2026年护理文件书写规范试题与答案解析

2026年护理文件书写规范试题与答案解析一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2026版《医疗机构护理文件书写基本规范》，护理文件书写的核心原则不包括（）A.客观真实B.准确及时C.简化省略D.完整规范答案：C解析：2026版规范明确护理文件书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范6项核心原则，简化省略易导致记录缺失、信息偏差，不属于法定书写原则，仅在紧急抢救场景下允许事后补记特定内容，不得随意简化常规记录。2.患者急诊入院行急诊冠脉介入治疗，术后返回CCU，责任护士需在（）内完成首次护理记录单书写A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D解析：2026版规范调整了急危重症患者首次护理记录时限，将原2022版规定的“术后/入院后4小时”调整为6小时，明确急诊抢救、手术介入术后患者首次护理记录需涵盖生命体征基线、术中/抢救特殊用药、皮肤管路情况、即刻护理措施4项核心要素，避免短时限内护士为赶记录延误床边护理。3.抢救急危重症患者时未能及时书写护理记录的，护士需在抢救结束后（）内据实补记，并标注“补记”字样及补记时间A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：该条为延续性核心要求，与《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》的法定时限保持一致，补记需严格按照抢救时间节点客观记录用药、处置、患者反应，不得主观推断、虚构抢救过程。4.下列关于体温单书写的表述，符合2026版规范要求的是（）A.患者当日行胸腔穿刺术，当日体温单40~42℃栏仅需标注手术名称，无需标注穿刺时间B.患者大便失禁，大便次数栏以“※”符号标记C.患者留置导尿管，尿量栏每24小时汇总记录1次，无需记录每小时尿量D.患者拒测腋温，体温栏直接以“不升”标记答案：B解析：A选项错误，所有侵入性操作在40~42℃栏均需精确标注操作时间点（精确到分钟）；C选项错误，留置导尿危重患者、肾功能不全患者需每小时记录尿量，普通留置导尿患者至少每6小时记录1次尿量，24小时汇总结算；D选项错误，患者拒测体温需标注“拒测”，“不升”仅用于体温低于35℃经规范测量仍无法测出的场景。5.护理电子病历设置的修改留痕机制需保留修改痕迹至少（），涉及医疗纠纷的记录需永久留存A.10年B.15年C.20年D.30年答案：D解析：2026版规范与《医疗机构病历管理规定（2025修订版）》保持一致，明确门急诊护理记录保存不少于15年，住院护理记录保存不少于30年，电子病历修改痕迹需与原记录同步留存相同年限，禁止采用无痕覆盖、删除原记录的修改方式。6.下列属于PIO护理记录格式中“I”对应的记录内容是（）A.患者主诉切口疼痛评分6分（NRS评分法），伴翻身受限B.患者术后疼痛与手术切口组织损伤有关C.遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉推注，协助患者取半卧位，指导腹式呼吸放松D.用药30分钟后患者诉疼痛评分降至2分，可自主翻身答案：C解析：PIO记录法中，P（Problem）指患者现存/潜在的护理问题，对应选项A；I（Intervention）指针对护理问题实施的护理措施，对应选项C；O（Outcome）指护理措施实施后的患者转归，对应选项D；选项B为护理诊断的相关因素，不属于PIO核心记录要素。7.患者发生Ⅲ级不良事件（未造成后果事件），护理记录中需客观记录事件过程，下列表述符合规范的是（）A.“因护士未严格执行三查七对，给患者错发降压药1片，所幸患者未出现不适”B.“14:30巡房发现患者床头桌摆放硝苯地平控释片1片（为邻床患者药物），患者尚未服用，立即收回药物，核对患者身份后重新发放当日医嘱药物，监测患者14:40、15:40血压分别为128/76mmHg、125/74mmHg，告知主管医师及护士长，患者无不适主诉”C.“今天发药时差点出错，及时发现了，没有给患者造成影响”D.“因工作疏忽导致发药错误，已向患者道歉，患者表示谅解”答案：B解析：护理记录需客观、不带主观评判性表述，需明确记录事件发生时间、具体情形、处置措施、患者生命体征及反应、上报流程，不得使用“未执行三查七对”“工作疏忽”这类主观定性表述，不得虚构“患者谅解”这类无客观依据的内容，也不得模糊事件核心细节。8.医嘱“哌替啶50mg肌内注射st”，护士执行后需在执行单上签署执行时间和签名，执行时间需精确到（）A.5分钟B.1分钟C.10分钟D.15分钟答案：B解析：所有临时医嘱、急救用药医嘱、毒麻精类药物医嘱的执行时间必须精确到分钟，签名需为执行护士本人手写或经CA认证的电子签名，严禁代签、漏签。9.患者压疮风险评估（Braden评分）为10分，责任护士评估记录的频率需至少为（）A.每日1次B.每班1次C.每3天1次D.每周1次答案：B解析：2026版规范明确Braden评分≤12分（极高危）患者需每班评估并记录皮肤情况、压疮预防措施落实情况；13~14分（高危）患者每3天评估1次；15~18分（中危）患者每周评估1次；≥19分（低危）患者入院时评估1次，病情变化时随时评估。10.下列关于手术患者护理交接记录的表述，不符合规范要求的是（）A.病房与手术室交接时需双人核对患者腕带信息、手术部位标识、术前用药、带入物品，双方签字确认B.手术室与PACU交接时需记录术中出血量、输液量、引流管型号及位置、生命体征、皮肤情况C.PACU返回病房时，若患者带有人工气道，仅需记录气管插管深度，无需记录气囊压力D.交接记录需明确交接时间，精确到分钟答案：C解析：人工气道交接需涵盖插管深度、气囊压力（正常范围25~30cmH₂O）、固定情况、气道分泌物性状4项核心内容，缺项属于交接记录不合格，易导致气道管路滑脱、气压伤等护理风险。11.患者长期医嘱“测血压bid”，下列执行时间安排符合规范的是（）A.8:00、16:00B.8:00、20:00C.6:00、18:00D.10:00、22:00答案：A解析：长期医嘱中bid频次的执行时间需间隔8小时以上，结合临床常规作息，2026版规范统一bid类测量、给药医嘱的常规执行时间为8:00、16:00，q6h为2:00、8:00、14:00、20:00，q8h为8:00、16:00、24:00，避免不同科室执行时间差异导致的用药、测量间隔不规范。12.患者出现病情变化，医师开具临时医嘱后，护士需在（）内执行并记录A.5分钟B.15分钟C.30分钟D.1小时答案：C解析：普通临时医嘱需在开具后30分钟内执行并记录，st（即刻）医嘱需在10分钟内执行，急救医嘱需立即执行，执行后即刻记录。13.护理记录中患者的出量统计不包括（）A.尿量B.呕吐物量C.引流液量D.不感蒸发量答案：D解析：24小时出入量统计中，入量包括饮水量、输液量、输血量、食物含水量；出量包括尿量、粪便量、呕吐物量、引流量、创面渗出量，不感蒸发量（呼吸、皮肤无形失水）不作为常规出量记录，仅在大面积烧伤、严重脱水患者需计算补液量时，由医师结合病情评估，不纳入护理常规出量统计范畴。14.下列关于电子护理病历签名的表述，正确的是（）A.实习护士书写的护理记录，无需带教老师签名即可生效B.护士可将本人CA证书密码告知同事，在繁忙时由同事代签记录C.电子签名需经第三方CA认证，与手写签名具有同等法律效力D.进修护士书写的记录无需所在医疗机构授权即可独立签名答案：C解析：实习护士、试用期护士书写的护理记录需由所在病区注册护士审阅、修改并签名；电子签名对应的CA证书需由本人妥善保管，严禁转借、代签；进修护士需经医疗机构执业能力考核合格、授权后方可在授权范围内书写记录并签名。15.患者输注红细胞悬液2U，护理记录中不需要记录的内容是（）A.输血开始时间、结束时间B.输血前、输血15分钟、输血结束时的生命体征C.供血者姓名、献血证编号D.输血过程中患者有无不良反应答案：C解析：输血护理记录需记录血制品类型、剂量、血袋编号、交叉配血结果、输血时间节点、生命体征、不良反应及处置，供血者个人信息、献血证编号属于血站存档信息，不需要护士记录在护理文件中。16.医嘱“0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2g静脉滴注qd”，护士连续3天执行该医嘱，需在执行单上签署（）A.仅需在第1天执行时签名B.每次执行时均需签署时间和全名C.可在第3天执行完成后统一补签3次执行记录D.签姓氏即可，无需签全名答案：B解析：所有长期医嘱每次执行时均需即刻签署执行时间（精确到分钟）和执行者全名，严禁提前签名、事后批量补签、仅签姓氏。17.下列护理诊断表述符合2026版规范要求的是（）A.“有坠床风险：与患者烦躁不安有关”B.“患者活动无耐力：因为护士未协助患者进行功能锻炼”C.“皮肤完整性受损：与家属护理不到位有关”D.“知识缺乏：与患者文化程度低、理解能力差有关”答案：A解析：护理诊断的相关因素表述需客观、无指责性，不得将护理问题归因于护士、家属或患者的主观过错，B选项将活动无耐力归因于护士未协助、C选项归因于家属护理不到位、D选项带有对患者文化程度的歧视性表述，均不符合规范要求。18.患者留置胃管行肠内营养，护理记录中不需要常规记录的内容是（）A.胃管置入深度、固定情况B.每次鼻饲前胃残余量C.肠内营养液的种类、输注速度、患者耐受情况D.胃管生产厂家及采购价格答案：D解析：管路护理记录需涵盖管路类型、置入深度、固定情况、引流/输注情况、患者反应，耗材的生产厂家、采购价格属于耗材管理档案内容，不属于临床护理记录范畴。19.患者经抢救无效宣布临床死亡，护理记录中死亡时间的记录依据是（）A.家属确认患者无呼吸、心跳的时间B.护士停止抢救措施的时间C.医师正式宣布死亡的时间（精确到分钟）D.患者心电图呈直线的时间答案：C解析：死亡时间需严格按照经治医师作出死亡诊断、正式宣布死亡的时间记录，精确到分钟，不得自行按照生命体征消失时间、停止抢救时间记录，记录后需由参与抢救的医师双签字确认。20.下列关于护理文书书写中计量单位使用的表述，符合规范的是（）A.患者体温38度，血压120/80毫米汞柱B.患者尿量800cc，体重65公斤C.患者血糖10.2mmol/L，血红蛋白115g/LD.患者输注液体1500ml，其中5%葡萄糖500西西答案：C解析：2026版规范要求护理文件统一使用法定计量单位，温度单位为“℃”、血压单位为“mmHg”、容量单位为“ml/L”、质量单位为“g/kg/mg”，不得使用“度、毫米汞柱、cc、公斤、西西”这类非标准计量单位。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2~4个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列情形中，护理文件记录需立即进行、不得延迟的有（）A.患者突发心跳呼吸骤停行心肺复苏B.患者输注化疗药物时发生药物外渗C.患者发生坠床，额头出现3cm×2cm皮下血肿D.患者晨起测量血压为135/82mmHg答案：ABC解析：2026版规范明确，涉及患者病情突变、抢救、不良事件、特殊治疗操作的内容需即刻记录，常规生命体征测量按医嘱频次测量后1小时内记录即可，无需即刻记录。2.护理文件书写可使用中文缩略语的情形包括（）A.缩略语为国家卫健委发布的《护理常用缩略语规范目录》内收录内容B.科室自行约定、未纳入通用目录的缩略语C.经医疗机构护理质量管理委员会审定、全院统一使用的院内专用缩略语D.护士个人习惯使用的简化字、缩略语答案：AC解析：未纳入国家通用目录、未经医院审定的科室自行约定缩略语、个人自创简化字/缩略语不得在护理文件中使用，避免因理解偏差导致医疗差错。3.下列关于体温单40~42℃栏记录内容的表述，正确的有（）A.需记录患者入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间B.需记录患者侵入性操作（如胸穿、腰穿、介入手术）的时间C.时间记录需精确到分钟，统一使用24小时制D.患者拒绝治疗的情况无需在该栏记录答案：ABC解析：40~42℃栏除常规出入院、转科、手术、分娩、死亡、侵入性操作记录外，患者拒测生命体征、拒绝治疗、自动出院等特殊情况也需在该栏标注对应时间及事由。4.下列护理记录内容存在缺陷的有（）A.“患者今天精神不错，恢复挺好”B.“患者诉腹痛，未做特殊处理”C.“患者切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿”D.“患者输液通畅，没什么不舒服”答案：ABD解析：护理记录需使用量化、客观的表述，A选项“精神不错、恢复挺好”属于主观模糊表述，未描述患者具体意识、活动、进食等客观指标；B选项未记录腹痛部位、性质、NRS评分、报告医师时间、后续观察内容；D选项未记录输液部位、滴速、患者具体主诉，属于模糊性记录缺陷。5.护士在整理护理病历时，发现2天前的护理记录存在笔误（将患者尿量1600ml写为160ml），下列修改方式不符合规范的有（）A.用黑色签字笔将错误内容涂黑，在旁边书写正确内容并签名B.用修正液覆盖错误内容后书写正确内容C.在电子病历中直接删除错误记录，重新输入正确内容，不保留原记录D.纸质记录用双横线划在错误内容上，在旁边书写正确内容，注明修改时间、修改人签名答案：ABC解析：纸质护理记录修改需保持原记录清晰可辨，采用双横线划改方式，不得涂刮、涂黑、使用修正液覆盖；电子记录修改需保留原记录痕迹，标注修改时间、修改人，不得无痕删除原记录。6.患者跌倒风险评估（Morse评分）为55分（高风险），护理记录中需涵盖的内容有（）A.跌倒风险评分、风险等级B.已落实的预防措施（床栏拉起、警示标识、告知家属陪护、地面防滑等）C.告知患者及家属跌倒风险的健康教育内容D.每班评估跌倒风险的变化情况答案：ABCD解析：高风险跌倒患者的护理记录需涵盖评估结果、预防措施、健康教育、动态评估4项核心要素，证明护士已履行风险告知及防范义务。7.下列医嘱属于临时备用医嘱（sos）范畴的，执行与记录要求正确的有（）A.医嘱有效期为12小时，过期未执行则自动失效B.执行后需记录执行时间、用药剂量、患者反应C.未执行的临时备用医嘱需在医嘱单上标注“未用”并签名D.临时备用医嘱可多次重复执行，只要在24小时有效期内答案：ABC解析：临时备用医嘱（sos）有效期为12小时，仅在患者需要时执行1次，未执行则失效，需标注“未用”；长期备用医嘱（prn）需在医嘱长期有效，按患者需要执行，每次执行需记录。8.护理文件书写需做到“谁执行、谁记录、谁签名”，下列签名要求正确的有（）A.独立值班的注册护士可独立签名B.实习护士书写的记录需由带教护士审阅签名后方可生效C.未取得护士执业证书的试用期护士不得独立书写护理记录并签名D.护士长需定期审阅病区护理记录，发现问题及时督促修改并签名答案：ABCD解析：护理文件签名是护士履行岗位职责、承担法律责任的依据，需严格执行资质准入要求，无执业资质人员书写的记录必须经有资质的带教护士审阅双签。9.患者行胸腔闭式引流术后，引流管护理记录需涵盖的内容有（）A.引流管置入位置、深度、固定情况B.引流液的颜色、性质、24小时引流量C.水封瓶液面波动情况、有无气体溢出D.患者呼吸情况、有无胸痛、皮下气肿等并发症答案：ABCD解析：胸腔闭式引流护理记录需全面反映管路状态、引流效果、患者反应，为医师调整治疗方案提供准确依据。10.下列情形中，需在护理记录中重点标注、及时上报的有（）A.患者发生住院期间压力性损伤B.患者发生非计划拔管（尿管、胃管、引流管、气管插管等）C.患者用药后出现严重药物不良反应D.患者因病情需要外出做CT检查，由家属陪同答案：ABC解析：压力性损伤、非计划拔管、严重药物不良反应均属于护理不良事件范畴，需客观记录事件过程、处置措施、患者转归，按不良事件上报流程上报；患者常规外出检查需记录外出及返回时间、陪同人员、外出时生命体征，不属于需要重点上报的特殊事件。三、判断题（共10题，每题1分，对打√，错打×）1.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，红色墨水仅可用于标注体温单中降温后体温、药物过敏试验阳性结果、患者死亡标识等特定内容。（√）解析：2026版规范明确了不同颜色墨水的使用场景，不得使用纯蓝墨水、圆珠笔、铅笔书写护理记录，避免字迹褪色、保存时间不足。2.患者因医疗纠纷提出封存病历时，尚未完成的护理记录需等待24小时补记完成后再封存。（×）解析：封存病历时尚未完成的记录需在医患双方在场的情况下完成补记，补记后共同封存，不得拖延补记时间。3.患者意识模糊、躁动，护士为保障患者安全给予约束带约束肢体，可直接实施约束，无需告知家属及记录。（×）解析：实施保护性约束前需告知患者家属约束目的、时长、注意事项，取得知情同意，记录约束原因、约束部位、约束时间、约束部位皮肤情况、松解间隔时间，每15分钟评估约束部位血液循环情况。4.体温单上患者降温后30分钟测量的体温需以红圈表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，以红虚线与降温前体温相连。（√）解析：该要求为体温单绘制的统一规范，物理降温、药物降温后的复测体温均按此规则绘制。5.护士可根据患者的实际情况自行调整长期医嘱的执行时间，无需告知医师。（×）解析：长期医嘱执行时间需符合规范间隔要求，因患者检查、治疗等特殊情况需调整执行时间的，需告知医师，记录调整原因，不得擅自更改医嘱执行频次与时间。6.患者青霉素皮试结果为阳性，除在医嘱单、体温单、床头卡、腕带标注阳性标识外，还需在护理记录中记录皮试结果、告知患者及家属的情况。（√）解析：药物过敏标识需做到“四标”（医嘱单、体温单、床头卡、腕带），同时需将过敏结果告知患者及家属，记录告知过程，避免后续用药错误。7.电子护理病历归档后，因工作需要可通过个人工号登录后直接修改归档内容。（×）解析：归档后的电子护理病历原则上不得修改，确因记录错误需修改的，需提交医疗机构病历管理部门审批，留存审批记录及修改痕迹后方可修改，修改后需由护士长审核签名。8.记录患者出入量时，固体食物的含水量需按照食物含水量表折算后记录，不得估算记录。（√）解析：出入量记录需准确，馒头、米饭、水果、粥类等固体/半固体食物需按照标准食物含水量表折算容量，不得主观估算数值，影响医师对患者容量状态的判断。9.患者自动出院时，护理记录需记录患者自动出院的原因、医师告知的风险、患者及家属的意见，由家属签署自动出院知情同意书，护士记录签字。（√）解析：自动出院属于高风险医疗场景，需详细记录告知过程及家属意愿，避免医疗纠纷。10.护理记录中涉及患者隐私的内容（如传染病史、精神疾病史、隐私部位护理情况），护士可在交班时随意向无关人员透露。（×）解析：护理人员需严格保护患者隐私，护理文件中的隐私信息仅可用于诊疗护理工作，不得向无关人员泄露，电子病历需设置查阅权限，严禁违规查阅、传播患者隐私信息。四、简答题（共3题，每题10分）1.简述2026版护理文件书写规范中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六项原则的核心内涵。答：（1）客观：记录内容为护士通过观察、体格检查、仪器测量获得的客观事实，不得加入主观猜测、评判、指责性内容，避免使用“患者病情好转、家属不配合、护士疏忽”这类无客观依据的表述；（2）真实：记录内容与患者实际病情、护理操作完全一致，不得虚构护理措施、伪造生命体征数据、隐瞒病情变化及不良事件，禁止提前记录、补记虚构内容；（3）准确：记录数据准确无误，使用法定计量单位，时间、剂量、部位、测量数值精确，避免模糊表述，执行医嘱、记录签名均为实际执行护士本人，严禁代签、错记；（4）及时：常规护理记录按规定时限完成，病情变化、抢救、操作、不良事件等内容即刻记录，抢救记录在6小时内据实补记，不得拖延、事后批量补记；（5）完整：护理记录涵盖所有要求记录的内容，包括患者评估、护理措施、效果评价、特殊情况告知、交接内容等，不得缺项、漏项，病历页码连续，无缺页；（6）规范：使用医学术语、通用缩略语，字迹清晰、格式统一，修改方式符合要求，电子签名具备法律效力，符合国家及医疗机构的统一书写格式要求。2.简述危重患者护理记录的核心记录要素。答：（1）生命体征监测数据：包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识、瞳孔大小及对光反射，根据病情确定测量频次，数据准确；（2）管路护理情况：包括所有留置管路（气管插管、胃管、尿管、引流管、深静脉管路等）的置入深度、固定情况、引流液/输注液体的性状、量、流速，有无管路滑脱、堵管等异常；（3）出入量统计：准确统计每小时及24小时入量（输液、输血、饮水、鼻饲液量）、出量（尿量、引流液、呕吐物、排泄物、出血量），数据折算准确；（4）护理措施落实情况：包括给药、氧疗、吸痰、体位护理、皮肤护理、口腔护理等措施的执行时间、具体方法、患者反应；（5）病情变化及处置：记录患者异常症状、体征，报告医师的时间、医师给出的处理意见，处理后的患者转归；（6）特殊情况记录：包括不良事件、保护性约束、家属告知、特殊检查治疗配合等内容，所有记录时间精确到分钟。3.简述护理电子病历书写的质量管控要点。答：（1）权限管控：为不同层级护士设置对应的书写、查阅、修改权限，无资质人员无独立书写、签名权限，电子CA证书由本人妥善保管，严禁转借；（2）留痕管控：所有修改操作必须留存修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改前内容、修改后内容，严禁无痕删除、覆盖原记录，归档后病历修改需履行审批流程；（3）时限管控：系统设置不同类型记录的书写时限提醒，超期未记录自动预警，禁止批量复制粘贴前一班次记录、模板化无个性化内容的记录；（4）逻辑校验：系统设置数据逻辑校验规则，对异常生命体征、出入量矛盾、医嘱执行时间冲突等内容自动弹窗提醒，避免数据错误；（5）质控审核：护士长、护理质控人员定期查阅病区电子护理记录，对记录缺陷及时反馈整改，将书写质量纳入护士绩效考核；（6）安全管控：电子病历系统定期备份，防病毒、防篡改，存储时长符合病历管理要求，严禁违规下载、截图、传播患者病历信息。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.患者王某，男，68岁，因“脑梗死恢复期”于2026年3月12日入院，入院时Morse跌倒评分60分（高风险），入院第3天凌晨2:00，家属趴在床边睡着，患者自行起身如厕时在病房走廊跌倒，值班护士听到响声后立即赶到现场，测量生命体征平稳，患者诉右侧髋部疼痛，立即通知值班医师，行X线检查提示右侧股骨颈骨折，转骨科行手术治疗。请指出该案例中护理记录需重点完善的内容，并说明记录时的注意事项。答：（1）需重点完善的记录内容：①患者入院时的跌倒风险评估结果、风险等级，以及入院后为预防跌倒落实的措施（床栏使用、防跌倒宣教、告知家属需24小时陪护的记录、地面防滑措施、警示标识放置情况）；②跌倒事件发生的具体时间（精确到分钟）、现场情况（患者跌倒的体位、着地部位、现场环境）；③护士到达现场的时间、对患者进行的评估内容（生命体征、意识、受伤部位、活动能力、疼痛评分）；④通知值班医师的时间、医师到达时间、医师给出的检查及处置意见；⑤为患者采取的护理措施（制动、安抚、协助检查、陪同转运、病情观察）；⑥患者X线检查结果、转科交接的内容（生命体征、皮肤、管路、用药、