2026年全科医学概论试题及答案

2026年全科医学概论试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.全科医学的核心服务理念是（）A.以疾病为中心B.以患者为中心的全人照护C.以技术提升为核心D.以经济效益为导向答案：B解析：全科医学区别于专科医学的核心特征是坚持以患者为中心，整合生理、心理、社会多维度需求开展全人、全程、全方位照护，而非以单一疾病、技术或经济效益为核心导向。2.世界家庭医生组织（WONCA）正式将全科医学纳入临床医学二级学科的时间节点与我国将全科医学正式列入临床医学二级学科的年份分别是（）A.1969年、1993年B.1972年、2000年C.1969年、2011年D.1972年、2022年答案：A解析：1969年WONCA正式认定全科医学为临床医学二级学科，标志着全科医学学科体系的正式建立；1993年原卫生部发文将全科医学纳入我国临床医学二级学科目录，启动了我国全科医学学科建设的正式进程。3.下列不属于全科医学“四性三化”服务特征的选项是（）A.持续性、综合性B.协调性、可及性C.个体化、人性化D.专科化、高端化答案：D解析：全科医学的核心服务特征可概括为“四性三化”，即服务的持续性、综合性、协调性、可及性，以及服务供给的个体化、人性化、一体化，专科化、高端化是专科医疗服务的典型特征，与全科医疗的基层定位不符。4.全科医生开展首诊服务的核心职责是（）A.为所有患者直接开展专科手术操作B.识别与处理常见病、多发病，开展急危重症初步处置与精准转诊C.为患者开具所有种类的特殊管制药品处方D.承担公共卫生领域全部行政执法职能答案：B解析：基层首诊是分级诊疗制度的核心环节，全科医生作为居民健康和医保经费的“双守门人”，首诊核心职责是接诊辖区居民常见健康问题，对急危重症开展符合规范的初步处置后，按照转诊路径对接上级专科机构，而非直接开展高风险专科操作、开具超权限处方或承担行政执法职能。5.下列关于家庭生活周期的表述，正确的是（）A.新婚期家庭的核心健康需求是老年慢性病照护B.有学龄前儿童家庭的重点健康任务是意外伤害预防、计划免疫落实C.空巢期家庭的核心服务重点是青春期心理健康干预D.退休期家庭无需开展任何健康评估服务答案：B解析：家庭生活周期共分为8个阶段，各阶段有对应核心健康任务：有学龄前儿童（0-6岁）的家庭，重点任务是完成儿童计划免疫、开展居家意外伤害（跌落、误服、烧烫伤）防控、培养儿童健康行为习惯；新婚期核心任务是生育规划、性健康指导；空巢期核心任务是中老年慢性病管理、心理适应支持；退休期需重点开展失能预防、临终关怀相关服务。6.以生物-心理-社会医学模式为指导的临床诊疗，核心要求是（）A.仅关注患者的躯体生物学指标异常B.同步评估患者躯体疾病、心理状态与社会支持系统的交互影响C.将心理干预作为所有疾病的唯一治疗手段D.无需考虑患者的家庭与社会环境因素答案：B解析：生物-心理-社会医学模式突破了传统生物医学模式的局限性，要求全科医生在诊疗中同时考量躯体病理改变、心理情绪状态、家庭社会支持对健康的共同影响，为患者提供整合型照护。7.下列属于全科医疗临床预防服务范畴的是（）A.为终末期患者开展器官移植手术B.为40岁以上常住居民每年开展1次高血压、糖尿病免费筛查C.为罕见病患者开展基因编辑治疗D.为重症感染患者开展体外膜肺氧合（ECMO）支持答案：B解析：临床预防是全科医生在日常诊疗场景中面向健康人群、高危人群、患者提供的第一级、第二级预防服务，包括健康咨询、疾病筛查、免疫接种、化学预防等；高难度专科治疗属于三级医院专科服务范畴，不属于基层临床预防内容。8.全科医生开展双向转诊的核心原则不包括（）A.就近转诊、按需转诊B.无缝对接、信息连续C.为降低自身工作量无指征收治所有上转患者D.尊重患者知情选择权答案：C解析：双向转诊需严格遵循转诊指征，对超出全科诊疗能力的急危重症、疑难复杂疾病及时上转，对上级医院急性期治疗后病情稳定的慢性病、康复期患者及时下转接续管理，不得因推诿责任盲目上转，也不得截留超出自身处置能力的患者。9.下列关于全科医生临床思维特点的表述，错误的是（）A.首诊中首先排除器质性疾病与急危重症风险B.优先考虑常见病、多发病的诊断C.诊疗决策需兼顾成本效益与患者实际承受能力D.对所有就诊患者直接按照专科指南开展高精尖检查排查罕见病答案：D解析：全科医生的临床思维需适配基层首诊场景，秉持“安全为先、概率优先、成本适配、全人照护”的原则，首诊首先排查致命性疾病风险，结合疾病患病率优先考虑常见病诊断，避免盲目开展高成本检查排查极低概率罕见病，造成医疗资源浪费与患者负担加重。10.居民健康档案建立的核心要求是（）A.档案内容全部虚构，仅用于完成考核指标B.动态更新、连续记录、信息准确、隐私保护C.健康档案建立后无需跟进任何更新D.可随意将患者档案信息泄露给无关商业机构答案：B解析：居民健康档案是全科医生开展连续性健康管理的核心载体，需按照国家基本公共卫生服务规范要求，在居民自愿基础上真实建立，结合每次诊疗、随访活动动态更新信息，严格落实患者隐私保护要求，不得虚构档案、闲置档案或泄露患者信息。11.下列关于慢性病全科管理的表述，正确的是（）A.高血压患者管理仅需关注单次血压测量数值，无需长期随访B.2型糖尿病患者管理需整合饮食指导、运动干预、用药调整、并发症筛查的连续服务C.慢性病管理无需患者及家属参与，仅由医生全权决策D.确诊慢性病后无需开展任何生活方式干预，仅需长期服药答案：B解析：慢性病管理是全科医疗的核心服务内容，需按照全周期管理要求，为患者提供生活方式干预、规范用药指导、定期并发症筛查、自我管理技能培训的整合服务，引导患者与家属主动参与管理过程，提升疾病控制率，降低并发症发生风险。12.全科医疗服务中可及性服务的内涵不包括（）A.地理上距离居民较近，步行15-20分钟可到达服务点B.服务价格符合基层医保报销政策，居民经济可承受C.预约、就诊流程简便，居民可在需要时及时获得服务D.所有服务均免费向居民提供，不收取任何费用答案：D解析：可及性服务涵盖地理接近、价格可承受、服务易获得、关系可亲近四个维度，全科服务作为基本医疗服务，按照医保与物价政策收取合规费用，并非全部免费提供。13.全科团队中社区护士的核心职责不包括（）A.配合全科医生开展慢性病随访、家庭访视B.承担社区免疫接种、woundcare（伤口护理）等专业护理服务C.独立开展复杂胸外科手术操作D.开展社区健康宣教，指导居民开展居家自我护理答案：C解析：社区护士是全科团队的核心组成人员，职责聚焦基层护理服务、公共卫生服务、健康宣教等内容，高难度外科手术属于三级医院专科护士与外科医师的职责范畴。14.下列属于心身疾病范畴的是（）A.肺炎链球菌感染导致的大叶性肺炎B.长期焦虑情绪诱发的原发性高血压C.外力撞击导致的胫骨骨折D.基因缺陷导致的地中海贫血答案：B解析：心身疾病是指心理社会因素在疾病发生发展中起重要驱动作用的躯体器质性疾病，原发性高血压、消化性溃疡、偏头痛等均属于常见心身疾病，感染、外伤、单基因遗传病不属于心身疾病范畴。15.临终关怀服务的核心目标是（）A.不惜一切代价延长终末期患者的生存时间B.提高终末期患者的生命质量，减轻痛苦，维护患者尊严C.鼓励终末期患者尝试所有未经验证的抗肿瘤新疗法D.为患者家属提供尽可能少的情感支持答案：B解析：临终关怀是全科医生为终末期患者提供的特殊照护服务，核心是遵循缓和医疗原则，通过疼痛管理、症状控制、心理支持、哀伤辅导等服务，减轻患者生理与心理痛苦，维护患者生命尊严，同时为家属提供支持，而非以延长生存时间为唯一目标。16.下列关于全科医学与专科医学关系的表述，正确的是（）A.全科医学与专科医学是对立竞争关系，不存在协作B.二者是互补协作关系，共同构建分级诊疗的连续服务体系C.全科医学的定位是替代所有专科医疗服务D.专科医学无需对接基层全科机构的转诊需求答案：B解析：全科医学与专科医学定位不同、优势互补，全科负责基层首诊、常见病管理、健康维护、康复接续，专科负责疑难重症诊疗、高精尖技术应用，二者通过双向转诊构建连续的整合型医疗服务体系。17.全科医生开展医患沟通的核心要求是（）A.全程由医生主导，无需倾听患者诉求B.秉持共情原则，采用开放式提问充分了解患者的健康顾虑与期望C.沟通中尽量使用专业术语，不考虑患者的理解能力D.直接为患者做出诊疗决策，无需告知患者可选方案答案：B解析：良好的医患沟通是全科医疗开展全人照护的基础，全科医生需秉持共情、尊重的原则，采用患者可理解的语言沟通，充分倾听患者诉求，在知情同意基础上与患者共同制定诊疗方案，构建长期稳定的信任关系。18.下列不属于全科医生应具备的核心能力的是（）A.常见病、多发病的诊疗处置能力B.跨机构协调、团队协作能力C.高精尖器官移植手术操作能力D.公共卫生服务与健康管理能力答案：C解析：根据我国全科医生规范化培训大纲要求，全科医生需具备基层常见病诊疗、急危重症初步处置、健康管理、团队协作、人际沟通、终身学习等核心能力，高难度器官移植等专科技术不属于全科医生的能力要求范畴。19.社区健康诊断的核心是（）A.仅统计社区内的医疗机构数量B.明确社区主要健康问题、影响因素与优先干预方向C.仅为社区居民开展免费体检D.排查社区内所有传染病患者并进行强制隔离答案：B解析：社区健康诊断是全科团队运用流行病学、社会学方法，对社区人口结构、健康状况、卫生资源、健康影响因素开展系统评估，明确社区优先干预的健康问题，为制定社区健康干预计划提供依据的过程。20.下列关于“以家庭为单位的照护”表述错误的是（）A.家庭结构、家庭功能、家庭关系会显著影响家庭成员的健康状态B.全科医生开展诊疗时无需评估患者的家庭支持情况C.可通过家庭访视、家庭健康评估为有需求的家庭提供针对性干预D.对存在严重家庭功能障碍的患者，可协调社会工作者提供支持答案：B解析：家庭是个人健康的重要影响单元，以家庭为单位是全科医疗的核心特征之一，全科医生在诊疗中需评估患者的家庭支持系统，必要时开展家庭干预，提升照护效果。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.全科医学“六位一体”服务功能涵盖的内容包括（）A.预防、医疗B.保健、康复C.健康教育D.计划生育技术指导答案：ABCD解析：我国基层医疗卫生机构的全科服务核心功能为“六位一体”，即整合基本预防、基本医疗、保健服务、康复服务、健康教育、计划生育技术指导六项核心职能，为居民提供整合型基层卫生服务。2.下列属于全科医疗连续性服务内涵的有（）A.沿着人的生命周期各个阶段提供从出生到死亡的全程健康服务B.沿着健康-疾病-康复的各个阶段提供连续的健康管理C.对接各级各类医疗机构，实现服务责任的连续衔接D.无论患者罹患任何疾病，全科医生均需独立全程负责诊疗，不得转诊答案：ABC解析：连续性服务是全科医疗区别于专科医疗的核心特征，涵盖生命周期全程、疾病周期全段、服务责任连续三个维度，但连续性服务并不意味着全科医生需要包揽所有疾病的诊疗，而是在超出能力范围时及时转诊并跟进后续服务，实现服务衔接不中断。3.全科医生开展临床决策时需要考量的因素包括（）A.患者的躯体症状与体征、辅助检查结果B.患者的心理状态、经济承受能力与个人意愿C.患者的家庭支持情况与所处社会环境D.诊疗方案的成本效益与可及性答案：ABCD解析：全科医生的临床决策需坚持全人视角，不能仅关注生物学指标，要综合考量疾病特征、患者个体需求、家庭社会支持、资源可及性等多维度因素，制定最适配患者的个体化诊疗方案。4.下列属于一级预防服务内容的有（）A.为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗B.开展控烟限酒、合理膳食、科学运动的健康宣教C.为宫颈癌高危人群接种HPV疫苗D.为高血压患者定期开展脑卒中筛查答案：ABC解析：一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的干预措施，包括免疫接种、健康生活方式引导、病因防护等；为已确诊高血压患者开展并发症筛查属于三级预防范畴。5.全科医疗中常见的医患关系模式包括（）A.主动-被动模式B.指导-合作模式C.共同参与模式D.对立对抗模式答案：ABC解析：全科医疗中根据患者病情、年龄、自主能力差异，可采用不同的医患关系模式：对昏迷、休克等无自主能力的患者采用主动-被动模式；对急性病、感染性疾病等需遵医嘱治疗的患者采用指导-合作模式；对慢性病、健康管理等需患者主动参与的场景采用共同参与模式；对立对抗不属于良性医患关系模式范畴。6.家庭访视的适用场景包括（）A.行动不便、失能半失能的老年慢性病患者随访B.新生儿产后访视、孕产妇产后健康评估C.居家康复患者的康复指导D.临终患者的居家照护支持答案：ABCD解析：家庭访视是全科团队开展上门服务的重要形式，适用于行动不便特殊群体的随访、重点人群健康评估、居家康复指导、临终关怀等场景，是提升服务可及性的重要手段。7.全科医生开展健康管理的基本步骤包括（）A.收集服务对象的健康信息，建立健康档案B.开展健康风险评估，识别健康危险因素C.制定个体化健康干预计划D.定期随访，开展干预效果评价与方案调整答案：ABCD解析：健康管理是全科医生的核心服务内容，遵循“信息收集-风险评估-干预实施-效果评价”的闭环管理流程，实现对居民健康的动态、连续管理。8.下列属于全科医生急危重症初步处置能力范畴的有（）A.识别急性心肌梗死、脑卒中、过敏性休克等急症的早期表现B.开展心肺复苏（CPR）、气道异物梗阻急救等基础生命支持操作C.为急危重症患者建立静脉通路、给予初始急救药物处置D.联系上级医院转诊，做好转诊途中的安全防护与信息交接答案：ABCD解析：全科医生作为基层首诊人员，需掌握常见急危重症的早期识别能力、基础生命支持技能与初步处置能力，在及时开展现场急救的同时对接上级机构转诊，为患者救治争取时间。9.全科团队的组成人员通常包括（）A.全科医生、社区护士B.公共卫生医师C.康复治疗师、心理咨询师D.社会工作者、志愿者答案：ABCD解析：全科技能团队是多学科协作的服务团队，除核心的全科医生、社区护士外，根据服务需求可纳入公共卫生医师、康复师、心理师、社工、志愿者等人员，为居民提供多维度健康支持。10.下列关于全科医学学科属性的表述，正确的有（）A.全科医学是面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容的综合性临床医学二级学科B.全科医学的服务范围覆盖不同年龄、性别、各个器官系统的各类健康问题C.全科医学的学科定位是服务基层卫生保健，无需开展科学研究D.全科医学强调服务的综合性、连续性、协调性、可及性答案：ABD解析：全科医学作为临床医学二级学科，兼具临床服务、人才培养、科学研究的学科职能，需围绕基层健康需求开展全科临床、服务模式、人才培养等方向的科学研究，推动学科发展，并非不需要开展科研。三、名词解释（共5题，每题3分，总计15分）1.全科医学答案：全科医学是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床医学二级学科（1分）；其服务范围覆盖不同年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题，秉持全人照护理念，强调以患者为中心、以家庭为单位、以社区为范围，为居民提供连续性、综合性、协调性、可及性的基本医疗卫生服务（1分）；核心目标是提升居民整体健康水平，落实基层首诊与分级诊疗制度，成为居民健康的“守门人”（1分）。2.全科医生答案：全科医生是经过全科医学专门的规范化培训、取得相应执业资格，在基层医疗卫生机构执业的临床医师（1分）；主要承担常见病多发病诊疗、急危重症初步处置与转诊、慢性病管理、预防保健、康复指导、健康宣教等职能，为居民提供整合型基本医疗与公共卫生服务（1分）；是居民健康的守门人、分级诊疗制度落地的核心载体，也是全科医疗服务团队的核心牵头人（1分）。3.双向转诊答案：双向转诊是分级诊疗制度下全科医疗与专科医疗协作的核心机制，分为上转与下转两个环节（1分）；上转指基层全科医生将超出自身诊疗能力的急危重症、疑难复杂疾病患者，按照规范路径转至上级医院专科接受诊疗；下转指上级医院将急性期治疗后病情稳定、需长期管理的慢性病患者、康复期患者、终末期照护患者转至基层医疗卫生机构，由全科团队接续开展后续管理与服务（1分）；双向转诊的核心是实现医疗资源的优化配置，保障服务连续性，降低患者就医负担（1分）。4.临床预防答案：临床预防是指在临床诊疗场景中，由医务人员（主要为全科医生）向服务对象提供的第一级、第二级预防相结合的个体化预防服务（1分）；核心内容包括健康咨询、疾病筛查、免疫接种、化学预防、生活方式干预等，服务对象涵盖健康人群、高危人群与就诊患者（1分）；其核心特征是将预防服务与日常临床诊疗有机融合，实现防治结合，提升疾病早诊早治率，降低疾病发生与进展风险（1分）。5.家庭生活周期答案：家庭生活周期是指家庭从形成到解体呈循环运动的阶段性变化过程，通常分为新婚期、第一个孩子出生期、有学龄前儿童期、有学龄儿童期、有青少年期、孩子离家创业期、空巢期、退休丧偶期8个阶段（1分）；每个阶段的家庭面临不同的发展任务与健康风险，对应不同的健康服务需求（1分）；全科医生通过识别服务对象所处的家庭生活周期阶段，可提供针对性的家庭健康评估与干预服务，提升家庭整体健康水平（1分）。四、简答题（共3题，每题5分，总计15分）1.简述全科医疗与专科医疗的主要区别。答案：（1）服务宗旨不同：全科医疗以患者健康为中心，聚焦全人照护与健康维护，兼顾生物、心理、社会多维度需求；专科医疗以疾病为中心，聚焦特定器官、特定疾病的诊断与专科治疗（1分）。（2）服务对象不同：全科医疗服务覆盖辖区全人群，包括健康人群、高危人群、常见病患者、慢性病患者、康复期患者等，服务人群相对固定；专科医疗主要接诊罹患特定专科疾病、疑难重症的就诊患者，服务人群流动性大（1分）。（3）服务内容不同：全科医疗提供“六位一体”整合型服务，涵盖常见病诊疗、预防、保健、康复、健康教育等，服务范围广、涉及全生命周期全健康问题；专科医疗提供特定专科领域的高精尖诊断治疗服务，服务内容聚焦专科疾病的救治（1分）。（4）服务模式不同：全科医疗提供连续性、综合性、协调性、可及性的长期照护，与患者建立长期稳定的信任关系；专科医疗提供片段式、阶段性的专科诊疗服务，仅负责患者疾病周期中特定阶段的专科处置（1分）。（5）服务责任不同：全科医生承担居民健康守门人与医保经费守门人职责，负责首诊处置与转诊协调；专科医生承担疑难重症诊疗职责，为基层提供技术支持（1分）。2.简述全科医生开展以患者为中心照护的基本要求。答案：（1）充分理解患者的角色与患病体验，不仅关注疾病的生物学异常，同时关注患者的心理感受、痛苦体验与健康期望，从患者视角理解健康问题对其的影响（1分）。（2）搭建真诚信任的医患沟通渠道，秉持共情、尊重的沟通原则，采用开放式提问充分倾听患者诉求，采用通俗易懂的语言解释病情与诊疗方案，保障患者的知情权与选择权（1分）。（3）开展全维度健康评估，将患者作为完整的“人”而非“疾病载体”，同步评估其躯体健康、心理状态、家庭支持、社会环境、经济能力等多维度因素对健康的影响（1分）。（4）构建个体化的医患共同决策模式，结合患者的病情、价值观、偏好、实际承受能力，与患者共同协商制定最适配的诊疗与健康管理方案，提升患者的依从性（1分）。（5）提供连续性的责任照护，为患者提供长期健康跟踪支持，在患者需要时协调多学科、多机构资源，帮助患者对接所需的各类健康服务，对患者的全周期健康负责（1分）。3.简述居民健康档案的核心内容与管理要求。答案：居民健康档案是基层医疗卫生机构为辖区常住居民建立的、贯穿全生命周期的健康信息记录，核心内容包括：①个人基本信息：涵盖人口学信息、既往史、家族史、过敏史、生活行为习惯等基础信息（0.5分）；②健康体检记录：涵盖居民定期健康体检的体格检查、辅助检查、健康评估结果（0.5分）；③重点人群健康管理记录：涵盖0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压/糖尿病/严重精神障碍患者等重点人群的随访管理、健康评估记录（1分）；④诊疗服务记录：涵盖居民在基层机构就诊的接诊、转诊、处方、处置等各类医疗卫生服务记录（1分）。管理要求：①真实准确：档案信息需基于居民真实健康状况记录，不得虚构、篡改信息；②动态更新：结合每次为居民提供服务的场景，及时更新档案内容，保障信息的时效性；③规范使用：严格按照服务规范使用档案信息，为诊疗、健康管理提供信息支撑；④隐私保护：严格落实信息安全管理要求，保护居民个人健康信息隐私，不得非法泄露、使用档案信息；⑤便民共享：在符合隐私保护要求的前提下，推动健康档案信息跨机构互联互通，方便居民查询与连续诊疗使用（2分）。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.案例：患者女性，68岁，到社区卫生服务中心全科门诊就诊，主诉“反复头晕1个月，加重3天”。既往有10年高血压病史，日常自行服用降压药，不规律监测血压，血压控制情况不详；老伴1年前因肺癌去世，目前独自居住，子女在外地工作，每月回家1次；最近因睡眠差、情绪低落，经常忘服降压药，日常很少外出活动，饮食偏咸，每日钠盐摄入量约10g。就诊时测量血压168/92mmHg，心率78次/分，无肢体偏瘫、言语不利、胸痛等急重症表现。问题：（1）请结合全科医学理念，分析该患者目前存在的主要健康问题。（6分）（2）请为该患者制定个体化的全科干预方案。（9分）答案：（1）患者存在的主要健康问题涵盖生物、心理、社会三个维度：①生物学层面：原发性高血压（2级，控制不佳），存在高盐饮食、运动不足、服药依从性差等高血压危险因素，不排除长期血压控制不佳导致的靶器官损害风险；存在睡眠障碍（2分）。②心理层面：因老伴去世、独居存在明显的情绪低落、哀伤适应障碍，不良情绪进一步影响睡眠与服药依从性，形成恶性循环（2分）。③社会层面：独居状态导致家庭照护支持不足，子女不在身边缺乏日常提醒与情感支持，社会交往减少进一步加重心理负性情绪，影响疾病管理效果（2分）。（2）个体化全科干预方案：①疾病诊疗与用药管理：首先完善相关检查，排查高血压靶器官损害（包括血糖、血脂、肾功能、心电图、眼底检查等），结合患者血压水平调整降压用药方案，采用长效降压药物平稳控制血压；针对睡眠问题，先开展睡眠卫生指导，必要时短期辅以非成瘾性助眠药物改善睡眠，避免睡眠差对血压的影响（3分）。②生活方式干预：为患者制定个性化减盐方案，指导其逐步将每日钠盐摄入量控制在5g以内，发放限盐勺等工具；结合患者体能情况制定规律运动计划，指导其每日开展30分钟中等强度户外步行活动，同时鼓励其参与社区老年活动，增加社会交往（2分）。③心理与社会支持：定期对患者开展心理疏导，帮助其逐步适应丧偶后的独居生活，对接社区志愿者开展定期上门探访，与患者子女沟通，建议其增加与老人的联系频次，定期回家探望，强化家庭支持；若评估发现患者存在明显抑郁倾向，及时对接上级精神卫生机构开展转诊评估（2分）。④长期健康管理：为患者建立专门的慢性病管理档案，每2周随访1次血压控制情况、服药依从性、情绪与睡眠状态，指导患者开展居家血压自我监测，培养规律服药的习惯；定期开展高血压健康宣教，向患者讲解高血压控制不佳的危害，提升其疾病自我管理能力（2分）。2.案例：某社区卫生服务中心服务覆盖常住居民3.2万