护理文书考试题目及答案

护理文书考试题目及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，护理文书书写的核心原则不包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.精简、省略，非核心评估内容可简化记录2.体温单40~42℃栏目的记录内容不包含（）A.入院、手术时间B.分娩、死亡时间C.患者外出未测温标记D.出院、转科时间3.体温单绘制时，腋温的规范绘制符号为（）A.蓝色圆点“●”B.蓝色叉号“×”C.蓝色圆圈“○”D.红色圆点“●”4.患者行温水擦浴物理降温后，需复测体温并规范绘制，复测及绘制要求正确的是（）A.降温后15分钟复测，绘制在降温前体温同一纵格，红实线连接B.降温后30分钟复测，绘制在降温前体温同一纵格，红虚线与降温前体温连接C.降温后60分钟复测，绘制在降温前体温相邻纵格，蓝虚线连接D.降温后立即复测，红笔标注，无需与前次体温连接5.临时备用医嘱（sos）的有效时长为（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时6.因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，参与抢救的护士应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明“补记”标识（）A.2小时B.4小时C.6小时D.24小时7.护理记录中广泛使用的PIO记录格式，其中“I”指的是（）A.患者存在的护理问题B.针对护理问题采取的护理措施C.护理措施实施后的效果评价D.护理评估的核心资料8.灌肠后患者排便2次，无自行排便，体温单排便栏的正确记录方式为（）A.2/EB.1/2EC.E/2D.0/2E9.手术护理记录中，手术器械、敷料的规范清点时机为（）A.手术开始前、关闭体腔前2次清点B.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后3次清点C.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后4次清点D.手术开始前、缝合皮肤后2次清点即可10.护理文书书写过程中出现错字时，正确的修改方法是（）A.用涂改液覆盖错字后书写正确内容B.用黑色签字笔将错字完全涂黑，在旁边书写正确内容C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名D.用小刀刮除错字痕迹后重新书写，保持页面整洁11.根据《医疗机构病历管理规定（2013版）》，住院病历的法定保存期限为（）A.自患者出院之日起不少于15年B.自患者出院之日起不少于30年C.自患者出院之日起不少于10年D.永久保存12.患者行药物过敏试验后结果为阳性，下列记录方式错误的是（）A.用红笔在医嘱单皮试结果处标注“（+）”B.在体温单药物过敏栏内标注过敏药物名称C.在患者床头卡、腕带上做醒目标识D.只需将结果告知值班医生，无需告知患者及家属13.临床使用Braden压疮风险评估量表进行评估时，提示患者存在压疮风险的评分阈值为（）A.≤18分B.≤15分C.≤12分D.≤9分14.医嘱中缩写“st”的含义是（）A.睡前执行B.饭前执行C.立即执行，15分钟内落实D.需要时执行15.24小时出入液量的统计周期及总结时间正确的是（）A.当日0点至当日24点，零点总结B.当日晨7点至次日晨7点，晨7点总结C.当日晨8点至次日晨8点，晨8点总结D.当日中午12点至次日中午12点，午间总结16.下列关于口头医嘱的执行规范，说法正确的是（）A.任何情况下护士都不得执行口头医嘱B.抢救、手术过程中可执行口头医嘱，执行前需复诵确认，双方核对无误后方可执行C.口头医嘱执行后无需补开书面医嘱D.抢救时使用的药物安瓿可直接丢弃，无需核对17.长期医嘱的有效时长要求为（）A.12小时以上B.24小时以上，医师注明停止时间后失效C.48小时以上D.当班次内有效18.口温的规范绘制符号为（）A.蓝色圆点“●”B.蓝色叉号“×”C.红色圆点“●”D.蓝色圆圈“○”19.关于护理文书的签名要求，下列说法正确的是（）A.护理记录可由实习护士独立签名B.执行医嘱后可由其他护士代签全名C.各项护理记录必须由执行护士本人签署全名，字迹清晰可辨D.签名可使用姓氏简写，无需签全名20.疼痛数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度≥多少分时，需遵医嘱落实镇痛干预并记录镇痛效果（）A.2分B.4分C.6分D.8分二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书的法定书写原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.灵活调整，可根据需要删减记录内容2.下列记录内容中，属于体温单规范记录范畴的有（）A.入院、转科时间标记B.手术、分娩时间标记C.出院、死亡时间标记D.外出未测温时段标记3.下列属于住院患者必须归档保存的护理文书有（）A.体温单B.长期/临时医嘱单C.危重患者护理记录单D.手术护理记录单4.关于医嘱查对制度，下列说法正确的有（）A.医嘱需班班查对，每日安排专人进行总查对，护士长每周至少参与1次总查对B.对存在疑问的医嘱，需经开具医嘱的医师核实确认后方可执行，不得擅自更改医嘱C.护士可根据临床经验自行调整医嘱执行顺序和药物剂量，无需告知医师D.执行医嘱后需准确记录执行时间并签署全名5.手术护理记录的核心内容包括（）A.患者基本信息、手术名称、手术部位、手术时间B.手术器械、敷料清点数量及核对人员签名C.术中患者生命体征、出入液量、出血量、输血量、输液量D.术中植入物的名称、型号、批次，以及手术标本的留送情况6.护理记录中需要客观记录的内容有（）A.患者的主诉、症状、体征及病情动态变化B.为患者实施的护理措施、特殊治疗护理的实施过程及效果C.患者的心理状态、家属配合情况、健康宣教落实情况D.不良事件发生的时间、经过、处置措施及转归7.关于皮试结果的记录要求，下列说法正确的有（）A.皮试结果需在皮试后20分钟观察判定，记录皮试时间、结果、判定护士签名B.高致敏药物皮试结果需经双人核对后双签名确认C.皮试阳性结果需用红笔醒目标记，同步在患者腕带、床头卡做警示标识D.皮试结果需第一时间告知患者及家属，记录告知过程8.下列医嘱中属于临时医嘱的有（）A.急查血常规、电解质B.盐酸山莨菪碱10mg肌注stC.明日上午9时行腹部增强CT检查D.一级护理、低盐低脂饮食9.患者发生跌倒不良事件后，护理记录需涵盖的内容有（）A.跌倒发生的时间、地点、诱因、当时患者的活动状态B.跌倒后患者的生命体征、受伤部位、受伤程度、辅助检查结果C.通知医师的时间、采取的处置措施、后续观察要点D.告知家属的过程、家属的意见及配合情况10.护理文书书写的文字规范要求包括（）A.使用规范中文和医学术语，通用的外文缩写可正常使用B.不得使用自造字、自造缩写符号，不得使用方言、非规范简化字C.日期采用公历纪年，时间采用24小时制，数字使用阿拉伯数字D.书写字迹清晰，语句通顺，标点正确，无错字、漏字三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理记录应当重点记录客观体征，患者的主观不适如疼痛、头晕等因缺乏客观检查支持，可不予记录。（）2.患者住院期间外出未归未能测量体温时，需在体温单34~35℃对应时段纵向标注“外出”，外出前后的体温曲线不做连线，患者返院后补测的体温按实际测量值绘制。（）3.临时备用医嘱（sos）12小时内有效，若过期未执行，护士无需做任何标注，待医嘱自动失效即可。（）4.长期医嘱执行单、临时医嘱执行单上的签名必须由执行护士本人签署全名，不得代签、漏签。（）5.为保持护理文书页面整洁，出现记录错误时可使用修正带覆盖错字后重新书写。（）6.护理记录需实时书写，因抢救未能及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，不得虚构、篡改抢救过程。（）7.手术护理记录单由巡回护士填写完成并签名即可，器械护士无需参与核对和签名。（）8.记录患者24小时出量时，需准确统计尿量、粪便量、呕吐物量、引流量、出血量、伤口渗出量等可计量的排出液，不显性失水因无法精准测量无需纳入统计。（）9.运行中的住院护理文书属于医疗机构病历资料，患者及家属如需复印需按规定办理审批手续，护士不得随意将运行病历交由家属翻阅。（）10.新入院患者的压疮、跌倒、深静脉血栓风险评估需在入院24小时内完成即可，急诊入院、危重患者可延后评估。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述护理文书书写的基本规范要求。2.简述体温单记录的核心内容。3.简述临床处理医嘱的核心注意事项。4.简述病危（重）患者护理记录的记录要点。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.患者张某，男，72岁，因“急性广泛前壁心肌梗死”于2024年5月10日9:20经急诊收入心内科CCU救治。入院时患者主诉持续心前区压榨性疼痛，伴大汗、濒死感，测血压88/52mmHg，心率118次/分，呼吸26次/分，血氧饱和度90%。入院医嘱：特级护理，持续心电监护，吸氧4L/min，硝酸甘油12μg/min静脉泵入，急查心肌酶谱、凝血功能、血常规、电解质，双侧腹股沟区备皮，拟行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。当日11:05患者突发意识丧失、四肢抽搐，心电监护提示心室颤动，值班护士立即通知医师，予胸外心脏按压、双向波200J电除颤1次、肾上腺素1mg静推等抢救措施，11:12患者恢复窦性心律，意识逐渐转清，复测血压108/68mmHg，心率84次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%，11:40在医护人员陪同下送导管室行PCI治疗。请结合病例回答以下问题：（1）该患者入院后需完成的护理文书种类有哪些？（5分）（2）针对11:05的心室颤动抢救事件，护理记录需涵盖哪些核心内容？（6分）（3）患者转运至导管室时，交接护理文书的书写要点有哪些？（4分）2.患者刘某，女，38岁，因“急性化脓性阑尾炎”于2024年5月18日13:40收入普外科治疗。入院医嘱：二级护理，半流质饮食，头孢曲松皮试，抗感染补液支持治疗，拟于5月19日8:00在硬膜外麻醉下行腹腔镜阑尾切除术。责任护士小王为患者进行头孢曲松皮试后，因临时处理其他患者的输液故障，在皮试后14分钟即判定皮试结果为阴性，未请第二名护士核对，直接在医嘱单上签名确认，随后为患者配置头孢曲松静脉输注。输液8分钟后，患者出现全身皮肤瘙痒、散在荨麻疹、胸闷、呼吸困难，测血压78/48mmHg，判定为头孢类药物过敏性休克，立即停药、更换输液器、予肾上腺素0.5mg肌注、吸氧、地塞米松10mg静推等抢救措施，25分钟后患者症状缓解，生命体征恢复平稳。事后科室质控核查发现：小王在入院评估记录中漏记患者既往曾因头孢类药物输注出现皮疹的过敏史，皮试操作未记录操作时间、皮试批号，判定结果无核对人签名，抢救记录中多个时间节点与实际处置时间存在偏差。请结合病例回答以下问题：（1）指出责任护士小王在护理文书记录、医嘱执行过程中存在的核心问题？（8分）（2）针对该不良事件，科室护理文书质量整改的核心要求有哪些？（7分）【参考答案】一、单项选择题1.D2.C3.B4.B5.B6.C7.B8.A9.C10.C11.B12.D13.A14.C15.B16.B17.B18.A19.C20.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×解析：护理记录需客观记录患者的主观主诉，包括疼痛、头晕等不适症状，不得因缺乏客观体征支持就省略记录。2.√3.×解析：sos医嘱过期未执行时，需用红笔在医嘱栏标注“未用”并签署执行护士全名，做好交班。4.√5.×解析：护理文书出现错字需采用双线划改法，不得使用修正带、刮涂、涂黑等方式掩盖原记录。6.√7.×解析：手术护理记录需由巡回护士、器械护士共同核对器械敷料数量、确认手术相关信息无误后双人签名。8.√9.√10.×解析：新入院患者的风险评估需在入院时即刻完成，急诊、危重、手术患者需在入院1小时内完成首次评估，病情变化随时评估。四、简答题1.护理文书书写的基本规范要求：（1）严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的核心原则，不得虚构、篡改、漏记护理相关信息（1分）；（2）书写工具需符合病历保存要求，使用蓝黑墨水或碳素墨水，计算机打印文书需满足长期保存标准，字迹清晰、语句通顺、标点正确（1分）；（3）错字修改采用双线划改法，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名，严禁刮、粘、涂、涂黑等掩盖原字迹的修改方式（1分）；（4）使用规范中文、通用医学术语和标准外文缩写，不得使用自造字、自造符号、非规范简化字，日期采用公历、时间采用24小时制、数字使用阿拉伯数字（1分）；（5）所有记录需由具备执业资质的护士本人签署全名，实习期、试用期护士书写的记录需经注册护士审阅修改并双签名，不得代签、漏签（1分）。2.体温单记录的核心内容：（1）患者基本识别信息：姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号（1分）；（2）生命体征监测数据：体温、脉搏、呼吸、血压的测量值及规范绘制的曲线，其中呼吸以阿拉伯数字记录在对应栏目，体温、脉搏绘制为连续曲线（1分）；（3）40~42℃特殊时间栏：精确到分钟记录入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间节点（1分）；（4）住院相关指标：住院日数、手术后天数（手术当日记为0天，术后依次记录至14天）、体重、身高、24小时出入液量、大小便次数、灌肠/导尿等特殊操作后排便排尿情况（1分）；（5）特殊警示标识：药物过敏史、特殊风险提示等标记，外出、拒测体温时在对应栏目标注（1分）。3.临床处理医嘱的核心注意事项：（1）医嘱需由具备执业资质的医师开具，护士不得擅自更改医嘱，对有疑问的医嘱必须经医师核实确认后方可执行，严禁盲目执行错误医嘱（1分）；（2）严格执行查对制度，做到班班查对、每日总查对，护士长每周至少参与1次总查对，查对后签名确认，确保医嘱执行零差错（1分）；（3）常规状态下不执行口头医嘱，仅抢救、手术过程中可执行口头医嘱，执行前需复诵确认、双人核对，保留抢救药物安瓿经双人核对后丢弃，抢救结束后6小时内督促医师补开书面医嘱（1分）；（4）准确区分医嘱类型：长期医嘱24小时以上有效至医师开具停止医嘱后失效，临时医嘱24小时内有效需短时落实，长期备用医嘱（prn）每次执行后需记录在护理记录和临时医嘱单，临时备用医嘱（sos）12小时有效，过期未执行需红笔标注“未用”并签名（1分）；（5）医嘱执行后及时记录执行时间并签全名，需下一班执行的临时医嘱要做好书面和口头交班，明确交接要求，防止遗漏（1分）。4.病危（重）患者护理记录的记录要点：（1）记录频次匹配病情：特级护理患者随时记录，病情稳定后每班至少1次总结性记录，病情变化时即刻记录；一级护理病重患者每日至少记录1次，病情变化随时记录（1分）；（2）核心内容覆盖全面：包括患者意识、瞳孔大小及对光反射、生命体征、症状体征动态变化，护理措施落实情况，特殊用药、特殊治疗的剂量、途径、不良反应，各类管路的固定、通畅、引流情况，皮肤状态、压疮/跌倒/深静脉血栓风险评估结果，24小时出入液量精准统计等（1分）；（3）抢救记录精准规范：准确记录抢救时间、处置措施、用药情况、病情变化、参与抢救人员、家属告知情况，未能及时记录的需在6小时内据实补记，所有时间节点精确到分钟（1分）；（4）记录客观严谨：采用规范医学术语，客观记录患者主诉、家属沟通情况、健康宣教效果，避免主观推断或臆断，所有记录签署执行护士全名（1分）；（5）做好阶段小结：每班交班前对本班护理情况做简明小结，每日晨7时总结24小时出入液量，准确记录在体温单和护理记录单上，为后续诊疗提供可靠依据（1分）。五、案例分析题1.（1）患者入院后需完成的护理文书包括：①体温单：在40~42℃栏准确标注9:20入院时间，实时记录入院时生命体征、后续体温脉搏呼吸数据、体重、皮试结果、出入液量等信息（1分）；②医嘱单：包括长期医嘱单、临时医嘱单，准确核对所有医嘱，记录医嘱开具时间、执行时间，执行后签署执行护士全名，皮试、抢救用药、术前准备等临时医嘱需精确记录执行时间（1分）；③特级护理（危重患者）记录单：实时记录患者入院时的病情评估、生命体征、护理措施、用药效果、病情动态变化、出入液量等内容（1分）；④护理风险评估单：入院即刻完成压疮、跌倒、深静脉血栓、管路滑脱等风险评估，根据风险等级落实防护措施并动态记录评估结果（1分）；⑤急诊PCI术前交接单、介入手术护理记录：记录术前准备情况、转运过程、术中护理情况、术后返回病房的交接内容，与导管室护士双人核对后签名确认（1分）。（2）心室颤动抢救事件的核心记录内容：①准确记录事件发生时间：11:05患者出现意识丧失、抽搐的具体表现，心电监护提示室颤时的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征数值（1.5分）；②记录即刻处置措施：通知医师的时间，胸外按压开始时间、按压参数、团队配合情况，电除颤的时间、能量选择、除颤后心律变化，肾上腺素等抢救药物的给药时间、剂量、途径、患者用药后反应（1.5分）；③记录病情动态变化：每2~3分钟复测的生命体征、意识状态变化，复苏成功的具体时间（11:12），复苏后患者的心律、血压、呼吸、血氧饱和度数值、意识恢复情况（1分）；④记录抢救参与人员层级及分工、家属告知的具体时间、家属的情绪反应及配合情况（1分）；⑤明确所有抢救操作的执行护士签名，补记内容标注“补记”标识，确保在抢救结束后6小时内完成记录，不得虚构抢救过程（1分）。（3）转运至导管室的交接文书要点：①准确记录转出CCU的具体时间，转出时患者的意识状态、生命体征、皮肤情况、各类管路（静脉通路、氧气管路等）的置入深度、固定状态、通畅度、局部皮肤情况（1分）；②记录术前准备完成情况：双侧腹股沟区备皮情况、药物过敏试验结果、术前用药执行时间及反应、相关检验检查报告齐全度、手术知情同意书签署情况（1分）；③记录患者带入的抢救药品、物品、病历资料明细，与导管室接收护士双人核对所有信息后双方签名确认，明确交接责任（1分）；④记录转运过程中的患者病情变化、采取的临时处置措施、需要导管室重点关注的特殊注意事项，在交接单上做醒目标注，保证护理连续性（1分）。2.（1）存在的核心问题：①护理评估记录失真、漏项：入院时未按照评估流程详细询问患者用药史、过敏史，漏记患者既往头孢类药物过敏史，违反了护理记录真实、