休克病人的护理

休克病人的护理概述定义:机体在各种有害原因侵袭下引发以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点病理过程。机体维持足够血液灌流三大原因:㈠充分血容量㈡有效心排出量㈢良好周围血管张力休克病人的护理2/29病因与分类低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克)。感染性休克（败血症性休克、中毒性休克)：

由病毒、细菌感染引发。心源性休克神经性休克过敏性休克休克病人的护理3/29病理生理各种休克共同病生基础:有效循环血容量锐减

组织血液灌注不足微循环、代谢改变,内脏器官继发性损害休克病人的护理4/29一、微循环改变收缩期:表现为小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素影响而发生强烈收缩，同时动静脉间短路则开放，其结果是外周血管阻力增加和回心血量增加。

扩张期:微循环内则出现广泛扩张、血液滞留、毛细血管网内静水压升高、通透性增强等现象。因为血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，深入使回心血量降低，心排出量降低，以致心、脑器官灌注不足，休克加重

衰竭期:微循环内淤滞粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板轻易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引发弥散性血管内凝血（DIC)。

休克病人的护理5/29二、代谢改变

代谢性酸中毒

：微循环障碍而不能及时去除酸性代谢产物，肝对乳酸代谢能力也下降，使乳酸盐不停堆积。重度酸中毒（pH<7.2)对机体影响极大，生命器官功效均受累。可致心率减慢、血管扩张和心排出量降低，呼吸加深、加紧，以及意识障碍等。

电解质紊乱：Na+-K+泵和钙泵。表现为细胞内外离子及体液分布异常，如钠、钙离子进入细胞内，而钾离子从细胞内向细胞外逸出，造成血钠降低和血钾升高，细胞外液随钠离子进入细胞内，引发细胞外液降低和细胞肿胀、死亡。

休克病人的护理6/29三、内脏器官继发性损害

肺:休克时，在低灌注和缺氧状态下，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞均受到损害。

肾:在休克时，因为肾血管收缩、血流量降低，使肾小球滤过率锐减，尿量降低。

心:除心源性休克之外，其它类型休克在早期普通无心功效异常。

脑:当休克进展并使动脉血压连续进行性下降之后，使脑灌注压和血流量下降，造成脑缺氧。缺氧和酸中毒会引发血管通透性增加，可继发脑水肿并出现颅内压增高之表现。胃肠道:可因严重缺血和缺氧而有粘膜细胞受损，可使粘膜糜烂、出血。肝:在缺血、缺氧和血流淤滞情况下，肝细胞受损显著。

休克病人的护理7/29休克临床表现一、休克代偿期：程度较轻，神志清楚，伴有痛苦表情，精神担心，口渴显著，皮肤黏膜开始苍白，温度正常发凉，脉搏100次/分以下，还有力。收缩压正常或稍升高，舒张压升高，脉压降低。体表血管正常，尿量正常。预计失血量小于20%（小于800ml)。

休克病人的护理8/29休克临床表现二、休克抑制期：分为中度和重度。中度时，神志尚清楚，表情冷淡，口渴很显著，皮肤黏膜苍白，发冷，脉搏100-200次每分。收缩压为90-70mmHg，脉压小，表浅静脉塌陷，毛细血管充盈，迟缓。尿少。预计失血量20%-40%(800-1600ml)。

休克病人的护理9/29休克临床表现重度时；意识含糊，神志不清，昏迷。口渴非常显著，可能无主诉，皮肤黏膜显著苍白，肢端青紫，温度厥冷，脉搏速而细或摸不清，收缩压小于70mmHg或测不到。毛细血管充盈，更迟缓，表浅静脉塌陷，尿少或无尿，预计失血量大于40%(大于1000ml)休克病人的护理10/29休克处理标准1.普通紧急办法：①主动处理造成休克原发病及创伤，对大出血病人，马上采取办法控制大出血。②保持呼吸道通畅，早期以鼻导管及面罩间隙性给氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧状态。③采取休克体位。④注意给病人保暖。

休克病人的护理11/29休克处理标准2、补充血容量3、主动处理原发病4、纠正酸碱平衡失调5.应用血管活性药品6、治疗DIC改进微循环7、皮质激素和其它药品应用休克病人的护理12/29休克护理办法休克病人的护理13/29一

生命体征监护

(一)体温：是机体代谢活动标志，正常体温保持各酶类活性，维持机体正常代谢活动。

1.突然高热，体温超出39℃，往往出现在感染性休克和过敏性休克早期。腋下体温低于36℃，往往在休克晚期或重度休克发生。

2.皮肤温暖或由凉转温，且红润，提醒小动脉阻力下降，微循环状态良好，多见于休克早期(尤多见于感染休克早期)，或血容量已补足，或应用血管活性药品有效。皮肤发凉，且苍白、发绀或出现花斑，提醒微循环障碍，血容量不足;肢端与躯体皮肤间温差大，提醒休克在早期或呈轻度，温差小则提醒休克在中晚期或呈重度，仅指、趾端发凉为轻度休克;发凉范围内指、趾端延至肘、膝，为重度休克，全身厥冷或出冷汗，腋下体温低于36℃，休克多处于衰竭状态，往往有各种并发症。

休克病人的护理14/29一

生命体征监护(二)脉搏:休克病人脉搏频率及强弱改变先于血压改变，但不能反应休克程度，尤其是对于老年动脉硬化病人，频率改变更不能反应休克状态，但对并发症出现有监护意义。

1.P>120次／分，且细弱，提醒心输出量降低，见于休克早期或心衰。P>160次／分，且有间歇或短绌脉，多见于心源性休克，提醒合并心律失常，应及时做心电图来确定心脏功效状态。

2.脉率由快变慢，P<60次／分，且洪大，提醒休克病人可能并发脑水肿。脉率由快(大于120次／分)渐变正常，提醒血容量补足，心输出量增加，休克好转。脉率由快变慢，p<60次／分，且细弱或摸不清脉搏，提醒心肌收缩无力，休克衰竭。

休克病人的护理15/29一

生命体征监护(三)血压：血压改变是诊疗和治疗休克主要指标，尤其是脉压差改变意义更大。对于血压应依据休克程度及时监测，休克未纠正前应每15～30分钟监测一次，待休克好转，收缩压稳升至90mmHg以上，无大波动时，可1～2小时监测一次，直至休克及其合并症均获纠正。正常成人平均120/80mmHg(按年纪计算正常血压：小儿收缩压=80+年纪×2;成人收缩压=90+年纪，舒张压=收缩压×0.65)，脉压差平均为30～40mmHg。

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生命体征监护(四)呼吸:呼吸改变对休克病人虽不属主要监护内容，但能反应缺氧程度。

1.R>24次/分，且深，提醒缺氧或酸中毒，R>40次／分或出现点头及抽咽样呼吸，提醒休克晚期或休克衰竭。

2.呼吸频率和节律均改变，时快时慢、时深时浅，且有间歇和叹息，提醒呼吸中枢兴奋性显著下降，为呼吸停顿先兆。呼吸骤停(除外呼吸道梗阻)，提醒休克并发急性呼吸窘迫症。

休克病人的护理17/29一

生命体征监护(五)瞳孔和眼底：瞳孔改变反应中枢神经系统改变和昏迷状态，也是判断休克抢救无效而死亡指标之一。

1.瞳孔缩小，反应迟钝，提醒休克并发急性肾衰;瞳孔由小变大，对光反应消失，提醒休克恶化，或极度衰竭、死亡。

2.两瞳孔不等大不等园，提醒休克并发脑水肿，颅内压升高，或创伤性失血休克并发颅脑损伤;两瞳孔散大，对光反射存在，多提醒应用阿托品类改进微循环到达化量。

3.眼底视神经乳头水肿，提醒并发脑水肿;眼底动脉痉挛，A：V为1：3～1：4提醒微循环痉挛(冷休克)，多见于感染休克早期;眼底动脉扩张，静脉瘀血或出血，提醒微循环扩张(温休克)或提醒休克中晚期。

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生命体征监护(六)意识:意识改变反应休克程度和微循环障碍程度。

1.意识清楚，反应良好，提醒无显著微循环障碍，休克程度为轻。若为失血休克失血量在1000ml以内。

2.意识含糊，反应冷淡，提醒微循环障碍，血容量不足、缺氧，休克为中度，若为失血性休克失血量在1500ml左右。

3.谵妄、躁动不安，提醒微循环障碍、血容量不足，严重缺氧，休克较重，若为失血性休克失血量在1800ml左右。

4.嗜睡，提醒休克处于严重程度，血容量高度不足，严重脑缺氧致中枢神经抑制，若为失血性休克失血量在ml以上。

5.昏迷，提醒休克处于衰竭状态，往往并发心、肾、呼吸有不一样程度衰竭，严重脑组织缺氧，或有DIC存在。

休克病人的护理19/29

二

扩容监护

(一)尿量

行导尿按小时计算排尿量。正常成人45～65ml/h(小儿3～41M/kg/h)。尿量20～30ml／h(小儿1～2ml/kg/h)时，提醒血容量不足，尿量少于20m1/h(小儿少于1ml/h)，提醒血容量严重不足。

(二)经补充血容量后，尿量仍少于20ml/h，应进行尿量试验来判别是血容量不足，还是并发急性肾衰。

1.甘露醇试验

20％甘露醇100～150m1/次(2.5～5ml/kg/h)，15分钟内快速静脉注入，观察1～2小时，尿量在40ml/h(或3ml/kg/h以上)，以上提醒血容量不足，应继续快速补充血容量;尿量少于40ml/h，提醒并发急性肾衰。

2.速尿试验

经甘露醇试验无效时，可再用速尿40～60mg/次(或1mg/kg/次)静脉快速注射，尿量大于40ml/h，提醒肾功效良好，应放手扩容(心肺衰竭除外)，快速补充血容量改进主要器官组织灌注不足。尿量无改变或少于40ml/h，则说明有急性肾衰或肾损害。

休克病人的护理20/29二

扩容监护(三)血管内压力监测:监测血管内压力改变，不但反应扩容情况，而且还能够反应心肺功效状态，结合血压改变更有临床价值。1.中心静脉压测定

2.肺毛细血管嵌压(PCWP)测定

正常值为8～12mmHg休克病人的护理21/29

三

抢救休克成功判定

1.收缩压大于80～90mmHg(非升压药品维持)，且稳定在1小时以上;2.连续监测尿量数小时，均在30ml／h以上;3.微循环障碍征象得到改进，如意识状态好转，皮肤发绀或花斑转为红润，皮肤温度由凉转温;4.脉搏在110次／分以下，脉压差由20mmHg以下转为30mmHg以止，休克指数在0.5～1之间;5.CVP维持在4～12cmH2O。

到达以上指标只意味着抢救休克成功，并不是对病人治疗结束，还应继续临床观察病理改变，给予对应护理和治疗，以到达完全治愈。

休克病人的护理22/29心源性休克心源性休克指因为心肌广泛而严重受损，造成心排血量急剧降低，造成全身微循环功效障碍，出现一系列以缺血缺氧、代谢障碍及主要脏器损害特征临床综合征。其诊疗通常以连续性低血压（收缩压<90mmhg)和主要器官低灌注表现（少尿，意识含糊，皮肤湿冷)为主。病死率可高达85%以上。

休克病人的护理23/29心源性休克抢救

1.诊疗关键点（1）有严重心脏病史。（2）收缩压低于10.6Kp，脉压小于2.6Kpa，原有血压高者收缩压较原水平下降30%以上。（3）表情冷淡，尿量低于30毫升/小时，末稍青紫。（4）皮肤苍白，冷汗，心动过速。（5）排除其它引发血压下降原因。如心律失常，剧疼，血容量低，药品影响和临终前状态等。

休克病人的护理24/29心源性休克抢救2.抢救纲要（1)连续吸氧。（2)适当扩容。（3)判明心脏功效，给予减轻后负荷及前负荷疗法。（4)准确判断循环状态，正确使用血管活性药。（5)酌情给予碳酸氢钠溶液。（6)主动治疗心脏疾病。

休克病人的护理25/29心源性休克主要特点

①因为心泵衰竭，心输出量急剧降低，血压降低；微循环改变发展过程。基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；②多数病人因为应激反应和动脉充盈不足，使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微