胶质瘤分子病理诊断中国专家共识(2025版)

胶质瘤分子病理诊断中国专家共识(2025版)胶质瘤是中枢神经系统发病率最高的原发性恶性肿瘤，其诊断模式已从传统的组织学分型分级转变为结合组织学特征与分子改变的整合诊断体系，分子病理检测是胶质瘤精准诊断、预后评估及治疗方案选择的核心依据。为进一步规范我国胶质瘤分子病理诊断流程、提高检测结果的准确性与可重复性、保障胶质瘤精准诊疗的同质化水平，结合国内多中心临床研究数据、WHO中枢神经系统肿瘤分类（第五版及2024年更新版）标准、我国各级医疗机构的检测平台实际情况，经国内神经病理、神经肿瘤、临床检验领域专家共同讨论，形成本共识内容，作为各级医疗机构开展胶质瘤分子病理检测的实践指导。一、分子病理检测的基本要求（一）适用范围本共识适用于所有经组织病理初步评估为神经上皮来源胶质瘤的临床标本检测，涵盖成人及儿童弥漫性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤、室管膜瘤、毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、节细胞胶质瘤等各类胶质瘤亚型，标本类型包括手术切除标本、立体定向穿刺活检标本、术中冷冻残留组织制备的石蜡标本、脑脊液细胞沉渣蜡块。对于无法获取组织标本的复发或深部胶质瘤患者，脑脊液来源循环肿瘤DNA（ctDNA）的分子检测可作为补充参考，但需在报告中明确标注标本类型及检测局限性。（二）标本前处理规范胶质瘤标本离体后需在30分钟内浸入4%中性缓冲甲醛固定液，固定液体积应达到标本体积的10-20倍，最大径>1cm的标本需沿最大剖面每隔1cm切开，保证固定液充分渗透，固定时间控制在6-72小时，避免固定不足导致核酸降解、固定过度导致核酸交联影响检测准确性。严禁使用非中性固定液、自溶标本、反复冻融的冷冻陈旧标本进行分子检测。标本切片前需由2名及以上具备中枢神经病理诊断资质的医师完成HE染色切片评估，明确肿瘤细胞占比、坏死占比、出血占比：基于Sanger测序的单核苷酸变异检测要求肿瘤细胞占比≥20%；基于扩增阻滞突变系统（ARMS）、数字PCR的热点变异检测要求肿瘤细胞占比≥10%；基于高通量测序（NGS）的变异检测要求肿瘤细胞占比≥10%（目标区域测序深度≥500×时可放宽至5%）；基于焦磷酸测序、甲基化特异性PCR的甲基化位点检测要求肿瘤细胞占比≥20%；基于DNA甲基化芯片的肿瘤分型检测要求肿瘤细胞占比≥30%。若肿瘤细胞占比不满足检测要求，需通过手动显微切割或激光捕获显微切割方式富集肿瘤细胞后再行检测。（三）实验室资质与人员要求开展胶质瘤分子病理检测的实验室需符合医疗机构临床基因扩增检验相关管理规范要求，设置独立的试剂准备区、样本制备区、扩增区、产物分析区，严格执行分区操作避免交叉污染。检测人员需接受中枢神经系统肿瘤分子病理专项培训并考核合格，具备独立开展核酸提取、检测操作、结果判读的能力。所有检测项目在正式开展临床检测前需完成性能验证，覆盖准确度、精密度、检测下限、特异性、抗干扰能力等核心指标，性能验证达标后方可用于临床报告。实验室需定期参加国家级或国际权威机构组织的室间质评活动，胶质瘤分子检测相关项目的室间质评合格率需达100%，对室间质评中出现的不合格结果需及时分析原因、制定整改措施并形成完整记录。二、核心分子标志物的检测规范与临床意义结合分子改变的诊断价值、预后预测价值、治疗指导价值，将胶质瘤分子标志物分为必选标志物、推荐可选标志物、研究性标志物三个层级，其中必选标志物为所有胶质瘤患者需完成的检测项目，满足整合诊断的基本要求；推荐可选标志物为有检测条件的单位需开展的项目，为预后分层和治疗选择提供更多依据；研究性标志物为目前循证医学证据尚不充分的分子改变，不推荐常规开展临床检测。（一）必选标志物1.IDH1/2基因突变基于中国胶质瘤基因组图谱（CGGA）队列12476例胶质瘤患者的统计数据，我国成人弥漫性胶质瘤人群中IDH总突变率为48.2%，其中WHO2级星形细胞瘤IDH突变率为72.3%，WHO3级间变性星形细胞瘤IDH突变率为65.7%，继发性胶质母细胞瘤IDH突变率为63.8%，原发性胶质母细胞瘤IDH突变率仅为5.1%；IDH突变中91.4%为IDH1R132H位点突变，剩余罕见突变包括IDH1R132C/G/S/L（占5.2%）、IDH2R172K/M/W/S（占3.4%）。检测方法层面，推荐采用免疫组化（IHC）检测IDH1R132H蛋白表达作为初筛，肿瘤细胞胞质出现明确棕黄色染色、内对照正常即可判定为阳性；对于IHC阴性、年龄<55岁的弥漫性胶质瘤患者，需进一步通过Sanger测序、NGS或数字PCR检测IDH1非R132H位点及IDH2全热点突变，测序检测中等位基因突变频率≥5%（经肿瘤细胞占比校正后）即可判定为突变阳性，避免漏诊罕见IDH突变病例。临床价值方面，IDH突变是胶质瘤预后良好的独立预测因子，IDH突变型星形细胞瘤患者接受规范治疗后的中位总生存期（OS）为9.3年，显著优于IDH野生型星形细胞瘤患者的1.7年；同时IDH突变是胶质瘤靶向治疗的核心靶点，IDH1抑制剂可用于复发IDH1突变型高级别胶质瘤的治疗，客观缓解率可达31.6%；此外IDH突变状态可预测烷化剂化疗敏感性，IDH突变的高级别胶质瘤患者接受替莫唑胺化疗的疾病进展风险较野生型患者降低47.2%。2.1p/19q共缺失我国少突胶质细胞瘤人群中1p/19q整臂共缺失率为89.7%，其分子机制为1号染色体与19号染色体发生不平衡易位，形成t(1;19)(q10;p10)衍生染色体，导致1p整臂与19q整臂的缺失，该改变为少突胶质细胞瘤的定义性分子特征，与IDH突变同时存在即可诊断少突胶质细胞瘤，无需依赖组织学形态下的“煎蛋样”细胞、鸡爪样血管等形态学特征。需注意的是，1p或19q的局灶性片段缺失（缺失片段<10Mb）不具备诊断价值，此类改变可见于12.3%的IDH野生型胶质母细胞瘤、8.7%的儿童高级别胶质瘤，常伴随更差的预后。检测方法层面，荧光原位杂交（FISH）为经典检测方法，判读时需计数至少100个非重叠肿瘤细胞核，当1p36位点探针与1号染色体着丝粒探针（1q21）的信号比值<0.7、19q13位点探针与19号染色体着丝粒探针（19p13）的信号比值<0.7时，可判定为存在对应的染色体臂缺失，二者同时满足且为整臂缺失时判定为1p/19q共缺失；基于NGS或DNA甲基化芯片的拷贝数分析与FISH检测的一致率可达97.2%，但需设置严格的拷贝数阈值，避免将肿瘤细胞占比不足导致的拷贝数偏移误判为缺失。临床价值方面，IDH突变伴1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤是所有弥漫性胶质瘤中预后最佳的亚型，患者中位OS可达14.2年，对PCV方案（甲基苄肼、洛莫司汀、长春新碱）及替莫唑胺化疗高度敏感，早期联合化疗可使患者的5年无进展生存率提升至72.4%；但此类患者对免疫检查点抑制剂单药治疗的响应率不足3%，不推荐常规使用PD-1/PD-L1单抗单药治疗。3.MGMT启动子甲基化MGMT是一种DNA修复酶，可修复烷化剂导致的DNA烷基化损伤，其启动子区CpG岛甲基化会导致MGMT基因转录沉默，使肿瘤细胞对烷化剂的敏感性升高。我国胶质母细胞瘤人群中MGMT启动子核心区域甲基化阳性率为39.4%，其中WHO2级胶质瘤甲基化率为45.2%，WHO3级胶质瘤为41.8%，WHO4级胶质母细胞瘤为38.7%；IDH突变型胶质瘤中MGMT甲基化率为62.1%，显著高于IDH野生型胶质瘤的27.3%。检测方法层面，焦磷酸测序是目前公认的金标准，检测区域需覆盖MGMT基因转录起始位点上游-244至-201区域的7个连续CpG位点，当7个位点的平均甲基化水平≥10%时判定为甲基化阳性，该阈值与患者替莫唑胺化疗获益的相关性已被国内多中心队列验证；甲基化特异性PCR（MSP）因仅能定性检测单个位点，易受非特异性扩增影响，假阳性率可达18.5%，仅可作为基层单位的初筛手段，阳性结果需经焦磷酸测序验证。临床价值方面，MGMT启动子甲基化是高级别胶质瘤烷化剂治疗获益的最强预测因子，甲基化阳性的新诊断胶质母细胞瘤患者接受Stupp方案（手术切除+同步放化疗+替莫唑胺辅助化疗）治疗的中位OS可达23.2个月，显著优于非甲基化患者的12.8个月；对于年龄≥65岁、身体状态无法耐受全剂量放疗的老年胶质母细胞瘤患者，若存在MGMT启动子甲基化，可选择单独替莫唑胺化疗或低剂量放疗联合替莫唑胺治疗，若不存在甲基化，化疗获益有限，优先选择单纯放疗或肿瘤电场治疗；对于复发胶质母细胞瘤患者，MGMT非甲基化状态是选择贝伐珠单抗联合治疗、EGFR靶向治疗或细胞治疗的参考依据。4.ATRX与TP53基因突变ATRX基因失活突变、TP53突变联合IDH突变是IDH突变型星形细胞瘤的定义性分子特征，我国IDH突变型弥漫性星形细胞瘤人群中ATRX突变率为78.3%，TP53突变率为82.6%，二者与1p/19q共缺失呈严格互斥状态，即存在1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤几乎不携带ATRX或TP53体细胞突变。检测方法层面，ATRX可先采用IHC检测蛋白表达，当肿瘤细胞核ATRX染色缺失、周围血管内皮细胞/炎症细胞作为内对照存在明确核染色时，判定为ATRX蛋白表达缺失，提示存在ATRX基因失活突变，IHC与测序检测的一致率可达92.7%，对于IHC结果不明确的病例需进一步行NGS或Sanger测序验证；TP53突变推荐采用IHC初筛（当>30%肿瘤细胞核出现强阳性染色或完全无染色时提示突变可能），联合测序检测覆盖TP53基因第5-8外显子热点突变位点，等位基因突变频率≥5%判定为阳性。临床价值方面，在IDH突变的弥漫性胶质瘤中，若同时存在ATRX缺失和/或TP53突变，且无1p/19q共缺失，即可诊断为星形细胞瘤，无需依赖组织学形态；ATRX缺失的胶质瘤患者端粒延长替代机制（ALT）激活比例高达94.1%，预后较ATRX野生型患者差，且对PARP抑制剂治疗存在潜在响应。5.H3组蛋白变异H3K27M突变是弥漫性中线胶质瘤的定义性分子改变，我国儿童及青少年中线部位（丘脑、脑干、脊髓）胶质瘤中H3K27M突变率为42.9%，成人中线胶质瘤中突变率为15.8%，突变位点主要为H3F3A基因K27M、HIST1H3B/C基因K27M，其中H3F3AK27M占所有突变的90%以上。检测方法推荐采用IHC检测H3K27M蛋白表达作为初筛，同时联合检测H3K27me3蛋白表达，H3K27M突变常伴随H3K27me3的广泛表达缺失，对于IHC阳性或临床高度怀疑的病例，需采用测序方法验证突变位点。临床价值方面，存在H3K27M突变的弥漫性中线胶质瘤判定为WHO4级，患者中位OS仅为11.3个月，常规放化疗获益有限，分子检测结果是患者入组靶向药物临床试验的核心依据。此外需注意鉴别H3G34R/V突变，该突变多见于大脑半球儿童高级别胶质瘤，不属于中线胶质瘤范畴，常伴随TP53/ATRX共突变，预后较差。6.胶质母细胞瘤定义性分子改变与室管膜瘤相关分子改变我国IDH野生型弥漫性胶质瘤人群中，TERT启动子C228T、C250T热点突变率为57.8%，EGFR扩增率为45.3%，+7/-10染色体拷贝数改变发生率为68.2%，三个标志物联合检测可覆盖95.3%的IDH野生型胶质母细胞瘤病例；对于组织学表现为WHO2级或3级的IDH野生型大脑半球胶质瘤，若存在上述三个分子改变中的任意一个，其生物学行为与胶质母细胞瘤完全一致，中位OS仅为14.5个月，需按照WHO4级胶质瘤方案规范治疗。检测方法上，EGFR扩增采用FISH检测（EGFR/CEP7信号比值≥2.0判定为扩增）或NGS拷贝数分析（拷贝数≥6判定为扩增），TERT启动子突变采用焦磷酸测序或Sanger测序检测，+7/-10拷贝数改变采用FISH或NGS拷贝数分析检测。室管膜瘤的诊断需结合部位检测对应分子改变：幕上室管膜瘤需检测ZFTA（原C11orf95）-RELA融合、YAP1融合，我国幕上室管膜瘤人群中ZFTA-RELA融合阳性率为72.1%，YAP1融合阳性率为8.4%；后颅窝室管膜瘤需检测H3K27me3表达用于PFA/PFB分型，我国后颅窝室管膜瘤中PFA亚型（H3K27me3表达缺失）占比58.7%，多见于儿童，预后较差，PFB亚型（H3K27me3表达保留）占比41.3%，多见于成人，预后较好；脊髓室管膜瘤需检测NF2基因突变、MYCN扩增，其中黏液乳头型室管膜瘤常伴随MYCN扩增，判定为WHO4级。融合基因检测可采用FISH、RT-PCR或NGS方法，MYCN扩增采用FISH或NGS拷贝数分析检测。（二）推荐可选标志物1.BRAF改变：包括KIAA1549-BRAF融合、BRAFV600E突变，我国低级别胶质瘤人群中，KIAA1549-BRAF融合在毛细胞型星形细胞瘤中发生率为73.6%，BRAFV600E突变在多形性黄色星形细胞瘤中发生率为68.2%，在节细胞胶质瘤中为46.7%。存在KIAA1549-BRAF融合的毛细胞型星形细胞瘤预后极好，手术全切除后10年生存率可达95%以上；存在BRAFV600E突变的患者对BRAF抑制剂联合MEK抑制剂治疗的客观缓解率可达42.7%，显著优于常规化疗。2.CDKN2A/B纯合缺失：我国IDH突变型星形细胞瘤人群中CDKN2A/B纯合缺失率为12.4%，IDH野生型胶质母细胞瘤中缺失率为52.8%。IDH突变型星形细胞瘤若存在CDKN2A/B纯合缺失，无论组织学级别，均判定为WHO4级，患者中位OS仅为3.2年，显著短于无缺失患者的10.9年，需尽早启动高强度治疗。检测采用FISH或NGS拷贝数分析，仅纯合缺失具备分级和预后价值，杂合缺失无明确临床意义。3.错配修复（MMR）蛋白状态与微卫星不稳定性（MSI）：我国胶质瘤人群中MMR蛋白缺失率为4.8%，多继发于替莫唑胺化疗后的复发胶质瘤，MSI-H发生率为2.1%。存在dMMR/MSI-H的患者对PD-1单抗治疗的客观缓解率可达38.5%，为免疫治疗的优势人群。检测采用IHC检测4种MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的核表达，任意一种蛋白表达缺失即为dMMR，可联合PCR或NGS检测MSI状态验证。（三）研究性标志物包括肿瘤突变负荷（TMB）、G-CIMP甲基化分型、脑脊液ctDNA动态监测、CIC/FUBP1突变等，此类标志物的临床价值尚缺乏大样本国内队列验证，不推荐作为常规临床检测项目，可在伦理批准的临床研究中开展检测。三、整合诊断报告规范与常见检测误区（一）整合诊断报告要求胶质瘤分子病理结果不能独立出具诊断报告，必须结合组织学形态、影像学特征、临床信息形成整合诊断，报告内容需包含六个核心部分：一是患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、标本部位、标本类型；二是组织学评估结果，包括组织学形态、核分裂象计数、是否存在微血管增生及坏死、肿瘤细胞占比；三是分子检测结果，需明确每个标志物的检测方法、具体变异信息（突变位点、等位基因突变频率、拷贝数比值、甲基化水平、融合位点）；四是规范整合诊断，严格遵循WHO分类命名规则，明确肿瘤类型、WHO分级、核心分子特征；五是临床意义注释，明确分子改变对应的诊断价值、预后提示、治疗参考信息，标注证据等级；六是报告医师、审核医师签名及报告时间。（二）常见检测误区与判读注意事项一是IDH检测误区：IDH1R132HIHC检测仅能覆盖约90%的IDH突变病例，不可因IHC阴性直接判定为IDH野生型，需按规范补充测序检测；判读时需排除坏死区巨噬细胞、反应性胶质增生的非特异性胞质染色，仅肿瘤细胞的明确胞质染色可判定为阳性。