过敏性休克病例讨论记录

过敏性休克病例讨论记录讨论时间：2024年3月16日14:30-17:10讨论地点：某三级甲等医院急诊科示教室主持人：张XX急诊科主任主任医师参加人员：李XXICU副主任医师、王XX变态反应科主任医师、刘XX药学部临床药学室主管药师、陈XX护理部副主任护师、赵XX某社区卫生服务中心全科副主任医师、周XX急诊科主治医师、吴XX急诊科护师记录人：周XX急诊科主治医师一、病例资料患者男性，38岁，体重72kg，职业为办公室职员，因“头孢他啶输注中出现全身瘙痒、胸闷8分钟，意识丧失3分钟”于2024年3月12日16:08经120转运至我院急诊科。（一）外院诊疗经过患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高38.7℃，伴阵发性咳嗽、咳黄黏痰，无胸痛、咯血，无呼吸困难，于2024年3月12日14:23至某社区卫生服务中心就诊。既往史：2019年因急性扁桃体炎拟用青霉素治疗，皮试后出现皮丘红肿（直径约1.1cm）伴局部瘙痒，无全身皮疹、胸闷等不适，判定为青霉素皮试阳性，此后未再使用青霉素类药物；有过敏性鼻炎病史5年，尘螨过敏原检测阳性，常年予布地奈德鼻喷雾剂按需治疗，症状控制可；无食物过敏史，无蜂蛰伤史，无手术、外伤史，近1个月无新药使用史，无吸烟、饮酒史，家族中无过敏性疾病史。社区卫生服务中心查体：体温38.2℃，脉搏89次/分，呼吸18次/分，血压125/76mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧），神志清楚，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，心率89次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：14:40血常规示白细胞12.3×10^9/L，中性粒细胞百分比82.7%，淋巴细胞百分比10.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.6%，血红蛋白141g/L，血小板223×10^9/L；C反应蛋白36.2mg/L；胸部DR示右下肺斑片状高密度影，考虑社区获得性肺炎。14:52经治医师考虑患者青霉素皮试阳性，拟予第三代头孢菌素头孢他啶抗感染，同时行头孢他啶皮试：皮试液采用注射用头孢他啶原液配制，浓度为500μg/ml，皮内注射0.1ml于左前臂掌侧下段。15:07观察皮试结果：左前臂皮丘直径0.8cm，红晕直径1.2cm，无伪足，患者诉皮试部位轻微瘙痒，当班护士判定为皮试可疑阳性。经治医师与患者及家属沟通，告知其青霉素皮试阳性、头孢他啶皮试可疑阳性，使用头孢他啶存在发生过敏反应甚至过敏性休克的风险，患者及家属签字同意使用。15:18开始输注0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢他啶2.0g，初始滴速20滴/分，输注前5分钟患者无不适主诉。15:25患者突然出现全身皮肤剧烈瘙痒，随即躯干、四肢出现散在风团，伴胸闷、憋气、说话费力，当班护士立即停止输液，拔除原输液针，更换一次性输液器，同时予0.9%氯化钠注射液250ml另建右上肢静脉通路维持，呼叫经治医师。15:27医师到达现场，测血压85/46mmHg，心率132次/分，血氧饱和度91%（未吸氧），患者神志清楚，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，全身皮肤潮红，可见大片风团，双肺可闻及广泛哮鸣音，考虑过敏性休克，立即予1:1000盐酸肾上腺素注射液0.5mg左大腿前外侧肌内注射，地塞米松磷酸钠注射液10mg静脉推注，盐酸异丙嗪注射液25mg右臀部肌内注射，同时予鼻导管吸氧（流量5L/min）。15:32复测血压78/42mmHg，心率141次/分，血氧饱和度88%，患者意识模糊，呼之能应，不能对答，皮肤湿冷，经治医师考虑休克加重，予1:1000盐酸肾上腺素注射液0.5mg静脉推注。15:35患者出现意识丧失，呼之不应，颈动脉搏动微弱，呼吸浅慢（约6次/分），立即予胸外按压，同时呼叫120急救。15:42120急救人员到达现场，评估患者无自主呼吸，颈动脉搏动未触及，心电监护示室性逸搏心律，心室率34次/分，继续胸外按压，予球囊面罩通气（氧浓度100%），同时予1:10000盐酸肾上腺素注射液1mg静脉推注，3分钟后重复1次，15:48完成经口气管插管，接简易呼吸器辅助通气（潮气量约500ml，呼吸频率12次/分）。15:50患者恢复自主心律，心电监护示窦性心动过速，心率118次/分，血压92/55mmHg，血氧饱和度96%（球囊通气，FiO2100%），神志仍昏迷，GCS评分6分（E1V1M4）。15:55启动转运，转运途中患者生命体征相对平稳，血压波动于90-106/52-64mmHg，心率102-121次/分，血氧饱和度95%-98%，GCS评分6-7分。（二）我院急诊科诊疗经过16:08患者转运至我院急诊科，入科查体：体温37.8℃，脉搏116次/分，呼吸24次/分（气管插管接呼吸机辅助通气，SIMV模式，潮气量480ml，呼吸频率12次/分，PEEP5cmH2O，FiO260%），血压102/68mmHg，血氧饱和度99%，GCS评分7分（E2V1M4）。全身皮肤弥漫性潮红，可见散在大小不等风团，以躯干为主；球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音；心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；四肢末梢凉，毛细血管充盈时间3秒；病理征未引出。16:15采集静脉血行相关检查，结果回报：1.血常规：白细胞15.6×10^9/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比6.1%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，血红蛋白142g/L，血小板217×10^9/L；2.凝血功能：PT12.3s，APTT35.6s，INR1.08，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.42mg/L（FEU）；3.生化全项：肌酐76μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.3μmol/L，白蛋白42g/L，血糖8.9mmol/L，乳酸2.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml（参考值<0.04ng/ml），肌红蛋白126ng/ml（参考值<70ng/ml），CK-MB18U/L（参考值<25U/L）；4.血气分析（FiO260%）：pH7.28，PaCO242mmHg，PaO2286mmHg，BE-8.2mmol/L，HCO3-19.3mmol/L，乳酸2.7mmol/L；5.血清类胰蛋白酶：126ng/ml（参考值<11.49ng/ml）。入科后处理：16:20予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，注射用奥美拉唑钠40mg+0.9%氯化钠注射液20ml静脉推注预防应激性溃疡，复方氯化钠注射液500ml快速静脉滴注扩容，继续呼吸机辅助通气，持续心电监护，每5分钟监测血压、心率、血氧饱和度。17:10患者意识转清，GCS评分15分，能遵嘱完成睁眼、握手等动作，诉胸闷症状较前缓解，复查血压118/72mmHg，心率92次/分，血氧饱和度99%（FiO240%），全身风团较前消退60%。17:30复查血气分析：pH7.37，PaCO238mmHg，PaO2186mmHg，BE-2.1mmol/L，乳酸1.2mmol/L。18:00评估患者气道通畅，自主呼吸有力，予拔除气管插管，改鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度维持在98%以上。18:45患者诉无明显胸闷、憋气，皮肤风团完全消退，仅遗留轻度皮肤瘙痒，复查血压122/76mmHg，心率84次/分，拟收入急诊留观病房继续监护治疗。（三）留观期间病情变化22:15患者留观期间（未再接触任何可疑过敏原）无明显诱因再次出现胸闷、气促，伴脐周阵发性绞痛，全身皮肤再次出现潮红、散在风团，伴瘙痒，立即测血压82/48mmHg，心率124次/分，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min），神志清楚，烦躁，双肺可闻及哮鸣音，考虑过敏性休克双相反应。立即予1:1000盐酸肾上腺素注射液0.5mg右大腿前外侧肌内注射，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，复方氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，同时予面罩吸氧（流量8L/min）。22:25复测血压108/76mmHg，心率98次/分，血氧饱和度97%，胸闷、腹痛症状明显缓解，风团较前消退。后续治疗：予甲泼尼龙40mg每12小时1次静脉滴注，维持治疗3天，同时予西替利嗪10mg每日1次口服抗过敏。留观期间每日监测血常规、生化、心肌酶谱，3月13日复查血清类胰蛋白酶8.2ng/ml，恢复至正常范围；肌钙蛋白I0.02ng/ml，肌红蛋白48ng/ml，均恢复正常；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见异常。患者留观72小时无再次过敏发作，无胸闷、咳嗽等不适，肺部湿性啰音基本吸收，于2024年3月15日出院。（四）随访情况出院后1个月（2024年4月15日）患者至我院变态反应科复诊，行青霉素G皮试、头孢他啶皮试及血清特异性IgE检测：青霉素G皮试阴性，头孢他啶皮试阳性（皮丘直径1.3cm，红晕直径2.1cm，伴伪足及瘙痒）；头孢他啶特异性IgE3.2级（检测范围0.15-100IU/ml，共6级），青霉素G特异性IgE0.1级（阴性）。明确诊断为头孢他啶药物过敏，为患者配置肾上腺素自动注射器1支，现场教会患者及家属大腿前外侧肌内注射操作方法，嘱咐患者终生避免使用头孢他啶，就诊时主动告知药物过敏史，随身携带肾上腺素自动注射器。随访6个月，患者无再次过敏发作，社区获得性肺炎已治愈。二、讨论内容主持人张XX：今天我们讨论的这个病例是典型的药物诱导的过敏性休克，同时合并了双相反应，涉及到β内酰胺类抗生素皮试规范、过敏性休克的急救流程、基层急救能力建设、过敏患者长期管理等多个临床热点问题，希望各位老师结合各自专业领域的指南和临床经验，深入分析，提出改进建议。首先由急诊科周XX主治医师就过敏性休克的诊断和急性期处理做发言。周XX（急诊科主治医师）：首先明确该患者的过敏性休克诊断，根据2020年中华医学会急诊医学分会发布的《中国过敏性休克诊疗指南》，过敏性休克的诊断标准为：①急性起病（数分钟至数小时），累及皮肤黏膜系统（如全身风团、瘙痒、潮红、唇舌肿胀等），同时具备以下至少1项：a.呼吸系统受累（呼吸困难、喘息、喉头水肿、血氧饱和度下降等）；b.循环系统受累（血压下降、晕厥、意识改变等）；②患者接触可疑过敏原后数分钟至数小时内出现以下至少2项表现：a.皮肤黏膜受累；b.呼吸系统受累；c.循环系统受累；d.消化系统受累（腹痛、呕吐、腹泻等）；③暴露于已知过敏原后数分钟至数小时内出现血压下降：成人收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>30%。该患者在输注头孢他啶7分钟后急性起病，首先出现全身皮肤瘙痒、风团、潮红（皮肤黏膜受累），随后出现胸闷、憋气、血氧饱和度下降（呼吸系统受累），同时血压降至85/46mmHg（收缩压<90mmHg，循环系统受累），完全符合第一条诊断标准，且血清类胰蛋白酶显著升高（126ng/ml），进一步支持过敏性休克的诊断，病因考虑为头孢他啶诱导的Ⅰ型速发型超敏反应。关于急性期处理，社区卫生服务中心的处置有值得肯定的地方：一是发现过敏反应后第一时间停止输液、更换输液管路、维持静脉通路，符合过敏性休克的初始处置原则；二是在诊断过敏性休克后2分钟内即给予肾上腺素肌内注射，把握了过敏性休克抢救的黄金时间——现有循证医学证据显示，过敏性休克发病后30分钟内使用肾上腺素可使死亡率降低75%以上，是唯一被证实可以降低过敏性休克死亡率的药物。但社区处置中也存在几个明显的问题：第一，皮试结果判断不规范，可疑阳性未进一步行对照试验即冒险用药；第二，第二次使用肾上腺素时采用了1:1000肾上腺素原液静脉推注的方式，存在严重安全隐患；第三，急救设备配备不足，未具备气管插管、机械通气等呼吸支持能力，患者出现呼吸衰竭后无法及时建立人工气道，一定程度上延误了呼吸支持治疗。李XX（ICU副主任医师）：我从危重症脏器支持和双相反应的角度谈几点看法。该患者初始过敏发作时进展迅速，短时间内出现意识丧失、室性逸搏、呼吸衰竭，属于重度过敏性休克，经过及时复苏后恢复自主心律，未出现多脏器功能衰竭，整体预后较好，但临床处置中仍有需要优化的地方。第一，重度过敏性休克的循环支持策略。对于过敏性休克患者，首选的给药途径是大腿前外侧肌内注射肾上腺素，该部位肌肉组织丰厚，血管密度高，药物吸收速度快，肌注后5-10分钟即可达到血药浓度峰值，生物利用度可达90%以上，远高于上臂三角肌肌注（约70%）和臀部肌注（约40%）。只有当患者出现极重度休克（收缩压<70mmHg）、心跳骤停或肌注肾上腺素无效时，才考虑静脉使用肾上腺素，且必须使用稀释后的1:10000肾上腺素（0.1mg/ml），缓慢静脉推注（5-10分钟），或以0.1-1μg/（kg·min）的速度持续静脉泵入，同时持续监测血压、心率、心电图，避免发生高血压危象、脑出血、恶性心律失常等严重不良反应。该患者社区第二次使用肾上腺素时，直接予1:1000肾上腺素0.5mg原液静脉推注，浓度过高、速度过快，若患者存在潜在冠状动脉粥样硬化，极易诱发心肌梗死、室颤甚至死亡，这是非常危险的操作。第二，过敏性休克的双相反应。该患者在初次过敏发作缓解后约7小时，未再次接触过敏原的情况下再次出现过敏性休克表现，属于典型的双相反应。目前国际上对双相反应的定义为：过敏性休克患者初次发作症状完全缓解后，在没有再次接触致敏原的情况下，24-72小时内再次出现符合过敏性休克诊断标准的临床表现。根据2022年《过敏性休克双相反应诊疗国际专家共识》，双相反应的总体发生率为5%-20%，不同诱因的发生率存在差异：药物诱导的过敏性休克双相反应发生率约为11.5%，食物诱导约为6.3%，昆虫蛰伤诱导约为8.7%。双相反应的独立危险因素包括：①初始发作严重程度（如需要气管插管、心肺复苏、低血压持续时间>30分钟）；②初始肾上腺素使用延迟（发病>30分钟才使用）或剂量不足（24小时内肌注肾上腺素<2次）；③血清类胰蛋白酶峰值浓度>100ng/ml；④存在特应性体质（如过敏性鼻炎、哮喘、特应性皮炎）；⑤初次发作缓解不彻底（症状缓解后仍残留皮肤瘙痒、轻度胸闷等表现）。该患者有过敏性鼻炎病史（特应性体质），初始发作时出现心跳呼吸骤停（极重度发作），血清类胰蛋白酶高达126ng/ml，属于双相反应的极高危人群，因此出现双相反应是符合疾病规律的。关于双相反应的预防，目前研究证据最充分的是早期规范使用肾上腺素，而糖皮质激素的预防作用仍存在争议。2021年一项纳入236例重度过敏性休克患者的随机对照研究显示，早期给予甲泼尼龙125mg静脉推注可使双相反应发生率从18.2%降至7.6%，但2023年另一项更大样本量（n=524）的研究未得出阳性结果。目前国内外指南均推荐糖皮质激素作为过敏性休克的辅助治疗药物，用于降低双相反应的风险，但强调其不能替代肾上腺素，且不能作为一线抢救药物，因为糖皮质激素起效需要4-6小时，无法快速缓解急性期的低血压和气道痉挛。此外，对于高危患者，建议留观至少72小时，普通患者留观24小时，以便及时发现并处置双相反应，该患者留观72小时未再发作，符合规范。王XX（变态反应科主任医师）：我从过敏病因评估和长期管理的角度谈几点。首先是青霉素皮试阳性患者的头孢菌素使用问题。很多临床医师认为青霉素皮试阳性就不能用头孢菌素，或者所有头孢菌素都要做皮试，这其实是误区。根据2023年《青霉素过敏患者β内酰胺类抗生素临床应用专家共识》，我国普通人群青霉素皮试阳性率约为5%-10%，但其中85%以上为假阳性，真正的青霉素过敏率仅为0.7%-1%。青霉素皮试阳性但从未有过青霉素用药后过敏反应的患者，其真正对青霉素过敏的概率不足10%，这类患者使用头孢菌素的风险与普通人群无显著差异。关于青霉素与头孢菌素的交叉过敏，其本质是因为两者均具有β内酰胺环结构，但交叉过敏的发生率远低于之前认为的10%，且主要与侧链结构相似性有关：第一代头孢菌素（如头孢唑林）侧链与青霉素相似度较高，交叉过敏率约为2%-5%；第三代、第四代头孢菌素侧链与青霉素差异较大，交叉过敏率<1%，尤其是头孢他啶、头孢吡肟等药物，侧链结构独特，与青霉素几乎无交叉过敏。该患者既往仅为青霉素皮试阳性，无青霉素用药后过敏反应，理论上使用第三代头孢菌素的过敏风险极低，但该患者确实发生了头孢他啶过敏，考虑为对头孢他啶本身的特异性过敏，而非青霉素交叉过敏，这一点也得到了后续过敏原检测的证实——患者青霉素特异性IgE阴性，头孢他啶特异性IgE阳性。关于头孢菌素的皮试指征，2021年《头孢菌素皮肤过敏试验专家共识》明确规定，仅以下三类人群需要行头孢菌素皮试：①既往有明确的头孢菌素速发型过敏史（如过敏性休克、喉头水肿、支气管痉挛、荨麻疹等发生在用药后1小时内）；②既往有青霉素速发型过敏史（如过敏性休克、喉头水肿），拟使用头孢菌素的患者；③药品说明书明确要求做皮试的头孢菌素品种。该患者仅为青霉素皮试阳性，无青霉素速发型过敏史，其实并非必须做头孢他啶皮试，但社区医师为了降低风险进行皮试，也属于合理操作，但皮试结果判断不规范：对于皮试可疑阳性的患者，应在对侧前臂用生理盐水做空白对照试验，排除皮肤高反应性导致的假阳性，若对照试验阴性，才能判定为皮试阳性，不建议使用该药物；若对照试验阳性，说明皮试结果为假阳性，可以谨慎使用。社区未做对照试验就直接判定为可疑阳性并用药，属于流程不规范。关于患者的长期管理，有几个关键点：第一，明确过敏原：过敏发作后4-6周是肥大细胞功能恢复的时间，此时行皮试和特异性IgE检测准确性最高，该患者出院后1个月复查，明确为头孢他啶特异性过敏，为后续用药规避提供了依据；第二，肾上腺素自动注射器（AAI）的配置：对于既往发生过过敏性休克的患者，均建议长期携带肾上腺素自动注射器，尤其是药物过敏、蜂蛰伤过敏、食物过敏的患者，因为意外接触过敏原的风险始终存在，而肾上腺素是唯一的救命药物，发病后越早使用预后越好；第三，过敏记录与沟通：患者应建立个人过敏档案，记录过敏药物名称、过敏表现、发作时间、治疗经过，每次就诊时主动告知医务人员，避免再次使用致敏药物；第四，脱敏治疗：对于必须使用某种致敏药物的患者，可以考虑行快速脱敏治疗，但必须在有抢救条件的医疗机构由变态反应科医师实施。刘XX（药学部主管药师）：我从药学角度补充几点。首先是头孢菌素皮试液的配制规范：头孢菌素皮试必须使用拟用药物的原液配制，不能用青霉素皮试液代替，也不能用其他品种的头孢菌素皮试液代替，因为不同头孢菌素的侧链结构不同，抗原决定簇存在差异，交叉皮试的假阳性和假阴性率均较高。皮试液的浓度推荐为300-500μg/ml，皮内注射剂量为0.1ml，皮试液应现配现用，配制后室温放置不超过2小时，4℃冷藏不超过24小时，否则会导致药物降解，影响皮试结果的准确性。其次是过敏性休克的急救药物使用规范。除了前面提到的肾上腺素使用注意事项外，还有几个常见误区需要纠正：第一，把糖皮质激素作为首选药物：很多基层医师遇到过敏反应首先用地塞米松，这是错误的，糖皮质激素起效慢，无法快速逆转休克和气道痉挛，不能作为过敏性休克的一线抢救药物；第二，把抗组胺药作为主要治疗：抗组胺药（如异丙嗪、西替利嗪）只能缓解皮肤黏膜的瘙痒、风团等症状，对循环衰竭、气道痉挛、喉头水肿没有治疗作用，不能改善过敏性休克的死亡率，仅作为辅助用药；第三，使用肾上腺素时担心不良反应：很多医师因为担心肾上腺素导致心悸、血压升高等不良反应，不敢早期、足量使用，甚至对明确的过敏性休克患者只用地塞米松和抗组胺药，这是非常危险的，过敏性休克的死亡率远高于肾上腺素的不良反应发生率，只要没有绝对禁忌证（如近期心肌梗死、未控制的高血压危象），都应尽早使用肾上腺素，且常规剂量的肾上腺素不良反应大多是一过性的，无需特殊处理。另外，关于β内酰胺类抗生素的知情同意问题：临床中很多医师认为只要患者签了知情同意书，就可以冒险使用过敏风险高的药物，这是误区。知情同意的前提是诊疗行为符合规范，若有更安全的替代药物，即使患者签字同意，也不应选择高风险药物。该患者为社区获得性肺炎，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体，对于青霉素过敏的患者，完全可以选择喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）或大环内酯类（如阿奇霉素）作为替代治疗，虽然喹诺酮类存在肌腱炎、QT间期延长等不良反应，但对于无基础疾病的中青年患者，其风险远低于过敏性休克的风险，因此选择头孢他啶并非最优方案。陈XX（护理部副主任护师）：我从护理层面谈几点。第一，皮试的护理规范：皮试前必须详细询问患者的过敏史，包括药物过敏史、食物过敏史、过敏性疾病史，以及是否有皮试过敏史，对于有过敏性疾病史的患者，皮试后要延长观察时间，密切关注局部和全身反应；皮试后要嘱咐患者不要离开观察室，不要抓挠皮试部位，有不适及时呼叫医护人员，观察时间必须满20分钟，不能提前结束；皮试结果判断应由两名护士共同完成，可疑阳性者必须做生理盐水对照试验，确保结果准确。第二，过敏性休克的急救护理流程优化：过敏性休克起病急、进展快，抢救的时效性极强，建议医疗机构优化急救流程，将肾上腺素纳入过敏性休克的急救备用药品，赋予经过培训的护士在明确判断为过敏性休克时，先予肾上腺素肌内注射，再补开医嘱的权限，这样可以节省5-10分钟的时间，显著提高抢救成功率。我院急诊科2021年推行这一流程后，过敏性休克患者的肾上腺素平均给药时间从12分钟缩短至3分钟，重度休克发生率从28%降至11%，效果显著。第三，基层医疗机构的急救能力建设：目前很多社区卫生服务中心的急救设备配备不足，缺乏喉镜、气管插管、呼吸机、除颤仪等急救设备，护理人员的急救技能也有待提高，建议卫生管理部门加强基层医疗机构的急救投入，定期开展过敏性休克、心肺复苏等急救技能的培训和演练，