手术室护理质量评价标准汇编

手术室护理质量评价标准（100分）

评价项目及指标分值评价要点判定方法得分

21.手术室布局合理,分区明确，标识清丸,清污区域分开。一项不符合要求指2分

手术室建筑布同合理、分区明确，标22.各工作区域功能与实际工作内容保持•致。

识清地、符合功能流程合理和沽污区23.医务人员知晓各工作区域功能及要求尹布.效执行。

域分开的基本原则24.科室定期进行检查对存在问题及时反饯，有改进追踪成效仃

（8分）评价。现场查看

31.有手术室管理制度、工作制度、岗位联员和操作常规。制度、取责、操作常规不健

建立手术室各项规章制度、岗位职责32.有手术室各级各类人员的相关培训。全不得分

及掾作常规,23.根据手术量及工作需要，配备护士。手术护士与手术床之比一项不符合要求扣2分

有考核及记录，工作人员配备合理不低于3：1。护士不知晓制度、取货一人

（3。分）44.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求，扣3分

25.手术室工作经历2年以内护士数占总数手术室护士长

具备主管护加及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术

室工作经验。

66.护士知晓手术室工作制度和岗位职贲。

27.按照《专科护理领域护士培训大纲9等要求，有手术室护士

培训方案和培养计划。

38.对新入职手术室护士有考核：手术室护士培训能体现内容与

资质要求相符合。

59.有培训效果的追踪和评价机制。

防机抽查执行情况

评价项目及指标分值评价要点判定方法得分

21.有手术忠者交接制度并执行。

手术室执行《手术安全核查制度》，有52.执行《手术安全核查制度》,有医生、麻醉师、护士对手术患一项不符公要求扣2分

忠者交接、安全核查、安全用药、手者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记提问护士相关制度、职员未

术物品清点、标本管理等安全制度，录。掌握不得分，不全而缺一项

遵医则正确用药,有突发事件的应急扣1分

预案23.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊

⑼分）药品管理制度，有实施记录。

34.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等

流程，有实施记录。

35.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术口用药（包含使用预防

性抗菌药）和治疗服务。

56.有手术物品清点制度，有实施记录。

37.有手术室突发事件的应急预案、有演练记录.

68.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。

59.对科室落实“手术忠者交接、手术安全核查制度”的成效有

评价与持续改进的具体措施.

610.择期手术《手术安全核查制度》实际伏行率10外。

现场直看执行情况

评价项目及标准分值评价要点判定方法得分

根据《医院整染管理办法3、《医院手21.有手术室感染预防与控制管理制度及质景控制标准，并对匚一项不符合要求扣1分

术部（室）管理规范（拭行评、《医务作人力进行培训、考核及监督，有记录.制度不健全不得分

人员手卫生规范h《医疗暧物管理条12.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录.手卫生执行率不达标不得

例》等饕求,建立手术室感染预防与13.有医疗设备、手术器械及物品的清洁，消毒、灭菌及存放规分

控制管理制度及垢尬控制标准.并有定。

培训、考核及监督14.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使

（22分）用者知其含义。

15.手术室I：作区域，每24小时清洁消毒一次.连台手术之间、

当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒处理。

16.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度.

17.有医务人我职业卫生安全防护制度及必婴防护用品.

38.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

29.对制度的执行有监管，记录存在问胞与跳馅.

110.医疗废物处理符合规范，有交接记录,

11L认真执行职业防护制度，处理相关物^及器械时,应穿戴适

宜的防护用具,防护措施落实到位。

212.定期对消毒及感控工作开展监测评价，持续改进消毒及感控

工作，效果良好。

513.手卫生执行率达到100%,

现场查看

供应室护理质量评价标准（100分）

评价项目及标准分值评价要点判定方法得分

建筑布局公理，设施.设备完善，符3L消毒供应中心/室相对独立，周用环境皆沽,无污染源。一项不符合要求扣2分

合朴关规范要求。工作区域划分符合52.内部环境清沽，通风、采光。好，分区（辅助区域、工作区

消漏隔离要求.域等）明确并有间隔。（辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、

（35分）办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包

装及灭菌区和无菌物品存放区）。

33.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据二作岗位的不同需要，

配备相应的个人防护用品。

31.污染物品由污到沽，不交叉、不逆流。污染物品右污物通道，

清洁物品有清沽物品通道。

35.护士知晓供应室沽污区分开流程规定与履职要求。

36.根据医院消帝供应中心/室的规模、任务及工作量：,合理配置

清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。

57.去污区、检查、包装及灭雨区和无菌区物品存放区之间仃实

际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递

通道,并分别设人员削入缓冲间（带）。覆冲间（带）应设洗手

设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。

58.上述感染控制制度与设施仃监管，记表存在问题与缺陷，体

现持续改进的具体措施。

59.感染控制制度与措施的执行率100%。

评价项目及标准分值评价要点判定方法得分

实施集中管理，合理配备工作人员,21.根据医院规模和工作嫉合理配备人力，设专职护士长负所，一项不符合饕求扣2分

符合卫生部管理消毒供应中心管理规并有监督.

葩要求032.应采取集中管理的方式，对所有需要肖毒或灭菌后重或使用

（15分）的诊疗舞械、器具和物品由消毒供应中心/室回收,集中清洗、

消毒、杀菌和供应。

53.开展1：作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。

54.临床科室可重复使用的消毒物品全部只取失中管理（回收、

清洗、消毒及灭菌）完成.

建立规章制度，工作职员、工作流程，51.科室有规章制度、工作流程及应急方案。一项不符合要求扣2分

符合规范要求.32.有与临床科室联系的相关制度。提问护士相关制度、职责未

（2Q分）53.工作流程符合规范要求，掌握不得分，不全面缺一项

24,定期征求临床意见,改进工作。扣1分

55.规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。

建立完善的监测制度,质址控制过程51.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录.

的记录符合追溯要求.52.专人负货历量监测匚作.一项不符合要求扣2分

（20分）5

3.清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求.质量捽制过提问护士相关制度、职贡未

5程的记录符合追溯要求。掌握不得分，不全而缺一项

扣1分

1.按照“监测制度”对1：作质殳进行口营监测和定期检测,有

记录.

建立工作人员的在职继续教育制度，有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。对岗位培训有考核项不符合要求扣2分

根卷专业进展,开展培训，更新知识。10及效果评价。对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续

（10分）改进，有记录。

新生儿重症监护室护理质量评价标准（100分）

分值评价要点判定方法得分

评价项目及标准

有新生儿病童工作制度、护理管理制101.新生儿病室有工作制度，岗位职货，护理常规及专业技术规制度、职责、操作常规不健

度、规范、岗位职员、工作流程、护范。全不得分

理常规，有突发事件的应急52.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。一项不符合要求扣2分

预案或流程。53.护士知晓制度、规范、岗位职贪、突发事件应急预案或流程提问护士相关制度、职货未

与履职要求。掌握不得分，不全面缺一项

（3G分）4.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对随力有考核。扣1分

25.工作制度、岗位联次和护理常规及时修订。

6.对科室落实“工作制度，岗位职员，护理常规、专业技术规

3范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续

5改进的具体措施。

新生儿室按理人力宽源合理配侪、护51.新生儿室护_L通过专业理论与技术培训，考核合格。项不为合要求扣2分

士经专业理论与技术培训，考核合格，22.实施贡任制护理。1名护士负货W6名普通患者或W3名也症

实施贡任制护理，患者.

（15分）33.护士按工作年限或职称分层培训，考核合格.

31.对落实新生儿室护士配置能力有评价与持续改进的具体措

施，

25.新生儿室1名护士负责W4名普通患者或《2名于症患者。

评价项目及标准分值评价要点判定方法得分

有井理专项质量管理考核标准、培训51.有重症新生儿护理规范,新生儿病室拧理质量专项考核标准.制度、职责、操作常规不健

及记录。安全措施落实到位.有培训.全不得分

（25分）52有新生儿安全管理制度，有培训。一项不符合要求扣2分

33.100%使用腕带识别新生儿身份。提问护士相关制度、职责未

34.新生儿室环境适宜,符合新生儿护理要求。掌握不得分，不全面掖一项