护理文书书写规范试题及答案(全文)

护理文书书写规范试题及答案(全文)一、单项选择题（共20题，每题1分，每题的备选项中只有1个最符合题意）1.根据《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》要求，护理文书作为病历资料的核心组成部分，其核心法律属性是（）A.护理工作日常台账B.具有法律效力的正式医疗文书C.诊疗活动的辅助记录附件D.科室护理质控内部资料2.临床测量腋温时，按照基础护理操作规范及护理文书记录要求，需将体温计汞端置于患者腋窝深处紧贴皮肤，测量的标准时长为（）A.3分钟B.5分钟C.10分钟D.15分钟3.按照病历书写规范要求，患者抢救过程中未能及时书写护理记录的，参与抢救的护士应当在抢救结束后规定时限内据实补记，并注明“补记”标识及补记时间，该法定时限是（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时4.体温单作为护理文书的基础组成部分，需常规记录患者每日排便次数，常规记录频次要求为（）A.每日常规记录前1日的排便次数B.每班交接时记录1次排便情况C.每周汇总记录1次排便情况D.患者排便时随时记录，无需每日统计5.临时医嘱是指医师根据患者病情需要开具的、需在短时间内执行的医嘱，其有效时间范围为（）A.12小时以内B.24小时以内C.48小时以内D.72小时以内6.长期医嘱是指医师根据患者病情需要开具的、需持续执行的医嘱，其有效时间范围为（）A.12小时以上B.24小时以上C.当班次以上D.患者整个住院周期7.临床护理记录中常采用PIO格式实现结构化记录，其中“PIO”三个字母分别对应的含义是（）A.计划、实施、评价B.问题、干预措施、结果C.评估、诊断、实施D.评估、计划、评价8.临床处理各类医嘱时，应当遵循的核心执行顺序原则是（）A.先执行长期医嘱，后执行临时医嘱B.先急后缓，先执行临时医嘱，后执行长期医嘱C.严格按照医嘱开具床号顺序依次执行D.口头医嘱优先级始终高于书面医嘱9.根据护理核心制度要求，护士可执行口头医嘱的合法场景是（）A.日常值班期间医师在病区处理其他患者时B.抢救急危重症患者过程中C.患者呼叫不适、医师尚未到达病区时D.医师通过电话告知非急救类用药医嘱时10.关于体温单上手术日数的记录规则，下列说法正确的是（）A.手术当日记录为第1日，依次连续记录7天B.手术次日开始记录为第1日，依次连续记录14天C.手术当日记录为“0”，患者停止术后治疗后终止记录D.14天内患者接受两次及以上手术时，仅记录最后一次手术的日数11.对于存在脉搏短绌的患者，体温单上的脉率与心率绘制规则为（）A.脉率以红圈表示，心率以红点表示，二者之间用红色直线填充B.脉率以红点表示，心率以红圈表示，二者之间用红色直线填充C.仅记录脉率数值，无需绘制心率曲线D.仅记录心率数值，无需绘制脉率曲线12.统计患者24小时出入液量是护理记录的重要内容，下列选项中不属于入量统计范畴的是（）A.经口摄入的饮水量、食物含水量B.静脉输液、静脉推注的药液量C.鼻饲注入的流质饮食、药液量D.患者的痰液排出量13.护理文书书写过程中出现错字时，下列修改方式符合规范要求的是（）A.用刮除、粘贴、涂改液覆盖等方式掩盖原有错字后重新书写B.用蓝黑或黑色笔在错字上划双横线，保持原有字迹清晰可辨，在错字旁标注正确内容，注明修改时间并签署修改人全名C.将错字用黑色笔完全涂实，在旁边书写正确内容D.将存在错字的整页文书重新抄写，替换原有错页14.医嘱中常见的缩写“st”对应的执行要求是（）A.立即执行B.餐前30分钟执行C.餐后30分钟执行D.睡前执行15.病房护理交班报告需按照固定顺序书写，确保交班内容逻辑清晰、重点突出，下列书写顺序正确的是（）A.先写入病区患者（新入院、转入），再写离开病区患者（出院、转出、死亡），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重、病情异常变化）B.先写离开病区患者，再写入病区患者，最后写本班重点患者C.先写本班重点患者，再写入病区患者，最后写离开病区患者D.严格按照床号从大到小的顺序依次书写所有患者情况16.护理记录中记录患者主观感受时，下列记录方式符合规范要求的是（）A.尽量使用客观表述，记录患者原话，不随意加入护士主观推断B.将患者表述转化为护士的判断性语句，如“患者对治疗依从性差”C.使用“患者情况尚可”“生命体征平稳”等笼统表述简化记录D.根据患者表情、行为推测患者感受，无需向患者核实17.患者药物过敏皮试结果为阳性时，下列记录与标识方式正确的是（）A.仅在医嘱执行单上标注阳性结果即可B.在体温单、医嘱单、护理记录单上准确记录皮试结果，同时在床头卡、患者手腕带、病历夹封面做醒目标识，告知患者及家属阳性结果C.仅告知主管医生阳性结果，无需告知患者D.暂不记录，待下次使用该药物前再做标识18.长期备用医嘱（prn）的执行规则为（）A.有效时间在24小时以内，患者需要时立即执行B.有效时间在24小时以上，患者病情需要时使用，两次执行之间需符合规定的间隔时间，直至医师注明停止时间后失效C.每班次必须固定执行1次D.仅在患者抢救时方可使用19.患者接受物理降温或药物降温30分钟后需复测体温，下列体温单绘制方式符合规范的是（）A.降温后测得的体温以蓝点绘制，与降温前体温以蓝色实线相连B.降温后测得的体温以红圈绘制，绘制在降温前体温的同一纵格内，以红色虚线与降温前体温相连C.降温后测得的体温绘制在复测时间对应的独立纵格内，不与降温前体温相连D.降温后体温仅记录在护理记录单中，无需绘制到体温单上20.关于护理文书的书写人员资质，下列说法正确的是（）A.实习护士可独立书写护理文书，无需带教老师审阅签名B.未取得护士执业资格证书的试用期、实习护理人员书写的护理文书，需经本医疗机构合法执业的注册护士审阅、修改并签名后方可生效C.进修护士无论是否经过科室及护理部资质认定，均不可独立书写护理文书D.护理文书仅可由责任护士书写，其他护士无权修改二、多项选择题（共10题，每题2分，每题的备选项中有2个及以上符合题意，多选、少选、错选均不得分）1.根据我国现行护理管理规范及病历书写要求，护理文书书写应当遵循的核心原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、清晰2.下列文书资料属于法定护理文书范畴的有（）A.体温单、医嘱执行单B.病重（病危）患者护理记录单、手术护理记录单C.护理交班报告、各类护理风险评估单D.输血护理记录单、出入液量记录单3.关于体温单的记录与绘制要求，下列说法正确的有（）A.住院常规患者每日测量体温、脉搏、呼吸1~2次，新入院患者根据病情增加测量频次B.患者体温达到37.5℃及以上时，每4小时测量1次，待体温恢复正常3天后改为每日1~2次C.呼吸次数以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内，相邻两次呼吸记录上下错开书写D.患者入院、出院、手术、分娩、转科、死亡的具体时间，需精确到分钟，记录在体温单40~42℃的对应时间栏内E.新入院患者当日需测量并记录体重、血压，住院期间每周至少记录1次体重，不能测量体重的需注明原因4.关于医嘱的执行与记录要求，下列说法正确的有（）A.医嘱必须由具备合法执业资质的医师开具，护士方可执行B.执行医嘱前严格落实查对制度，对存在疑问的医嘱必须核对确认无误后方可执行，严禁盲目执行有疑问的医嘱C.护士不得擅自更改医嘱，发现医嘱违反法律法规、诊疗规范时，需及时向开具医嘱的医师提出，必要时向科室负责人或医疗管理部门报告D.医嘱执行后需及时签署执行时间（精确到分钟）及执行人全名，确保执行闭环E.紧急抢救情况下执行的口头医嘱，抢救结束后需及时督促医师补开书面医嘱5.关于病重（病危）患者护理记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.记录内容需涵盖患者生命体征、出入液量、病情动态变化、采取的护理措施、措施实施后的效果B.所有记录的时间均需精确到分钟C.记录出入液量时，每12小时做一次阶段性小结，每24小时做一次全面总结，总结数据同步记录在体温单对应栏内D.患者出现病情变化、接受特殊检查治疗、用药后出现不良反应时需随时记录E.护理措施记录需体现专科护理特点，避免使用“护理措施到位”等无实质内容的笼统表述6.护理交班报告的书写要求包括（）A.各班交班前完成书写，内容真实客观、重点突出、逻辑清晰、表述准确B.使用规范医学术语，字迹清晰，不得随意涂改C.常规记录内容使用蓝黑或碳素黑色签字笔书写，新入院、危重、手术等重点患者标识可使用红色笔标注D.书写完成后由记录护士签署全名，护士长每日审阅交班报告并签名E.重点患者的交班需突出观察要点、现存护理问题、需下一班持续关注的内容7.下列护理记录内容中，时间记录必须精确到分钟的有（）A.抢救患者的病情变化时间、处置时间、死亡时间B.各类医嘱的执行时间，尤其是急救药物、特殊治疗的执行时间C.患者入院、转科、出院、死亡的时间D.输血开始时间、输血15分钟观察时间、输血结束时间E.化疗药物、血管活性药物等特殊药物的给药时间、速度调整时间8.关于手术护理记录单的书写要求，下列说法正确的有（）A.手术护理记录单由巡回护士在手术结束后及时完成，内容包括患者基本信息、手术名称、手术部位、术中护理情况、患者离室状态B.手术器械、敷料的清点需由巡回护士与器械护士双人核对，术前、关体腔前、关体腔后、缝合皮肤后四个时间节点均需清点数量，核对无误后双方共同签名C.术中临时添加的器械、敷料需及时清点并记录，避免遗留D.术中使用的植入性医疗器械，需准确记录名称、规格、数量、生产厂家、产品批号，产品标识条码粘贴在病历指定位置E.手术护理记录单随患者住院病历一同归档保存9.下列行为属于护理文书书写不规范情形的有（）A.记录内容与患者实际病情不符，存在提前记录、延时记录、关键内容漏记B.采用刮、粘、涂、消字灵擦拭等方式修改错字，导致原有字迹无法辨认C.记录中主观判断多于客观事实描述，如仅记录“患者生命体征平稳”，未记录具体生命体征测量数值D.医嘱执行签名存在代签、漏签，记录的执行时间与实际执行时间存在较大偏差E.使用自行编造的简称、缩写、符号记录，内容表述模糊易引发歧义10.患者输血过程中的护理记录内容需涵盖（）A.输血前患者生命体征、血型、交叉配血试验结果、血液制品种类、血袋编号、剂量、有效期、血液质量检查情况B.输血开始时间，输血开始后15分钟内的观察情况、患者有无不良反应C.输血过程中的巡视情况、患者生命体征变化、输注速度调整情况D.输血结束时间、输完后患者的反应、有无延迟性输血反应E.输血操作执行者、双人核对者的签名三、判断题（共15题，每题1分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书书写应当使用规范中文和通用医学术语，公认的外文缩写可规范使用，不得使用自造字、自造简称或符号。（）2.体温单记录过程中，若患者外出未测量体温、脉搏、呼吸，可参考患者前一次测量数值填写，避免出现空项。（）3.临时备用医嘱（sos）的有效时间为12小时，仅在患者病情需要时执行1次，若超过有效期未执行，护士需在医嘱栏内用红笔标注“未用”并签名。（）4.为严格落实医嘱查对制度，任何场景下护士均不得执行口头医嘱。（）5.护理文书书写出现错字时，应当用红色笔将错字完全涂抹覆盖，在旁边书写正确内容。（）6.交班报告中记录死亡患者情况时，仅需记录抢救过程、死亡时间、尸体护理情况，无需记录家属告知情况及情绪状态。（）7.长期医嘱执行停止指令后，护士需在医嘱执行单对应栏内注明停止时间并签名，确保医嘱执行全流程闭环。（）8.统计24小时出入液量时，患者出量包括尿量、粪便量、呕吐物量、引流量、出血量、伤口渗出量等，可准确计量的需据实记录，无法精准测量的可按实际情况估算并注明估算依据。（）9.实习护士书写的护理记录，只要内容真实客观，无需带教注册护士审阅签名即可归档。（）10.患者住院期间发生压疮、坠床、管路滑脱、用药错误等护理不良事件时，需在护理记录中客观记录事件发生时间、具体经过、处置措施、后续病情转归，不得隐瞒、篡改记录内容。（）11.体温单绘制规则中，脉搏、心率曲线用红色笔绘制，体温曲线用蓝色笔绘制，呼吸次数用蓝色笔以阿拉伯数字记录。（）12.患者因个人原因拒绝接受医嘱安排的治疗或护理时，护士可直接作废对应医嘱，无需告知医师，也无需记录原因。（）13.跌倒风险、压疮风险、疼痛、营养状态等护理评估单，需在患者入院时完成首次评估，住院期间根据患者病情变化动态复评，准确记录评估分值并落实对应干预措施。（）14.护理文书中的日期、时间记录一律使用阿拉伯数字，采用24小时制计时，精确到分钟。（）15.患者出院后，护理文书需随住院病历统一整理归档，按照《医疗机构病历管理规定》，住院病历的法定保存期限不少于30年。（）四、简答题（共4题，每题5分）1.请简述护理文书书写的基本要求。2.请简述临床处理医嘱时的核心注意事项。3.请简述病重（病危）患者护理记录的核心记录要素。4.请简述护理文书在医疗质量管控与法律举证中的作用。五、案例分析题（共2题，每题10分）1.某呼吸内科病房，责任护士张某值大夜班时，负责护理3床慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者（72岁，一级护理，医嘱予持续2L/min低流量吸氧）。凌晨3:00张某巡视病房时，发现患者自行将氧流量调至8L/min，诉胸闷症状稍有缓解，张某立即将氧流量调回医嘱规定的2L/min，向患者及家属讲解高流量吸氧对慢阻肺患者的风险，患者表示知晓。张某随即为患者测量生命体征：体温36.7℃，脉搏94次/分，呼吸23次/分，血压132/80mmHg，血氧饱和度94%。凌晨5:40张某再次巡视时，发现患者又一次将氧流量调大，遂再次进行宣教，叮嘱家属做好监督，患者及家属表示配合。次日书写护理记录时，张某因夜班工作繁忙，仅记录“患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧，未诉特殊不适”，未记录患者两次自行调整氧流量的过程及处置措施。请指出该护士在护理记录书写中存在的问题，并说明正确的记录要点。2.某普通外科病房上午收治1名急性阑尾炎术后返回病房的患者，医师开具术后医嘱：一级护理，禁食水，心电监护6小时，头孢呋辛钠2.0g静脉输液每日2次，0.9%氯化钠注射液500ml静脉输液每日1次，术后6小时可取半卧位，观察伤口敷料渗出情况，记录24小时出入液量。护士李某接到医嘱后，未严格核对，在患者尚未完成头孢呋辛皮试的情况下，就预先在医嘱执行单上签署了执行时间和姓名；记录出入液量时，仅记录了当日静脉输入的液体量，未记录患者术后尿量、呕吐物量；体温单上漏记了患者术后返回病房的时间。下午护理部质控检查时发现上述文书缺陷。请指出护士李某在医嘱处理和护理文书书写中存在的问题，并说明正确做法。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.A5.B6.B7.B8.B9.B10.B11.B12.D13.B14.A15.B16.A17.B18.B19.B20.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE三、判断题1.√2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.√9.×10.√11.√12.×13.√14.√15.√四、简答题1.护理文书书写的基本要求包括：（1）合法性要求：书写人员需具备合法执业资质，实习、试用期人员书写的文书需经注册护士审阅签名后方可生效，文书内容符合《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等法规要求；（2）内容要求：记录需客观、真实、准确、及时、完整、规范，所有记录需与患者实际病情一致，不得编造、篡改、隐瞒内容，不得提前记录或延时记录关键病情变化，严禁写“回忆记录”“提前预设记录”；（3）文字要求：使用规范中文和医学术语，通用外文缩写可规范使用，不得使用自造字、简称、符号，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，避免使用“大概”“尚可”“基本正常”等模糊性表述；（4）格式要求：按照统一规定的格式书写，日期、时间采用24小时制阿拉伯数字记录，精确到分钟，项目填写完整，不得出现空项、漏项；（5）修改要求：出现错字时采用双划线划改方式，保持原有字迹清晰可辨，注明修改时间并签署修改人全名，严禁采用刮、粘、涂、消字灵擦拭等方式掩盖或去除原有字迹，禁止整页重抄掩盖修改痕迹；（6）签名要求：所有记录完成后需签署书写人全名，签名清晰可辨，不得代签、漏签、模仿他人签名。2.临床处理医嘱时的核心注意事项包括：（1）资质审核：仅执行具备合法执业资质医师开具的医嘱，无医师资质人员开具的医嘱、非抢救场景的口头医嘱一律不得执行；（2）查对落实：处理医嘱前严格落实三查七对制度，核对医嘱内容的准确性、合理性、适配性，对医嘱内容有疑问时，必须与开具医嘱的医师核对确认无误后方可执行，严禁盲目执行模糊不清、存在明显错误的医嘱；（3）顺序原则：处理医嘱遵循先急后缓、先临时后长期的原则，即刻（st）医嘱需在15分钟内执行，临时医嘱按规定时限执行，长期医嘱按频次要求准时执行，避免漏执行、迟执行；（4）执行闭环：医嘱执行后及时签署准确的执行时间（精确到分钟）和执行人全名，患者因个人原因拒绝接受治疗时，需及时告知医师，详细记录拒绝原因、宣教过程、患者及家属的态度，必要时请患者或家属签名确认，不得擅自作废医嘱；（5）口头医嘱管理：仅在抢救急危重症患者时可执行口头医嘱，执行前需清晰复诵医嘱内容，包括药物名称、剂量、给药途径，经医师确认无误后方可执行，保留抢救时使用的药物安瓿，经双人核对后方可丢弃，抢救结束后6小时内督促医师据实补开书面医嘱；（6）风险上报：发现医嘱存在违反法律法规、诊疗规范，可能对患者造成伤害的情形时，及时向开具医嘱的医师提出纠正建议，必要时向科室主任、护士长或医疗管理部门报告，不得执行明显违规的医嘱。3.病重（病危）患者护理记录的核心记录要素包括：（1）基本标识信息：患者姓名、床号、住院号、页码、记录日期与时间，所有时间精确到分钟；（2）病情观察内容：患者的生命体征、意识状态、瞳孔对光反射、症状体征变化、辅助检查的异常结果、患者的主诉与主观感受、皮肤黏膜情况、各类管路的通畅性与引流液性状；（3）护理实施措施：根据患者病情落实的各项个性化护理操作，包括氧疗参数设置、管路护理、皮肤压疮预防、用药观察、饮食与体位护理、康复指导、心理护理等，需体现专科护理特点，避免笼统表述；（4）护理效果评价：实施护理措施后患者的症状改善情况、病情转归、不良反应发生情况；（5）出入液量统计：准确统计每班次的所有入量（经口饮水、食物含水、静脉输液、鼻饲流质、静脉推注药物等）和出量（尿量、粪便量、呕吐物量、引流量、出血量、伤口渗出量等），每12小时做一次阶段性小结，每24小时做一次全面总结，总结数据同步记录在体温单对应栏内；（6）关键事件记录：患者接受特殊检查、治疗、手术的时间及术后反应，出现病情突变、护理不良事件的时间、处置过程、转归情况，与医师、患者家属的关键沟通内容。4.护理文书在医疗质量管控与法律举证中的作用包括：（1）质量管控依据：护理文书是护理活动的客观真实载体，能够连续、完整反映护理措施的落实情况、护理服务的精细化水平，是医疗机构开展护理质量控制、评价护理服务成效、梳理护理流程缺陷、持续改进护理质量的核心依据；（2）诊疗参考价值：护理文书动态记录患者住院期间的病情变化、治疗反应、护理需求，能够为医师调整诊疗方案、护士制定个性化护理计划、多学科团队协作提供连续的参考信息，保障诊疗活动的连续性；（3）法律举证效力：护理文书是法定病历资料的重要组成部分，属于《中华人民共和国民法典》规定的合法证据材料，在医疗纠纷处置、医疗事故技术鉴定、司法诉讼过程中具有直接的法律举证效力，能够客观证明护理行为的合规性、及时性、规范性，是维护护患双方合法权益的重要凭证；（4）教学科研价值：规范书写的护理文书包含大量真实的临床病例数据、护理实践经验，能够为临床护理教学、护理专科研究、护理指南制定提供真实的一手资料，助力护理学科的专业化发展。五、案例分析题1.（1）存在的问题：①护理记录缺乏客观性、真实性，未准确反映患者住院期间的真实行为与护理过程，存在关键护理风险点漏记，未做到“做所写、写所做”的记录要求；②记录内容缺乏连贯性、完整性，未体现护士的病情观察、健康宣教、风险干预过程，无法反映护理工作的实际价值；③记录内容笼统空洞，仅使用“病情平稳”“未诉特殊不适”的模糊表述，无具体生命体征观察数值、护理干预细节支撑，若患者因自行调整氧流量出现二氧化碳潴留、肺性脑病等严重并发症，该记录无法证明护士已履行病情观察、风险告知、干预处置的职责，存在极大的法律安全隐患；④未体现护理风险的动态评估，对于氧疗依从性差的高风险患者，记录未体现后续加强观察的护理计划，无法实现护理记录的连续性追踪要求。（2）正确记录要点：需按照客观、真实、准确、连续的原则，按时间顺序逐一记录：①凌晨3:00巡视病房时，发现患者自行将鼻导管吸氧流量从2L/min调至8L/min，主诉胸闷症状稍有缓解，立即将氧流量调回医嘱规定的2L/min，向患者及家属讲解慢性阻塞性肺疾病患者高流量吸氧可抑制呼吸中枢、加重二氧化碳潴留、诱发肺性脑病的风险，指导患者不可自行调整氧流量，患者表示理解并配合；②即时测得患者生命体征：体温36.7℃，脉搏94次/分，呼吸23次/分，血压132/80mmHg，指脉氧饱和度94%，患者未诉头痛、意识改变等不适；③凌晨5:40巡视病房时，发现患者再次自行调大氧流量至6L/min，再次予一对一健康宣教，叮嘱家属24小时床旁陪伴，及时制止患者自行调整氧疗参数的行为，患