麻醉学胸科手术的麻醉

胸科手术的麻醉管理胸科手术的麻醉管理术前评估·肺隔离·单肺通气·肺保护日期2026年10月课程导览01术前评估与准备风险分层与术前优化，筑牢安全底线02肺隔离与气道建立双腔管选择、置管与定位核心技术03单肺通气管理病理生理改变与通气参数调控04低氧血症防治原因识别与阶梯化处理流程05肺保护与术后管理保护性通气策略与围术期全程管理术前评估与准备知己知彼，百战不殆术前评估是胸科手术麻醉成功的第一道防线01胸科手术并发症风险居高术后肺部并发症是全麻后最常见并发症，其死亡原因位列

第二位风险因素影响吸烟术后肺部并发症发生率为不吸烟者的

3-4倍术前肺功能异常并发症发生率高于肺功能正常者约

23倍年龄超过60岁氧分压随年龄下降，闭合气量增加手术范围广、时间长手术超过

3小时

创伤更重，并发症增多多重风险因素叠加使胸科手术麻醉风险显著升高术前评估聚焦三大维度病史采集2项心肺功能与并存疾病高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、过敏史吸烟史与职业暴露史长期吸烟及粉尘、化学物等暴露风险体格检查2项呼吸系统评估呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，评估肺功能与气道通畅度循环系统评估心音、心律、血压，评估心脏功能辅助检查2项实验室检查血常规、肝肾功能、电解质、血气分析功能检查肺功能测试、胸部影像、心电图术前优化从戒烟开始术前干预可显著降低术后肺部并发症风险戒烟术前至少

4周，改善组织氧合戒酒2周

以上，纠正血小板功能障碍营养NRS2002筛查，白蛋白<35g/L

需干预，术前

7-14天

补充蛋白质及热量合并症控制血压≤140/90mmHg，血糖≤8.0mmol/L禁食用药与风险分级禁食6h6小时术前可进易消化食物2h2小时术前口服12.5%碳水化合物饮品（≤400ml）抗凝管理1周1周术前停用氯吡格雷、阿司匹林INR华法林据INR值调整术前用药短效推荐短效苯二氮卓类长效避免常规使用长效镇静剂风险分级ASA采用ASA分级系统Ⅰ–ⅥⅠ级–Ⅵ级从Ⅰ级至Ⅵ级肺隔离与气道建立肺隔离是胸科麻醉的里程碑技术选对管、置准位、定好位02双腔管适应症分两类肺隔离技术的核心目的：隔离患侧肺、保护健侧肺、创造清晰手术野类型适应症绝对适应症湿肺、大咳血、支气管胸膜瘘、单肺支气管灌洗相对适应症全肺切除、肺叶切除、食管手术、胸段脊柱手术肺隔离技术的核心目的：隔离患侧肺、保护健侧肺、创造清晰手术野双腔管型号选择有据可依左侧双腔管置管及管理较右侧容易，一般优先选用

左侧双腔管选择依据推荐型号左主支气管径<1.0cm35F左主支气管径1.0-1.1cm37F左主支气管径>1.1cm39F男性170cm39F/41F女性160cm35F/37F依据主支气管内径与身高综合选择，确保管端定位准确、通气充分。置管深度与三步定位置管深度距门齿

=12+身高/10cm，精准定位是有效单肺通气的前提金标准听诊三步法双肺通气确认位置夹闭一侧确认单肺通气对侧呼吸音良好纤维支气管镜确认导管位置的金标准金标准吸痰管定位法常用辅助定位方法之一置管深度公式距门齿

12+（身高/10）cm导管移位是常见隐患术中移位12%双腔管术中移位发生率可致气道梗阻、张力性气胸或手术视野干扰体位变动后32%体位变动后移位25%纤支镜调整后移位体位变动及纤支镜调整后，移位风险仍较高可视双腔管35.1%可视双腔管术中移位发生率提高插管准确率术后咽喉痛40%双腔支气管插管术后咽喉痛发生率一般术后1天内缓解单肺通气管理一侧肺工作，全身来买单理解V/Q失调，才能管好单肺通气03单肺通气改变通气灌注侧卧位单肺通气导致

通气与血流比值失调

，是低氧血症的根源OLV分流动态初始

20-30分钟

分流最重，HPV启动后降至

20%-25%通气侧肺上侧卧位血流多但通气不足受重力与腹腔脏器影响易发生肺不张通气不足致肺不张非通气侧肺下侧卧位持续灌流肺内分流可增加到

40%-50%通气参数设置要点优化OLV参数可改善氧合，减少术后肺部并发症4-6mL/kg潮气量5-7cmH2OPEEP<30cmH2O平台压20%呼吸频率↑通气参数目标值参数目标值呼吸频率较双肺通气增加约20%潮气量：4-6mL/kg（国际共识6-8mL/kg）PEEP：5-7cmH2O平台压：<30cmH2OPaCO2：允许轻度高碳酸血症40-60mmHg改善氧合的通气策略通过调控双肺压力改善V/Q比值01非通气侧非通气侧肺给予持续气道正压（CPAP）≥3cmH2O或进行氧气吹拂02通气侧通气侧肺加用PEEP改善V/Q比值压力不超过5cmH2O最高不超过10cmH2O低氧血症防治低氧血症是OLV最常见的挑战先查导管，再调参数，后请外科04低氧血症不容小觑OLV期间约9%-27%的患者可出现低氧血症低氧血症不可小觑，麻醉医生须警惕并发症并掌握识别处理技能并发症风险风险因素低氧血症增加围术期认知功能障碍、房颤、肾衰竭和肺动脉高压风险。预后影响临床结局低氧血症的存在可显著影响患者预后。技能要求临床能力麻醉医生必须熟练掌握识别与处理技能。低氧血症四大原因OLV低氧血症的四大原因中，导管位置不当是最常见原因导管位置不当导管过深、过浅、旋转或堵塞左上叶开口异常呼吸生理V/Q失调、肺内分流增加、通气肺扩张不充分HPV受抑制挥发性麻醉药剂量依赖性抑制HPV，吸入麻醉药抑制约

20%心输出量减少影响肺内分流与SvO2，需维持循环稳定低氧血症阶梯化处理处理原则：减少非通气侧肺血流，避免通气肺不张或顺应性降低1优先排查纤维支气管镜复查并调整导管位置最常见原因2提高氧供提高吸入氧浓度至

100%停用笑气3气道管理吸引清除清除分泌物检查麻醉机与血流动力学状态4改善氧合非通气侧CPAP≥3–5cmH₂O改善氧合5通气侧调节通气侧PEEP≤5cmH₂O不超过

10cmH₂O6术者协作通知术者行双肺通气必要时钳夹术侧肺动脉肺保护与术后管理保护肺，就是保护患者的未来从术中通气到术后康复的全程守护05肺保护性通气策略核心为小潮气量、限制平台压、个体化PEEP、肺复张及低吸入氧浓度的

联合应用通过小潮气量与个体化PEEP联合施策，兼顾肺保护与氧合目标小潮气量通气量设定为4-6mL/kg，降低容积伤与气压伤风险。个体化PEEP优于固定PEEP，保持肺复张并改善氧合。控制驱动压ΔP=平台压-PEEP，每升高1cmH₂O死亡率增加5%。肺复张肺泡复张策略可提升肺顺应性22%。呼气末正压使用PEEP≥5cmH₂O，反对零呼气末正压（ZEEP）。术后管理与康复围术期全程管理可改善患者预后84%占肺切除术后死亡原因比例术后肺部并发症是肺切除术后死亡的主要原因之一，加强围术期全程管理是改善预后的关键。肺保护性通气的临床获