者基本信息、诊疗过程及转归等全部内容；（4）及时性：要求在诊疗活动结束后24小时内完成病历书写。2.简述主诉的书写要求及注意事项：主诉的书写要求简明扼要，一般不超过20字，必须以患者自述症状为主，不得包含医生诊断内容，且应反映患者就诊的主要问题及其持续时间。注意事项包括：（1）主诉应来自患者自述，不得由医生代笔；（2）主诉应简明扼要，避免使用医学术语；（3）主诉应反映患者就诊的主要问题，不得包含次要问题。3.首次病程记录的书写内容有哪些？首次病程记录的书写内容包括：患者基本信息、入院诊断、体格检查结果、辅助检查结果、诊疗计划、注意事项等。4.现病史的书写内容应包括哪些方面？现病史的书写内容应包括：起病时间、地点、原因、发病过程、诊疗经过、转归情况等。5.体温单的绘制要求有哪些？体温单的绘制要求包括：体温曲线应使用红笔绘制，脉搏曲线使用蓝笔，每日体温记录应连续、清晰，不得中断或涂改，体温不升时需在相应时间点标注“不升”。6.护理记录单中，关于病情观察记录的要求是什么？护理记录单中，关于病情观察记录的要求是：应详细记录患者生命体征变化及症状表现，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及患者的主观感受和客观症状。7.医嘱单的书写要求有哪些？医嘱单的书写要求包括：医嘱应逐项开具，不得涂改或粘贴，长期医嘱需注明起始时间，临时医嘱需注明执行时间，医嘱内容应与病历其他记录保持一致，禁止使用缩写词。8.手术记录的书写要求有哪些？手术记录的书写要求包括：应详细记录手术时间、术式、麻醉方式及术中情况，手术并发症及处理措施需重点记录，手术记录必须由主刀医生亲自书写并签字。五、应用题1.患者张三，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。护理记录要求：请详细记录患者入院后的生命体征变化及症状表现。参考答案：患者张三入院后，生命体征变化及症状表现如下：入院时，体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg。患者自述突发胸痛，位于胸骨后，向左肩放射，伴大汗，疼痛剧烈。护理措施：给予吸氧、心电监护，遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察生命体征及症状变化。2.患者李四，女，45岁，因“发热、咳嗽3天”入院。医嘱要求：