结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2025版)

指南解读结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2025版）解读精准分型·综合治疗·全程管理汇报人临床指南培训组日期2026年10月指南概览01疾病负担与诊疗目标流行病学现状与治疗目标定位02诊断评估与分子分型影像学升级与基因检测基石03手术与局部毁损治疗可切除性评估与术式选择04转化与系统治疗分子分型导向的药物策略05随访管理与MDT协作全程管理与多学科决策章节疾病负担与诊疗目标肝转移是结直肠癌最主要的致死原因从流行病学现状到治疗目标定位01肝转移的流行病学现状15%~25%确诊时即合并肝转移另有同等比例患者于根治术后发生肝转移15%~25%根治术后发生肝转移与确诊时合并肝转移的比例区间一致80%~90%初始无法根治性切除肝转移灶初始无法获得根治性切除手术切除改写生存结局手术切除显著改善长期生存未治疗中位生存期6.9个月完全切除中位生存期35~60个月治疗目标与NED状态达到

NED状态

后仍需辅助治疗，延缓复发个体化目标决定治疗路径根治性切除针对初始可切除患者，以

R0切除

实现治愈可能转化治疗针对初始不可切除患者，争取降期后达到

无疾病证据状态系统控制无法转化者以

延长生存、改善生活质量

为目标章节诊断评估与分子分型精准分型是治疗决策的起点影像学升级与基因检测双基石02影像学诊断方法升级检查方法推荐级别适用场景肝脏细胞特异性造影剂增强MRII级检出1cm以下微小病灶增强CT标准常规评估与分期PET-CTII级疑似肝外转移、重大决策前术中超声补充手术决策与定位肝脏细胞特异性造影剂增强MRI由II级推荐提升为I级推荐，更敏感于微小病灶荐推荐级别一览I级推荐肝脏细胞特异性造影剂增强MRI标准推荐增强CTII级推荐PET-CT补充手段术中超声基因检测的循证推荐检测项目推荐一览MMR与MSI证据等级1a类，推荐级别

A级RAS证据等级1a类，推荐级别

A级BRAFV600E证据等级1b类，推荐级别

A级HER2证据等级2b类，推荐级别

B级液态活检证据等级2b类，推荐级别

B级分子分型决定治疗方向"治疗决策需依托多学科团队，结合体能状态与治疗意愿综合判断"—治疗决策原则dMMR/MSI-H

与

pMMR（MSS）

分子分型决定免疫或靶向联合化01分子分型一dMMR/MSI-H排除禁忌后首选免疫检查点抑制剂单药或两药治疗02分子分型二pMMR（MSS）依据

RAS状态选择方案化疗联合西妥昔单抗或贝伐珠单抗方案章节手术与局部毁损治疗手术切除是唯一可能治愈的手段可切除性评估与手术时机选择03手术适应证与禁忌证手术适应证原发灶能够或已经根治性切除肝转移灶可完全R0切除，保留足够功能性肝体积全身状况允许，无不可切除的肝外转移手术禁忌证原发灶无法根治性切除存在无法切除的肝外转移预计剩余肝体积不足或无法耐受手术可切除性与肝功能评估可切除性判断不再受单一参数限制剩余肝体积需维持30%~40%以上量化可切除性判断标准剩余肝体积需维持

30%~40%

以上，肝硬化患者要求更高。切除标准支持切除的转移条件多部位可切除即支持切缘小于1cm、可切除肝门淋巴结转移、可切除的肺或腹膜转移均支持切除。转移支持评估技术精准量化肝功能3DCT体积测量、ICG清除试验、3D数字成像。评估技术手术时机与方式选择同步切除适用条件低复杂度原发灶、小转移灶关键限制预期肝切除

<60%急诊情况不推荐低复杂度分期切除时机原发灶术后

4~6周

行肝转移灶切除先系统治疗者延至术后

3个月内择期分步肝脏优先策略顺序先切转移灶疗效并发症率、死亡率与

5年生存率

与传统策略相当顺序调换局部毁损与新型治疗拓展局部治疗手段COLLISION研究直径3cm以下小肝转移灶，热消融效果与手术切除相当2025版指南丰富局部治疗手段，新增肝移植与钇-90微球选择性内放射治疗序贯联合局部治疗与系统治疗序贯联合，最大化病灶控制章节转化与系统治疗分子分型决定药物选择方向从转化治疗到后线全程布局04转化治疗的策略与目标通过系统治疗缩小病灶，使初始不可切除转为可切除转化成功率约四分之一初始不可切除患者经转化治疗后成功接受手术方案组合化疗方案FOLFOX

或

FOLFIRI

联合贝伐珠单抗、西妥昔单抗等靶向药物评估节点每6~8周评估一次，达到可切除或

NED

状态时转手术或局部毁损dMMR和MSI-H免疫治疗绝对指征

：2025版指南将dMMR和MSI-H确立为免疫治疗首选人群dMMR和MSI-H患者，首选免疫检查点抑制剂治疗免疫治疗策略3项首选免疫检查点抑制剂治疗（排除禁忌证后）一线方案帕博利珠单抗等PD-1单抗，或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗临床获益提高疾病控制率与转化切除率pMMR与MSS的系统治疗靶向药物选择取决于RAS状态01一线方案5-FU加LV或卡培他滨联合奥沙利铂和/或伊立替康，可加分子靶向或肝动脉灌注化疗循证等级：1b类，A级依据RAS状态选择西妥昔单抗或贝伐珠单抗02氟尿嘧啶不耐受者可考虑雷替曲塞循证等级：2b类，B级03体能状态良好者可考虑FOLFOXIRI强化方案强化方案适用于体能状态良好者肝动脉介入治疗的价值中位总生存期·联合治疗30.83个月中位总生存期·靶向化疗18.93个月肝动脉介入联合治疗显著提升疗效后线治疗与维持策略后线治疗2项TAS-102口服靶向药物瑞戈非尼口服靶向药物口服靶向维持治疗2项诱导治疗达到缓解后进入低毒性维持治疗低毒性维持作为常用策略低毒性维持治疗目标2项延长生存控制症状延长生存维持方案5-FU加LV卡培他滨可联合靶向药物章节随访管理与MDT协作动态评估贯穿治疗全程随访监测与多学科协作机制05随访监测的频率与内容随访频率：前密后疏，动态调整前2年每3~6个月复查一次1a类，A级第3~5年每6个月一次5年后每年一次核心检查项目病史、查体、肝脏超声及

CEA、CA19-9

等肿瘤标志物（1a类，A级）II、III期患者：每年一次胸腹盆腔

CT增强

检查，共

3~5年术后

1年内

完成结肠镜检查ctDNA-MRD的复发预警ctDNA-MRD较癌胚抗原平均提前

5~9个月

提示复发首次纳入术后随访推荐，填补复发监测技术空白危险度分层辅助

II、III期

结肠癌患者危险度精确分层，指导化疗决策技术选择倾向基于

WES检测

的肿瘤知情个性化ctDNA检测MDT多学科协作机制MDT团队构成结直肠外科肝胆外科肿瘤内科放疗科影像科病