创伤失血性休克诊疗专家共识（2026版）

创伤失血性休克诊疗专家共识（2026版）一、适用范围与核心诊疗原则创伤失血性休克是45岁以下人群创伤死亡的首要原因，早期规范化处置可降低30%以上的可预防性死亡。•适用范围：本共识适用于各级医疗机构急诊科、创伤外科、麻醉科、重症医学科对各类机械性创伤（交通伤、坠落伤、锐器伤、挤压伤等）导致的失血性休克患者的全流程处置；排除心源性休克、神经源性休克、梗阻性休克、感染性休克患者。•核心原则：严格遵循“黄金1小时”救治要求，伤后60分钟内必须完成确定性止血；坚持“止血优先、损伤控制、分秒必争”的处置逻辑，所有检查、监护、药物治疗均不能延迟止血操作开展。•资质要求：开展创伤失血性休克救治的医疗机构必须具备24小时待命的急诊手术团队、介入团队、输血保障能力，若不具备确定性止血条件，必须在完成初步止血、通路建立后30分钟内启动转诊，转诊途中持续监测血压、心率、血氧饱和度。二、早期识别与严重程度分级快速、精准的分级是避免过度复苏或复苏不足的核心前提，严禁在未完成分级的情况下启动经验性大量输血。2.1休克识别判定标准同时满足以下3项即可临床诊断创伤失血性休克，无需等待实验室检查结果：1.有明确创伤史或高度可疑高能量损伤史（如高处坠落、车速>60km/h的交通伤、爆炸伤）2.循环灌注不足表现：收缩压<90mmH3.排除其他类型休克：无颈静脉怒张、无心脏压塞体征、无脊髓损伤平面、无严重心律失常表现对存在骨盆挤压痛、双侧大腿肿胀、胸腹部叩诊浊音的不明原因休克患者，必须在接诊后15分钟内完成床旁FAST超声检查，排查胸腹腔隐匿性出血；FAST阴性不能排除腹膜后血肿、实质脏器包膜下出血，需每15分钟复查1次。2.2分级判定规则按照失血量占总循环血量比例、临床表现分为4级，具体判定标准及处置优先级见附件3。三、急诊即刻处置流程（伤后0~30分钟）伤后首个30分钟的处置顺序直接决定患者存活率，必须严格遵循“先止血、再复苏、后检查”的优先级，严禁为完成CT、核磁等影像学检查延迟止血操作。1.即刻止血处置（接诊后0~5分钟完成）◦四肢开放性活动性出血：优先使用旋压式止血带，绑扎于伤口近心端5~10cm处皮肤完整区域，压力设置为创面出血停止、远端桡/足背动脉搏动不可触及；必须在止血带旁粘贴醒目标注条，精确记录绑扎时间（精确到分钟）；转运至手术室前无需常规放松止血带（放松可导致再次大出血、止血带后休克）。若不具备旋压式止血带条件，使用无菌纱布填塞创面后弹力绷带加压包扎，包扎压力以创面不渗血、远端可触及微弱动脉搏动为准；严禁使用绳索、铁丝、电线等无弹性物品直接接触皮肤绑扎。◦其他部位出血：开放性胸壁损伤立即使用无菌贴膜/凡士林纱布封闭伤口（三边固定，留一边排气，避免形成张力性气胸）；不稳定性骨盆骨折立即使用骨盆兜或普通床单环形绑定骨盆，绑定压力以双侧髂嵴间距缩小2~3cm为准；开放性颅脑损伤出血使用无菌纱布轻压包扎，严禁填塞骨窗位置压迫脑组织。◦风险提示：止血处置不及时导致的失血量>40%循环血量时，患者可出现心搏骤停，每延迟1分钟有效止血，死亡率升高3%。2.气道与呼吸管理（接诊后5~10分钟完成）◦快速评估气道通畅性、呼吸频率、血氧饱和度，对GCS评分≤8◦气管插管后立即听诊双肺呼吸音，排除气管插管误入食管、气胸导致的单侧呼吸音消失；若确诊张力性气胸，立即在患侧锁骨中线第二肋间行粗针头穿刺减压，后续接胸腔闭式引流。3.复苏通路建立（接诊后10~20分钟完成）◦优先在上肢肘正中静脉、颈外静脉建立2条18G及以上口径的外周静脉通路；若外周静脉穿刺3次失败或90秒内未成功，立即行骨髓腔（IO）穿刺，穿刺部位优先选择胫骨近端（胫骨粗隆下2cm内侧平坦处），穿刺成功后确认有骨髓回流、液体滴注通畅即可使用。◦机理说明：重度休克时外周静脉塌陷，反复穿刺外周静脉的平均时间为12分钟，远高于骨髓腔穿刺的平均90秒；骨髓腔通路的输血输液速度与中心静脉通路无显著差异，可满足快速复苏需求，严禁因等待中心静脉穿刺延迟复苏启动。四、损伤控制性复苏方案传统“快速大量输注晶体液”的复苏方案会显著增加凝血功能障碍、腹腔间隔室综合征风险，必须严格遵循允许性低血压、限制性补液、止血性复苏的核心原则。4.1允许性低血压管理根据患者合并症设置差异化血压目标，严禁对所有患者采用同一血压阈值：•无颅脑损伤的患者：确定性止血完成前，将收缩压维持在80~90mmHg即可，优先采用有创动脉血压监测（休克状态下电子血压计测量误差可达20mmHg以上）；严禁为追求“正常血压”大量输注液体，避免升高的血压冲脱已形成的血栓、加重出血。•合并重度颅脑损伤（GCS≤8分、头颅CT提示颅内血肿/脑挫裂伤）的患者：收缩压必须维持在110mmHg以上，保证脑灌注压≥•老年患者（≥65岁）：血压阈值较普通成人上调10mmHg，避免基础高血压导致的相对性灌注不足。4.2限制性液体输注•确定性止血完成前，晶体液输注总量严格控制在1000ml以内，优先使用等渗生理盐水或平衡盐溶液，严禁使用低渗葡萄糖注射液；初始输注速度为50~100ml/min，根据血压反应调整速度。•风险演化路径：过量输注晶体液→血液中凝血因子、血小板被稀释→凝血功能下降→创面出血增多→需输注更多液体→形成“出血-补液-出血加重”恶性循环；同时大量晶体液渗出至组织间隙→肺间质水肿、脑水肿、腹腔压力升高→多器官功能衰竭。临床数据显示，未控制出血前晶体液输注量>2000ml的患者，死亡率较输注量<1000ml的患者升高27%。•若输注1000ml晶体液后收缩压仍未达到目标值，立即启动血制品输注，严禁单纯依赖晶体液维持血压。4.3止血性复苏与药物应用1.大量输血方案（MTP）启动指征：符合以下任意1项立即启动MTP，无需等待血红蛋白、凝血功能检验结果：◦收缩压<90◦不稳定性骨盆骨折、双侧股骨骨折伴休克表现◦预计1小时内需输注悬浮红细胞≥◦已输注悬浮红细胞≥42.血制品输注配比：必须严格按照悬浮红细胞:新鲜冰冻血浆:单采血小板=1:1:1的比例同步输注，即每输注1U悬浮红细胞（200ml全血制备），同步输注100ml新鲜冰冻血浆、1/10治疗量单采血小板（每10U红细胞配1个治疗量单采血小板）；当纤维蛋白原<1.5g/3.氨甲环酸应用：所有创伤失血性休克患者，无明确血栓形成高危禁忌（3个月内发生过心梗、脑梗、深静脉血栓）的情况下，必须在伤后3小时内静脉输注氨甲环酸，首剂1g于10分钟内静脉推注完成，后续1g以静脉泵维持8小时；伤后超过3小时严禁使用氨甲环酸（据CRASH-2研究数据，伤后3小时后给药会增加血栓事件风险及全因死亡率）。4.体温管理：所有输注的液体、血制品必须使用输液加温仪加温至37~38℃，同时使用升温毯维持患者核心体温≥36∘C五、确定性止血的时机与路径选择确定性止血是创伤失血性休克治疗的核心终点，所有复苏措施均为止血赢得时间，严禁以生命体征暂时平稳为由延迟止血操作。

根据出血部位、患者生命体征稳定性，将止血优先级分为3级：1.即刻止血（接诊后30分钟内启动，处置地点：急诊手术间/杂交手术室）◦适用人群：心脏大血管损伤、开放性胸/腹腔损伤伴喷射性出血、肢体离断伴活动性出血、创伤性心脏压塞患者◦处置要求：由创伤外科、心脏外科主刀，无需等待所有检验、影像学检查结果，完成血型鉴定、交叉配血采样后即可启动手术，优先采用损伤控制性手术策略（如血管结扎、纱布填塞、暂时性关腹/关胸），不追求一期完成所有修复操作。2.紧急止血（接诊后60分钟内启动，处置地点：手术室/介入导管室）◦适用人群：闭合性胸腹腔脏器破裂出血、不稳定性骨盆骨折伴血管损伤、开放性骨折伴血管神经损伤患者◦处置要求：术前需完成床旁FAST或急诊全身CT检查明确出血部位，多学科团队同步到位；对于肝脾实质活动性出血、骨盆骨折动脉来源出血，优先选择介入动脉造影+栓塞治疗（止血成功率达92%，较开腹手术减少40%出血量）；若介入治疗无法即刻开展，立即行外科开腹/开胸止血。3.限期止血（接诊后24小时内启动）◦适用人群：经初步复苏后生命体征稳定、无活动性大出血表现的隐匿性出血患者（如少量胸腔积血、腹膜后小血肿）◦处置要求：每30分钟复查血红蛋白、心率、血压，若出现血红蛋白进行性下降（每小时下降>10g/L）、血压下降，立即升级为紧急止血处置。•禁忌条款：严禁对血流动力学不稳定的创伤失血性休克患者行椎管内麻醉、腰椎穿刺、外出CT检查，患者搬动过程中必须保持止血带、骨盆绑定在位，避免骨折断端二次损伤血管诱发大出血。六、并发症监测与处置创伤失血性休克复苏后72小时是并发症高发期，动态量化监测可早期识别80%以上的致死性并发症。1.创伤性凝血病◦判定标准：凝血酶原时间（PT）>18s、活化部分凝血活酶时间（APTT）>60s、纤维蛋白原<1.5g◦处置原则：继续按1:1:1比例输注血制品，补充冷沉淀、凝血酶原复合物，维持核心体温≥362.腹腔间隔室综合征（ACS）◦判定标准：经尿管测量的膀胱压>25cmH2◦处置原则：膀胱压达20cmH3.急性肾损伤◦判定标准：6小时内尿量<0.3ml◦处置原则：维持平均动脉压≥65mm4.创伤后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）◦判定标准：氧合指数（PaO2◦处置原则：采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6~8ml/kg理想体重，呼气末正压（PEEP）设置为5~12cmH七、质量控制与疗效评估标准化的质量核查是缩小不同层级医疗机构诊疗差距、降低病死率的核心抓手，所有创伤中心必须建立可追溯的休克处置质控台账。7.1核心质控指标（必须量化考核）1.时间节点指标◦止血带/加压包扎止血中位时间：接诊后<5分钟◦静脉/骨髓腔通路建立中位时间：接诊后<10分钟◦氨甲环酸给药中位时间：接诊后<20分钟，伤后3小时内给药率100%◦MTP启动中位时间：符合指征后<15分钟（从判定符合指征到第一袋红细胞输注）◦确定性止血启动中位时间：接诊后<60分钟2.过程指标◦MTP患者红细胞:血浆:血小板输注比例（1:1:1）达标率≥◦确定性止血前晶体液输注量<2000m◦核心体温<36∘3.预后指标◦重度失血性休克（失血量>40%循环血量）患者24小时死亡率≤◦可预防性死亡占比≤7.2质控追溯要求•每一例创伤失血性休克患者必须建立单独的救治时间轴记录，所有操作、给药、输血时间精确到分钟，由在场最高年资医师签字确认。•每一例死亡病例必须在死亡后72小时内开展多学科病例讨论，梳理救治流程中的延误节点、不规范操作，形成整改记录，每季度汇总质控数据上报至省级创伤医学质控中心。八、特殊人群处置要点老年、儿童、妊娠合并创伤失血性休克的生理储备与普通成人存在显著差异，照搬成人常规方案会显著升高不良结局风险。1.老年患者（≥65岁）◦评估注意事项：患者常合并基础高血压，收缩压较平素基础值下降>30mmHg即可判定为休克，不能以普通成人90mmHg的阈值判定；接诊时需第一时间询问家属患者平素血压水平。◦处置要点：无颅脑损伤时收缩压维持目标为90~100mmHg，晶体液输注速度为普通成人的70%，输注过程中密切监测中心静脉压、肺部啰音，避免诱发急性左心衰。2.儿童患者◦评估注意事项：儿童总循环血量为80ml/kg，失血量>20%即可出现休克表现；心率>160次/分、毛细血管再充盈时间>2秒是儿童休克的早期敏感指标，血压下降为晚期表现。◦处置要点：外周静脉穿刺2次失败立即行骨髓腔穿刺（儿童休克时外周静脉穿刺成功率<30%）；收缩压维持目标为：1岁以下≥70mmHg，1~10岁≥(70+2×年龄)mmHg，10岁以上同成人标准；氨甲环酸剂量为15mg/kg首剂，后续2m3.妊娠患者（孕周≥20周）◦处置要点：患者平卧时必须保持左侧倾斜30度体位，或用手将增大的子宫推向左侧，避免子宫压迫下腔静脉导致回心血量减少；收缩压维持目标≥100附件1：创伤失血性休克处置时间节点核查表处置项目完成标准目标完成时间（接诊后X分钟）实际完成时间责任人是否达标活动性出血止血四肢出血使用止血带/加压包扎，骨盆骨折完成绑定，开放胸壁伤口封闭5分钟气道评估与处置气道通畅，氧饱和度≥95%，需插管患者完成气管插管10分钟复苏通路建立2条≥18G外周通路或1条骨髓腔通路建立完成，液体滴注通畅20分钟FAST超声检查完成胸腹腔扫查，明确有无游离积液15分钟氨甲环酸给药首剂1g静脉推注完成（无禁忌证）20分钟血制品申请MTP启动申请单提交至输血科（符合指征者）10分钟确定性止血手术/介入止血操作开始60分钟附件2：大量输血方案（MTP）启动核查清单符合以下任意1项，即可勾选启动MTP，无需等待检验结果：•[]收缩压<90•[]不稳定性骨盆骨折/双侧股骨骨折伴休克表现•[]预计1小时内需输注红细胞≥•[]已输注红细胞≥4MTP批次血制品组成输注要求第1批悬浮红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml接到申请后15分钟内发血第2批悬浮红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml、单采血小板1治疗量第1批血开始输注后通知输血科备血第3批及以后根据凝血功能、血常规结果调整配比，维持红细胞:血浆:血小板=1:1:1每输注1批血复查1次血