四川省二级综合医院评审操作手册2023年版

评审解读四川省二级综合医院评审操作手册2023年版解读标准·流程·组织·改进日期2026年10月内容导览01评审体系总览制度依据与手册框架02评审标准要点核心条款与重点专业03迎评组织部署架构分工与推进机制04迎评实施路径自评整改与持续改进CHAPTER评审体系总览读懂评审，从体系开始制度依据与手册框架的整体认知01评审制度定位与依据评审是国家对医院功能定位、服务质量与安全水平的周期性综合评价评审的价值不在于评级本身，而在于推动医院把质量安全做实4项国家制度依据评审是国家对医院功能定位、服务质量与安全水平的周期性综合评价基本依据国家标准及其细则明确评审的方向与尺度四川落地四川省结合本地实际制定实施细则并编制操作手册，统一评审尺度与操作口径双向用途操作手册同时面向医院与评审专家使用，既是迎评指南也是评价工具评审目标与基本原则评建并举，最终目的是让患者受益评审聚焦核心目标与基本原则，贯穿周期管理全程以常态复评促持续改进，让规范落地为长效机制核心目标保障医疗质量与患者安全，提升服务能力，改善就医体验基本原则坚持以评促建、评建并举、重在内涵的方针评审导向重硬件规模转向重内涵建设，从重结果转向过程与结果并重周期管理评审结论设有有效期，期满需申请复评，形成常态改进机制操作手册的整体框架评审以条件准入、数据监测、现场验证构成完整链条前置要求医院必须达到的基本条件，属于评审的准入性要求监测数据以客观数据反映医院诊疗能力与质量安全状况现场检查通过查阅资料、现场查看、人员访谈与追踪核查，评价实际运行情况准入性要求数据反映实际运行评审全流程概览流程清晰，才能把准备工作做在前面01自评自建医院自评自建形成自评报告并提出评审申请02资格审查评审组织方开展资格审查与受理03现场评审组建专家组进行现场评审，核查实际运行情况04反馈整改现场反馈评审发现医院制定方案并落实整改05评审结论形成评审结论并公布按规定公布，期满后申请复评CHAPTER评审标准要点对标条款，找准差距核心条款与重点专业标准拆解02前置要求与一票否决前置要求是硬约束，任何一项不达标，评审程序不再向下推进四项前置要求·一票否决前置要求是硬约束，任何一项不达标，评审程序不再向下推进依法执业执业许可、诊疗科目与人员资质符合规定功能定位坚持公益性，落实政府指令性任务与公共卫生职责诚信行风依法依规执业，无重大违法违纪与诚信问题安全底线无重大医疗安全、安全生产与院感事件质量安全监测数据要点数据是评审的标尺，真实、留痕是底线监测数据"真实、留痕"是质量安全评审的标尺与底线数据来源3项住院病案首页质量安全上报系统医院日常运行记录监测方向4项医疗服务能力医疗质量与安全运行效率费用控制管理要求4项口径统一来源可追溯上报及时避免漏报错报内部机制3项建立数据治理内部审核机制做到数据真实、过程留痕医院功能任务与服务二级综合医院须立足区域服务职责，以功能定位为纲，以服务能力为基，以患者体验为本。明确二级综合医院的功能定位与区域服务职责功能任务2项明确功能定位立足二级综合医院的基本定位要求区域服务职责面向本区域居民，履行区域服务职责服务能力4项急诊急救常见病多发病诊疗双向转诊基层指导医院服务4项预约诊疗便民服务就医环境患者体验服务管理4项投诉管理医患沟通志愿服务医务社工患者安全核心目标患者安全是评审底线，须落到日常诊疗行为把患者安全落到每一次诊疗行为身份识别正确识别患者身份严格执行查对制度手术安全强化手术安全核查围手术期管理用药安全加强用药安全高危药品管理住院风险防范跌倒、坠床压疮等住院风险院感防控落实医院感染防控手卫生要求安全文化鼓励不良事件主动上报营造非惩罚性安全文化医疗质量安全管理体系医疗质量安全核心制度是体系基石落实医疗质量安全核心制度，构筑体系运行基石组织体系质量管理委员会医院层级质量决策与统筹机构职能科室条线管理与督导执行科室质控小组科室层面质控落地执行三级架构自上而下逐级压实质量责任制度基石全面落实医疗质量安全核心制度，作为运行根基贯穿各环节。关键制度11项首诊负责三级查房会诊分级护理疑难与死亡病例讨论查对手术安全核查危急值报告抗菌药物分级管理临床用血审核值班交接班运行机制质量指标监测持续跟踪关键质量数据质控例会定期复盘质控问题与改进不良事件分析根因剖析，防范再发风险持续改进闭环驱动质量螺旋提升护理管理与医院管理评审达标，需要四大管理领域协同支撑评审达标，需要四大管理领域协同支撑护理管理4项护理组织体系人力配置分级护理落实护理质量监测院感管理4项院感组织重点部门与环节防控消毒隔离医疗废物管理后勤保障4项设备设施水电气安全消防应急管理综合管理4项财务绩效信息化建设行风建设人才培养CHAPTER迎评组织部署组织到位，责任到人架构分工与推进机制落地03建立评审领导体制组织到位，责任到人四层职责架构，层层压实评审组织责任领导小组院长任组长，班子成员分工负责评审办公室统筹协调、任务分解、进度督办专项工作组按标准章节组建，条款对应牵头科室组织格局主要领导亲自抓、分管领导具体抓科室职责分工明确职责边界清晰，责任不悬空职牵头本领域条款的自查、整改与资料归集自查对照条款逐项开展自检，摸清差距底数整改问题清单闭环管理，落实责任到岗到人归集佐证资料规范归档，确保可查可溯可用医落实核心制度，规范诊疗行为，配合现场检查制度核心制度执行到位，守住质量安全底线诊疗诊疗行为规范统一，提升医疗服务内涵检查积极配合现场检查，如实呈现工作实况办制定计划、组织培训、汇总问题、跟踪整改计划评审计划统筹制定，明确任务时间节点培训组织全院专题培训，统一标准凝聚共识汇总问题清单集中汇总，分类分级动态更新跟踪整改进度跟踪督办，逐项销号闭环管理全条款有人管、问题有人改、进度有人督有人管每条条款明确责任科室，实现全覆盖有人改每个问题落实责任人，整改到位见实效有人督整改进度常态督导，按期调度全程留痕迎评方案与阶段安排五个阶段闭环推进，从动员部署到正式迎检，层层递进、责任到人第1阶段动员部署召开全院动员会宣贯评审标准与手册要求第2阶段自查自评对照条款逐条排查形成问题清单第3阶段整改提升明确责任与时限逐项整改销号第4阶段模拟评审组织院内模拟检查检验准备成效第5阶段正式迎检配合专家组评审完成现场评审例会督导与考核问责以制度约束保障迎评任务按期完成例例会制度通报定期通报进展与问题销销号管理整改整改一项、验收一项、销号一项绩绩效挂钩考核纳入科室绩效考核，与评优评先挂钩责问责机制通报推进不力、整改不到位的予以通报与问责台账资料与信息化支撑制度落实有痕迹，质量改进有证据台账资料制度落实有痕迹建立条款对应的资料台账，做到一事一档、可查可溯资料整理遵循原始、真实、及时原则，避免突击补造信息化支撑质量改进有证据依托信息系统实现质量指标自动采集与动态监测用数据说话，让管理决策有依据、改进效果可验证CHAPTER迎评实施路径以评促建，持续改进自评整改与质量持续提升04自查自评与差距清单自查要敢于暴露问题，避免走过场条款对照最小单元以条款为最小单元，逐条对照评价，判断符合程度重点排查一票否决优先排查前置要求与核心条款，防范一票否决风险清单管理问题清单形成问题清单，明确问题描述、责任科室与整改时限问题整改与闭环管理自查发现的问题，必须转化为可追踪、可验收的改进行动问题分类4类制度缺失流程不畅执行不到位记录不完整整改路径3环节整改措施逐条制定措施，明确责任人与完成时限验收回头看整改后组织复核，防止问题反弹闭环方法运用计划、执行、检查、处理的循环，实现闭环管理现场评审配合要点现场评审以五类核查方式交叉验证制度落实，配合核心是如实、快速、响应配合核心是如实、快速、响应，五类核查方式交叉验证制度落实追踪方法2类个案追踪核查制度落实系统追踪核查制度落实资料查阅4项病历、处方原始诊疗记录质控记录质量管控痕迹会议纪要决策与沟通记录人员访谈3类管理人员制度与流程视角医护人员执行落地视角患者体验反馈视角评审反馈与整改复核环节1现场反馈现场反馈专家组在评审结束前反馈

主要发现

与改进建议环节2制定方案制定方案医院逐条明确

措施、责任、时限，形成整改方案环节3报送复核报送复核按要求报送整改情况，接受

跟踪复核环节4转化行动转化行动将反馈问题转化为管理改进的

具体行动持续改进与长效机制