一例慢性阻塞性肺部疾病急性发作患者的病例分析

一例慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的病例分析

一、案例背景知识简介

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的

呼吸系统症状。慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。引起慢阻肺急性加重

的因素很多，常见的是呼吸道感染。该疾病的主要药物治疗包括支气管扩张剂，抗感染治疗，糖皮质激素

治疗，其他对症治疗以及并发症的处理。本文通过对相关治疗药物进行分析，来探讨慢阻肺急性发作期合

并房性早搏的患者应如何制定治疗方案，以及临床药师在药物治疗中发挥的作用。

二、病例内容简介

患者，男，72岁，以“间断胸闷气喘呼吸困难30年，再发加重2周”为主诉入院

现病史：30年前受凉后出现胸闷气喘，伴咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，咳较多白粘痰，无胸痛、咯血、

无发热、乏力、盗汗，至当地卫生院诊断为“支气管哮喘”，经给予抗感染，对症处理后症状好转，此后症

状反复发作，多因活动、劳累、受凉发病，症状迁延，逐年加重。平素规律吸入“布地奈德吸入剂、沙丁

胺醇气雾剂”，症状控制差，间断至当地诊所给予口服药物治疗后缓解，具体不详。2周前可疑受凉后上述

症状再发，伴呼吸困难明显，咳嗽、咳白痰粘痰、双下肢水肿，无畏寒、发热、寒战、纳差、咯血、乏力、

盗汗，无腹痛、腹泻，无夜间阵发性呼吸困难，在当地卫生院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，

为求进一步诊治急诊转至我院，以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科。

个人史：吸烟30余年，1包/天

既往史：2周前在当地卫生院发现“冠心病、房性早搏”，口服“黄茂强心胶囊、稳心颗粒、复方丹参滴

丸、麝香保心丸”治疗。“支气管哮喘''病史30年。

过敏史：疑似对“甘草片过敏，表现为皮疹

家族史：无特殊。

入院查体:T:372'CP:89次/分R:20次/分BP:134/84mmHgNEWS评分:4分SpO2:93%（鼻导管吸

氧状态下）间断胸闷气喘呼吸困难30年，再发加重2周，口唇稍紫绢，呼吸费力、吸气三凹征症阳性，

桶状胸，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音。

辅助检查：血常规：淋巴细胞计：0.59XIO'VL,嗜酸性粒细胞计数：o.OOxI09/L,中性粒细胞百分比：

81.5%,淋巴细胞百分比：14.2%,嗜酸性粒细胞百分比：0.0%,红细胞：4.29X10,2/L,平均血红蛋白浓

度311g/L<»血气分析:二氧化碳分压：81.1mmHg,标准碳酸氢艰：37.2mmol/L,标准碱剩余：16.4mmol/L,

二氧化碳分压：79.9mmHg,离子钙：1.08mmol/L,实际碱剩余：13.3mmol/L,酸碱度：7.343。CRP,白介

素-6、降钙素原无异常。胸部CT（2021年11月26日）：1.慢支，肺气肿；2.双肺散在条索灶3.双肺散在

微结节，建随诊观察；请结合临末及其他相关检查。

入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期呼吸衰竭？；2.支气管哮喘；3.冠心病；4.心律失常室性

早搏

三、主要治疗经过及典型事件

患者呼吸困难30年，再发加重2周，咳嗽、咳白痰粘痰，呼吸费力、吸气三凹征症阳性，颈静脉无

充盈，桶状胸，胸廓扩张度对称，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音，杵状指。患者胸部CT示

慢支，肺气肿。依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2021年修订版），该患者符合慢性阻塞性肺疾病急

性发作期。

入院后治疗上，绐予支气管扩张剂，抗感染治疗，糖皮质激素治疗，其他对症治疗以及并发症的处理。

患者呼吸困难、血气分析提示呼吸衰竭，经无创呼吸机应用后二氧化碳分压较前有所下降、PH较前好转,

示治疗有效，继续目前呼吸机辅助呼吸改善呼衰、纠正缺氧。会继续给予（头袍哌酮舒巴坦钠）抗感染、

（氨溪索）化痰、（多索茶碱）扩张气道等对症治疗。加用甲泼尼龙抗炎治疗，既往长期当地诊所口服白

色小药片治疗，激素类药物不能排除，完善皮质醉节律，结果示夜间皮质醇正常，上午皮质薛稍低，考虑

激素药物影响，暂不特殊处理。11.29日，患者自觉胸闷减轻，甲泼尼龙调整为60mg应用。12.1日，患者

自觉胸闷减轻，甲泼尼龙调整为40mg应用。12.5日，患者自觉胸闷减轻，甲泼尼龙已调整为20mg应用。

12.8日，口服泼尼松片3片/次一天一次，每三天减一片。11.27日，心房颤动伴快速心室率，现给予胺碘

酮持续泵注、低分子肝素钠皮下注射控制症状。12.1日，间新心律失常发作，给予盐酸胺碘酮0.2g/次，tid。

下肢肌间静脉血栓形成、D-二聚体高，予低分子肝素应用防治皿栓加重，同时嘱其踝泵运动、避免挤压左

下肢肌肉注意观察皮肤黏膜、牙龈、胃肠道、尿道出血情况。患者纳差、大便干结，剑突下按压不适，

考虑胃肠道缺氧淤血状态，予抑酸护胃、调节肠道菌群、润肠通便药物应用，同时完善肝脏彩超。

四、讨论：

1.胺碘酮的使用剂量

近年来国际指南推荐在房颠知室性心律失常中均可用300mg（或5〜7mg/kg）在30〜60min为静脉滴注,

这样既给了较大剂量，又可避免快速注射的副作用，可在病情稳定的患者中使用。成人首剂使用150mg

以下的首次剂量无任何根据。如担心出现副作用，可延长给药时间，但不减少给药剂量

《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)》指出，口服预防阵发性房散发作或进行电复律的药物准备，

可用较慢的负荷方法，如600mg分次服用、共7d,400mg分次服用、共7d,必要时增加剂量或延长负荷

时间。电复律在口服1周左右进行。口服维持量一般为200mg,可根据病情减至100mg/d或200mg/d、每

周服药5d。胺碘酮控制房颤心室率时的静脉用量方法与上述相似⑵。

患者11.27日，心电图回示，心房颤动伴快速心室率，有使用胺碘酮的指征。给予胺碘酮0.3g持续泵

注，11.29日，请心内科会诊，建议继续使用胺碘酮复律，0.3g持续泵注。12.30日，患者间断心律失常发

作，心电监护已恢复窦性，复查心电图确定转为窦性，序贯给予口服盐酸胺碘酮片，负荷剂量为6(X)mg,

用法用量为0.2g/次，tid。连续使用7日。12.8日，改为维持剂量400mg,用法用量为0.2g/次，lid,嘱托

连续使用7日。患者胺碘酮使用方法符合指南推荐，为合理用药。

2.糖皮质激素的使用指征及减量方法

在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮质激素可改善FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时

间，推荐剂量为甲泼尼龙40mg/d,治疗5d,静脉应用与口服疗效相当。长时间使用糖皮质濠素可导致患

者罹患肺炎及死亡的风险增加。血和痰的白细胞分类对于慢阻肺急性加重的分型有一定意义，糖皮质激素

对于血嗜酸粒细胞较低仁2%或0.3x109/L)的急性加重患者治疗效果可能欠佳叫

《糖皮质激素使用指导原则》，静脉给予甲泼尼龙40mg/d,2〜5天后改为口服，可根据病情适当调

整糖皮质激素剂量和疗程。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗⑶。

患者AECOPD诊断明确，加用甲泼尼龙抗炎治疗，既往长期当地诊所口服白色小药片治疗，激素类

药物不能排除，完善皮质醇节律，结果示夜间皮质醇正常.上上皮质醇稍低，考虑激素药物影响.不予特

殊处理。因患者既往有频繁使用甲泼尼龙的用药史，甲泼尼龙减量时，需逐渐臧量，以免引起反跳现象。

11.29日，患者自觉胸闷减轻，甲泼尼龙调整为60mg应用。12.1日，患者自觉胸闷减轻，甲泼尼龙调整为

40mg应用。12.5日，患者自觉胸闷减轻，甲泼尼龙已调整为2Cmg应用。12.8日，调整为抗炎作用稍弱的

泼尼松片3片/次一天一次，每三天减一片，连续服用5天。综合患者糖皮质激素使用过程，大体遵循指

导原则，为合理用药。

3.吸入制剂的选择

依据《糖皮质激素使用指导原则》，吸入型糖皮质激素适用于(l)COPD稳定期1秒用力呼气容积FEV1<

50%预计值并且有临床症状者(2)反复急性加重的COPD患者。结合患者病史，患者有使用ICS的指征。

对于使用ICS+LABA治疗仍存在呼吸困难或运动受限的患者，推荐升级至三联ICS+LABA+LAMA。

结合患者用药史，患者GOLD分级应该在D组，根据患者既往选用吸入性糖皮质激素，仍有加重住院的

病史，且患者合并有支气管哮喘，患者稳定期选择吸入用布地格福为吸入制剂，为合理用药，且用法用量

符合说明书