输血科三甲评审标准

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2.3■升窠拉煦柏&馆理*）戊的去求.升般输小喈理工作，*1■存任何设有知院4100%.

皮比枯边并存到落实.

3.职能部门逝行甘导检登.时存在何龙迨行迨忘与改进血收评侑有记

米.

【A】杨台"B二并【现场核查】拙文一段时期的旧血治疗住危府历20份，讦价其给it管理制度执行忖

相关科笠执行脩后管理物度的要求，实林工作与制度要求符合率100%况.笏合率100%.

4.19.1.3[CJ【登田青料】（时很为3个年度，2014.£20164-）

制定因沈用血计划，实1.制定本区疗机构心床用血计£，].1.我才任院刈订的估床用A计划，明骑到各临床件交.

行确心处方权考棺制2.医疗机构建立佑康用女中请分级方理刈度，2.悔庆川心中请分领管理*）度,明确对〃支的审批权限.

肌,珑立佑床用瓜评价3.建立临床科室和隹押色床用以评价及公示制度&职能部门的伤床用血检查资料.

公示上,度.4.救乐科室和胀师母室友佑床用血支与合理性评价报告的公示资料.

【8】杼舍"C”,并【现场核查】

1,计用位计划的实施itH■考核初计乜的符合住进行评价。1.崔全信乐科文（2个）评审笳1年度的用血计划与实体用血量的相是裁量：

2.用A中请分纵拶理制度中指除明福.指题有效。2.核企评审前季度职能部门对梏原科空医师（M1个科文、1名医玮）临乐用it情况

3.每季度计科室及医师用血•评阶公示。检查注核结果的通报与实际是否相符.

【A】符合“B”，并【跟踪核实】底芯提供案例说明，伍龙落实了用A分级也理制度，用血评价效果与科

用五分圾由理规范，用会评价始人科堂,个人的绩效考核加全面考核，室、个人的墩效考械拄构，并作为年终考核的括掠之一.

4.19.2设立相攵科.具备为临床提偌24小时服务的屹力.送足收东方要.无非法白案.白俄山疝行为，

4.19.2.1[C]【交由«■朴】（时很为3个年度，2014至2016年）

有后立建初的峥血科，1.根据尼龙的功设,任务谀宣俅立建制他女件，与临床科室冷疗常术和你.1.鱼》医院谀J£裕A科的文件，明殖了取玄、组成,人员：

枳责明确并执行到任，2精血什工作期好训骑，建立相G的工作制度与府位职卡,物美拉术规2.由仆主任与相关具有声质的人员组成朴宣质也与安全管理小加的文件.

开展质量与安全归理，范,与操作规程，3.玄舟科宜工作制度、肉位萃今、技术规范、操作规任：

技续改选输血工作。3.由科主任与具备资质的质量校制人员组成质量与安殳管理小组，鱼*4.）舟科室射灯的质景与安全受双工作计划与日标;

尼疗质宠物安全管理.5.拿马佑床合理用五培利、指导依床合理用叁、疑巾检女病例会滂讨论的资料.

4.建立裕女科度量管理体系.

5.甘宣可明利的腰艾与戈金方崖计塔和目标，并组纵实施.

6.今历极小依山病胤的冷斯、今谆与;&疗，况台心床用水事件及输m不

R反应的刑蛋.

7.相导略床含度用4.

【B】杼合“C”，并【访谈调查】询向科变工作人员2名,了解其对本期侵用关罚及、境危、规科.用依

1.科生人员熟悉本取相关制度.岗出聚:贵、质量与安全命理月林，熟练联点、质量与安全拶理目标的如优度，知饶率10＜六，

掌握将关规范和熄程。【现场核查】拙取有脩五制参与余徐的住危病例（1*1：,核史拿加会管是否起到花

2.主动在乐略床对临五管理工作的农见和比议，定期计科变质量与安全导略东合理用血的作用。

管理出什忌绿分析，林效改进？■理工作.【堪除核实】科文提供发何说明,科文主功征求信床科£对心血管理工作的怠比与越

议：集月对科宣电量与安全管理工作出行分析息纬.并关取样技改出柑橇.肢量与安

全管理工作水平次所提高.

【A】杵合"B:异【访谈调查】询问叶上任如何运用放支管理工具，实施科室统支与安仝管理工作.

运用质支青理工具.开展放支与安仝管足,持续改遗质支与安全管理.【现的核查】核查升空评审月期内物血质量评价指标燃斗站菜,评价物无质支管理的

瑜保珑立的物九质支管理体系fi"效运行.状况.

4.19.2.2[C]【斐用f•料】（时很为3个年及.2014至2016年）

船£料人51结构和房压1.输血科人员其fi■临攵.检脸,医疗、"理导寺亚如汉.并挂长珀血相1.查奇G血■科《血库》人员忖况一览表（中业、技表取和、从事寺业经历.培训经历）

谈葩和棋茬谈各均符合关理论和实典技能的培训和考核。2.朴文科更工作人员健康档发（2名）.丈对当年度的体检资料.

规定要求2.的&科主任应其有由俄市业技术耶林资格,从事输血技术工作五年以【现场核查】

上，在丰高的伯乐相关专丈如i兄及拶理爱，力。1.核对输血书■主任是否具有副高以上专业技术我例，评价总业务能力与水平；

3.始血科工作人M无彰响敖行份女专业耶代的疾括发者功胆漳吁.2.板在房屋谀选是否达到掠渔要求：

4.泣血"的房屋设M运禹污兴势.靠近手术主和物区.茉光叨光，空飞3.核全医院提供的议务的正凭证.推"保黑•和确认记录，评价2各改各设德是否具各，

流通，布局应符合卫生学要求,行染区与非污染区分开，至少应议式人4.核全衣液保存环境是否符合有关要求。

阵就A,我处五支、自太空、发出至、血液标本处理区、相称姓检测实险

宜,林山前D项检交实验史.科必要的消毒、罐庾室和询件保存宣。

5.必各版本谟备：2'C〜6c气血专用冰箱.-20C以下向it架专用低温

冰祈，2C〜8C制剂储存专用水罚,2'C〜8c标本储存专用冰箱、虫小

板低在荷、十用以聚斛治荷（球技机八热台寿、"1!立伤竽自心机、忸

浸，K疥粕、根本内心机、或微使、；1算机、中川3组慌及喈11信心系坑

等.

6.it液保存环埴枭件符合规定.

【B】杼合“C”，并【现场核查】

陆女科实脸生建筑与设施符合＜GB19489-2004实检变生物安金通用1.械企短血书•实脸空比筑、布局与设池议各是否符合心B18489-2004尖船生物安全

要求》，业务区域与行政区域分开,业务用序而枳达到相关要求，人同秘通用要本•＞：

队速谀合膻.2.核对人及配五情况（所有人皆具有提供24小时，眼务6"匕力,编掰内图定人箕N8

人）.彩成眼、中、初级人才掷队。

【A】符合"B”,并【现为核查】1.输血科人员（俄制内固定人员）配JE与床ti效改年物九量比例为1:100

1.人员数量符合视定委求：输女科人员配JL与床位数或与年输〃量比例（床）或1:1000单位（以红细胞成分计算）：

为1:100（床）.板1:1000单位（以红细祖成分计算）2.具名执业医师资质的临庆专业担任输〃医”.

2.有软〃医师，并有叁总拜好案计划.3.械蛋输血医灯按交专业培训的情况.

4.19.2.3[C]【受用资料】（时他为3个年及.2014至2016年）

其各为晓乐提供24小1.切汀啮床用血糖各计划,与指定供血单位釜订供血那议.1.查奇格乐用血他各计划.供£除议，明琬境定拈床用正他各例警但。2.查希格床用

时供血税务的能力,高2.有A血我库存量的皆理要求24小时为拈乐提供供£吸务.女计划，总中精定的安全德也量龙否合适.3.特殊用血：如林在血•生）应2侍调办法.

足修床工作需要。3.有应急用血的后勘（通信、人同、文通）保障施力.4.卫生行我部门的蠡竹检麦文书。

4.无非法定率道用血和自*、自供后;支的行为.【现场核查】

1.核升科笠24小时排班表。2.核对格乐用上«!各谀各注况及泊加登■名本.3.现场考

家应总用血的6勤（通信、人员，文通）保障能力、供it单住记录。4桢查用it叠记

本，核对其交懑是否为卫生行政部门制定的浣供金机构供应.

【B】符合"C,并【现的核查】

根据信床用五寄点制订合理的用九计划知安仝储〃支，有扑球用叁（如1.杖MAlih将i乙本、应急帖血登记本、血液报废登记本，登找有无因禽备量掌捱不当

稀有血型）应急沙调机制.骑呆念玲枪救用山.造取血液浪费现象.

2.植全抄殊川叁（如稀有&型）的调此怙况.评价应念力涧机制是否正需运转.

A】杆合“B”,并【访谈调查】询问在前临床因仲10名.采用网正用本的方式进行扁卷炭制许.侍床

能与血站或与血液感存倏詈机切.及时事握住警信必,涉泗略床用血.法办人m对^^叶工作篇卷窣295%

_________________________彘尔时—曾一工作谪莒.

4.19.3加假睢床用山辽叔蔺庄.严格掌握除血适应证，促进喷床安全、在效、科学用九•

4.19.3.1[C]【交用青料】（时很为3个年度，2014至2016年）

开展对临床尼体他九如1.为俗康伍护人负根供输幺知识的教育与培训，4年至少一次.1.我舟评审周期内医应组织对梏床田仲进行相夫培训的黄科（加狂1个年度的）.

识的秋育与培M,开展2.但皮有规定得信乐医师合理用血的评价姑果用于个人业愦考核.2.俄花制订的落床合理用叁管理规定中，明骑a定咕床E师合理用叁的评价拈果与个

临床用血评价，正逢信人业常考核拄的.

床合理用叁.3.登才杵宣圣月对本科宣小床医师合双用上岭评价报告（4**1个科宣）.

4物S拜年丹对各佑乐科室和佑庆医仲合理用血的考评记,装《和蛋1个月的）.

5.职能部门4■李乐对各临床科空和临床医师合理用五的考核汜录（他1个季度的）.

【8】杼作"C”.4【现场核查】

1.各格乐科文每月对国肺合理用血情况退行评价。1.核9:临床科生（2小》对本科笠住麻医体合理用血•评性结果与个人及结者喊、ffldt

2.谛医科文将国仲合理用血的评价结果用于个人业持号械与用血也原的权限挣钩是否落实.

认定管性.2.核全椅加科每月对睢床科笠（2个）合理用血评价结袅与科室绩数考核、评先评优

3.除血科每月讨医师合理用血情况进行评价。必钩的落实情况。

【A】符合“B”，并【跟题核实】展配技保案例说明：伍龙对逢反临或用系管理加美观定的科宣与医师.

主管部门每季度对各信成科室及伍仲合理用出•情况选行评价，并用于科事F朴宜、伍师个人质量考核”芸，计费主要•泰任的伍仲个人用血权限选柠限制.

空质量管理评定和尼师个人用血权很的认定.

4.19.3.2[C]【查田«■料】（时限为3个年发.2014至2016年）

执行检女前相关检测规1.按线柏关找,定.对准备检上的患者进行■血型及感柒并查（肝功能.C1.医苑M订的带床用血管理办法中.明殖嫂定对准各岭止的患者要进行攵至及从求路

Z.他女的向忍者及其肝五项、HCV.HIV.悔毒抗体》的柏关检制。&（肝功能、乙肝五项、HCV.HIV.势力抗体）的相关校制。并委求医师告知患者或

近亲屡告知埼女的H的2.有相关娩定妥求氐师向患者,近亲属或•W•托人充分说明使用血液成分宰房,后看“检血治疗如情同禽书”.

和风险,并绘膏“脩A的必要也、使用的风强•和利存及可也择的其他办法,并记录在病历中.2.氐位M订的格床用山普理办法中.明殖娩定了转殊清北下堂息脩血的相关观定与批

治疗知情同（1）取得忠者或1w•托人如忖网善后，签署“殆女治疗加怙同生书”.准洗球.

百’（2）同步书中须明依其他特上方式的选择权。【现物核查】稹机脑查一个时间殁输血治疗患者住院扁历10份（总中至少有室急脩

（3）向余书中叶明病问他循上火敷.女治疗病例1份）.核企：1.偷九前相关令知与临血治疗如情同您书现花化率为100%.

（4J&他女治疗刖情网在书））人痛切保存。2.俭h•前检图的顼目-金华为100、

（5）网抱故生夕土也的赵右等持殊情况需柒名相血，不加和得也.*炊

者其过亲勒电见的.烧医疗机内员贡人队办校权的员贵人批溶后实施.

3.田龙对特殊情况下的紧急瑜血有扪美规定与批泄流程.

【B】杼合“C”，并【访谈调查】询问梏尿外科医用2名，了解总对相关现定的知道度,加晚率为100%,

医务人n然患并严格执行谟规£。

【A】符合"B,并【现的核查】随机抽至一个时间戊输叁治疗患#住院疝历10份.核我：

1..输血前检测率100S.1.输血前受£赤至少检测了ALLHBsAg,Anti-HCV.Arti-HlVl/2.借京杭侬专用目

2.输血治疗知情同建书界善奉100S,检测《检测方法不能使用全标庆嫉快速物测，桂测武却须有批芬发文件），物山前检

测季100%.

2.植全输血治疗同意书叁罟军100%.

3.执行系悬修幺相关煤定符合隼100%.

（C1【查因资料］（时他为3个年及.2014至2016年）

1.医庇有根据患者搞情和实脸左检制指标进什舱位指出貌合评估的指1.氐龙制订的俺也适应征与吨床位氏免征标公评估兆林.

标。2.M击格年用血后效果评价资料。

4.19.3.3

2.医庇有用血后效果评价命理委求.3.医位各科室每月梏床用血姓将图。

有佑床用位前评估利用

3.医庇对蜡血适应证•有严格拶理线,定.定期评价与分析用攵蛇势.4.区位定期评价与分析用血越野的资料。

九后效果评价制度，产

4.医务人皆季提株血适应法相关规定.微到安全、有效、科学用金。5.型屹部n的检查记录。

格学视裕叁造成证，做

【8】符合"C”,并【现石材［查］杭机抽登一个时间及捺叁治疗患者住洗科历10份.核我成份馅£是否

到安仝、有效、料学用

1.有输血前汗抬指征双检却指标落实怙况督导拴会,有记荥.符合相关雯求，成分他九率100%,

勿・

2.成分砂太车100%达至相关关东.

【A】存令"B”.并【现身核查】随机批表一个时间殷治虫治疗患者住院病历io份.核杳检制指标.将

1.输虫肝淬估指以改检制招标100%杼令规范要求.令率100\评他瑜而指证、用血逵应证合格年100%.

2.用A适应让合格率100%均达到相关标泡.

4.19.3.4［C］【爻田«•朴】（时艰为3个年度，2014.£20164-）

医疗机构应当积极开展1.尼龙有开展自身柩五、四手木；AA液保护号输〃技术的节理观定e1.玄百医沈制订的自弁裕A.国手米期血液保护等物九技术的花理规定

血液保护相关技，建立2.医皮具在开M女没保护和美技冬的«,备条件.2.登方叁浪保护相关技冬培训费料.

自身特£、国•f■木■初以3.氏伤人黄掌奴&,凌保沙桐大投木外耗布极开展工作.3.氏化的Jt附五京然人■谀补;A斗.

液保打等捺血按术管理【现而杖堂】板登开展女液保护相关柱术的设备,也括箕存式、标修K和回收式自身

披衣输血和国手表期血液保护的相关设备.

【B】杼合“C”，并【现场核查】

1.并体脩女量与上年应用血■量:匕较，足增长率低干住陀忠力（汆手术台1.械全心血科血洗发放坐记本.统计异体怆上量.与上午发相比噌长率低于住尻忠老

毁）增长率。（发4■久台敦）噌长率：

2,自体份攵率达到25%.2.械全自体心血和启立治疗的相关记录。统计年及自体伶而忌量占异体陆&忌量N

25%。

【A】符合"B”,并【现的核查】

1.异体依女患者人均捺女生马上年足用五支相比“零”增长.1.植交输血件叁液发放死记■本,优计阡度异体榆治患*■人均输血贵与上年度人均物幺

2.自休忸it率送到35%.量相比“求-增长：

2.烧升斗度自体捺叁总量占异体物九总量2=35%

4.19.3.5[C]【受用资料】（时他为3个年及.2014至2016年）

脩血治疗病程汜录完终国茂有希女治疗病心记录的柏关线,花：1.氐龙明“规定了由五治疗病程记录的相关埋范.

详细。1.输A治疗期程记录完终评的.至少包括检位原因,信注种吴.女型和2.型能邵n定期时始立治疗病例记录质量检爻的记录。

数量,脩注辽核明期情况.有无脩后反应号内发。

2.不冏临引方式的选择与记录,

3.关注效果评价的描逵.

4.子不脩攵患者兵手术记录、林解记.景、拧理圮录、米后记录中出血与

他女量要完整一枚：《1血黄与父女最一故

【B】符合"C,并【现的核查】稹机抽至一个时间戊捺叁治疗患者住洗病历10份,核我榆•&治疗病在

有枪笈治疗痂瓶记米放量的甘孕检至和致迫栉迨.记聚，记.我是否规范、榆叁方式的逸界、各井记录是否一致.合格生》95%.

【跟球核实】医史提供案例说明,心能部n定期对输血治疗相关迂京送行检查、诈价.

促使氏务人均空双输血冷疗相关迂京，各种记及均杵合境翘委术.

【现身核查】凶机油让一个时间轨输血治疗患者住院病历10份.核查输&治疗物杈

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