医学专题脑瘫儿童康复档案

(-)训练登记

出生

儿童姓名性别民族

年月

儿童身份证号监护人姓名

工作单

与儿童关系

位

邮政编联系

家庭住址

码电话

口痉挛型口手足徐动型口共济失调口史缓型口混

脑瘫类型b

合型

是否伴有□视力□智力□听力口言语口精

其他残疾神

□先天口疾病□早产口产伤□窒息口意外伤害口中毒其

致残原因

他

既往医疗、□药物治疗口肢体矫治手术口康复训练口学前教育其

康复情况他

户

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口口农业户

家庭经济状况口农村领取社会救济金类□非农业

别户

□家庭经济困难

口享受城镇居民基本医疗□享受农村合作医疗

享受医疗

口享受医疗救助口享受其他保险

保险情况

口无医疗保险

存在的主要

障碍和困难

康复医师或治疗师签名:

年月曰

（二）训练评估

第

第

第

第

第

第

初第

四

五

六

七

八

娄九

次

次

次

次

次

次

时间i次

项目、年年年年年年年年年

月月月月月月月月月

日日日日B日B日日

头部控制

翻身

粗

大坐

运

动

爬

站立

行走

精细动作

（手部活动）

生活自理活动

言语交流

认知社交

评估总得分

提高分数

注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估,按

实际本领域总得分填写评估结果。

（二）训练评估（续）

\\时间第第第第第第第第笫

十

十一十二十三十四十五十六十七十八

次

次次次次次次次次

ir

项目\年-f年年年年年年

月im月月月月月月

日ra日日日日B日

头部控制

翻身

粗

大坐

运

动

爬

站立

行走

精细动作

（手部活动）

生活自理活动

言语交流

认知社交

评估总得分

提高分数

注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估,按

实际本领域总得分填写评估结果。

（三）评估标准

1.提高分数二本次评估得分-前次评估得分

2.提高1分以上为“有效”，提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显

效”

康复计划

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：其他参加人员签名：

家长签名：日期：年月日

家长签名：日期：年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：其他参加人员签名：

家长签名：日期：年月日

家长签名：日期：年月B

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：其他参加人员签名：

家长签名：日期：年月日

家长签名：日期：年月B

当前主要针对的问题:

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名:其他参加人员签名:

家长签名：日期:年月日

家长签名：日期:年月日

康复计划（续）

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：其他参加人员签名：

家长签名：日期：年月日

家长签名：日期：年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：其他参加人员签名：

家长签名：日期：年月日

家长签名：日期：年月S

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：其他参加人员签名：

家长签名：日期：年月B

家长签名：日期：年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：其他参加人员签名：

家长签名：日期：年月日

家长签名：日期：年月日

康复计划（续）

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：其他参加人员签名：

家长签名：日期：年月日

家长签名：日期：年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：其他参加人员签名：

家长签名：日期：年月B

家长签名：日期：年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：其他参加人员签名：

家长签名：日期：年月日

家长签名：日期：年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：其他参加人员签名：

家长签名：日期：年月日

家长签名：日期：年月日

（五）年度评估与总结

年月至年月年度评估总结

1.本年初次至末次评估提高分数分

2.儿童康复训练：口显效口有效口无效

3.参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次

4.家长培训：次口集中授课□亲子同训□个别指导□家

庭辅导

5.家长对培训工作的满意度：口满意□基本满意□不满意

6.家长对儿童康复的满意度：口满意□基本满意口不满意

7、进一步的建议和意见：

家长签名：负责人员签名：评估日期：年

月日

家长签名：负责人员签名：评估日期：年

月日

年月至年月年度评估总结

1.本年初次至末次评估提高分数分

2.儿童康复训练：口显效口有效口无效

3.参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次

4.家长培训：次口集中授课□亲子同训□个别指导□家

庭辅导

5.家长对培训工作的满意度：口满意□基本满意□不满意

6.家长对儿童康复的满意度：口满意□基本满意□不满意

7、进一步的建议和意见：

家长签名：负责人员签名：评估日期：年

月日

家长签名：负责人员签名：评估日期：年

月日

年月至年月年度评估总结

1.本年初次至末次评估提高分数分

2.儿童康复训练：口显效口有效口无效

3.参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次

4.家长培训：次口集中授课□亲子同训□个别指导□家

庭辅导

5.家长对培训工作的满意度：口满意□基本满意□不满意

6.家长对儿童康复的满意度：口满意□基本满意口不满意

7、进一步的建议和意见：

家长签名:负责人员签名:评估日期：年

月日

家长签名:负责人员签名:评估日期：年

月日

（六）康复记录

记录日期年月日

训练人员签名

记录日期年月曰

训练人员签名

记录日期年月曰

训练人员签名

记录口期年月曰

训练人员签名

记录日期年月曰

训练人员签名

记录日期年月日

训练人员签名

记录日期年月曰

训练人员签名

记录日期年月曰

训练人员签名

记录日期