危重症患者的营养支持

危重症患者的营养支持授课人：XXX授课人：02第二节肠内营养支持01第一节概述教学目标/学习目标

通过本次课程学习，要求掌握危重症患者的营养护理，理解营养支持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关系，会处理肠内营养的常见并发症的监测、预处理方法等。概述第一节一、危重症患者的代谢变化二、危重症患者面临营养的问题三、危重症患者营养支持目的与原则四、危重症患者营养不良临床结局

据悉：

1、住院病人营养不良发生率约20%~48%,最高可达50%。

2、危重患者应激期内体重丢失平均为0.5-1.0kg/d，蛋白迅速丢失，体重丢失≥10%，发生营养不良。

3、早期营养支持有助于改善危重病人的临床结局。第一节一、危重症患者的代谢变化第一节急性损伤胰高糖素↑儿茶酚胺激素↑糖皮质激素↑高代谢和高分解代谢骨骼肌↓内脏蛋白↓（一）应激状态代谢反应一、危重症患者的代谢变化第一节

肝糖异生↑糖原分解↑无效循环血糖胰岛素依赖组织胰岛素依赖葡萄糖摄入

↓糖酵解↑甘油合成↑乳酸和丙氨酸↑胰岛素非依赖组织糖酵解↑乳酸和丙氨酸↑甘油丙氨酸乳酸（二）碳水化合物代谢一、危重症患者的代谢变化第一节脂肪组织甘油三酯水解↑甘油和脂肪酸释放↑肝甘油糖异生↑脂肪酸再酯化VLDL↑外周组织脂肪酸氧化↑VLDL清除

↓甘油↑血浆脂肪酸酮体VLDL↑无效循环（三）脂肪代谢一、危重症患者的代谢变化第一节骨骼肌蛋白分解↑丙氨酸↑支链氨基酸

↑内脏组织肠道免疫细胞创伤组织蛋白合成↑肝脏急性蛋白合成↑氨基酸氧化↑糖异生↑尿素合成↑肾氮排出↑↑游离氨基酸（四）蛋白质代谢一、危重症患者的代谢变化第一节肌肉群内脏蛋白器官功能免疫反应感染多器官功能障碍（MODS）（五）持续高分解代谢一、危重症患者的代谢变化第一节肠道功能下降肠道黏膜屏障的完整性遭到破坏肠蠕动减慢应激性溃疡肠道菌群失调细菌移位（六）应激下胃肠道的改变二、危重症患者面临营养的问题第一节1、内环境失衡与代谢紊乱2、迅速出现的营养不良3、重要脏器功能不全4、机体免疫功能下降5、机体对营养的依赖和特殊需要危重患者需要给予早期的营养支持三、危重症患者营养支持目的与原则第一节供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构功能通过营养素的药理作用调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症（一）危重症患者营养支持的目的三、危重症患者营养支持目的与原则第一节选择适宜的营养支持时机控制应激性高血糖（严格控制血糖水平≦8.3mmol/L)选择适宜的营养支持途径（包含肠外营养、完全肠外营养和肠内营养途径）合理的能量供给(不同疾病状态、时期及不同个体，能量需求会有不同）其它（在补充营养底物的同时，需重视营养素的药理作用）（一）危重症患者营养支持的原则四、危重症患者营养不良临床结局第一节危重症患者病情严重，机体应激状态下严重的代谢紊乱，营养不良的风险较高。营养不良是增加患者住院时间、病死率和并发症的独立危险因素免疫力差，切口愈合困难感染等并发症增加肠内营养支持第二节一、营养风险评估二、重症营养时机三、营养途径选择四、营养制剂选择五、如何做好营养护理一、营养风险评估第二节2016年《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002,NUTRIC评分）。2018欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）重症营养治疗指南，ICU住院超过48h患者均应视为存在营养不良风险营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大（一）相关指南一、营养风险评估第二节总评分为营养状况受损评分（1-3）、疾病严重程度评分（1-3）、及年龄评分（≥70岁为1分，否则0分）3项的和;总评分≥3分表示存在营养风险（二）营养风险筛查评价方法

（NRS-2002）

一、营养风险评估第二节营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上（蛋白需求可以根据1.2-2.0g/Kg)（三）特殊情况说明二、重症营养时机第二节2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南可进食危重症患者的经口优于肠内或肠外不能经口进食的危重症患者早期肠内营养（48h内）优于延迟肠内营养不能经口进食的危重症患者早期肠内营养（48h内）优于早期肠外营养，目标喂养量可在3-7天内达标，避免过度喂养二、重症营养时机第二节

早期肠内营养的益处保护胃黏膜屏障结构和功能完整性减少黏膜通透性减少肠道菌群移位促进胃肠道蠕动增加胃肠道血液供应提高局部和全身免疫功能三、营养途径选择第二节鼻胃管应作为初始肠内营养支持的标准途径不能耐受经鼻胃管喂养，且应用促胃肠动力药无效的患者，建议幽门后喂养。三、营养途径选择第二节1、经鼻胃管2、鼻空肠置管3、经皮内镜下胃造瘘（PEG）4、经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）5、术中胃/空肠造瘘四、营养制剂选择第二节家庭匀浆膳制剂标准聚合物制剂（整蛋白型）要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）特殊疾病型制剂组件制剂五、如何做好营养护理第二节肠内营养流程营养方案途径选择确定位置优化策略肠道功能障碍误吸预防腹泻处理耐受监测营养支持治疗监测（一）早期肠内营养流程化管理五、如何做好营养护理第二节1、优化护理措施2、预防误吸措施3、肠内营养耐受性监测4、腹泻失禁性皮炎的预防（二）肠内营养的护理1、优化护理措施第二节

床头抬高度角度1

营养液温度温度2

营养液浓度浓度3

输入的速度速度44个度1、优化护理措施第二节

营养液输入的速度开始EN速度10-20ml/h观察腹部和胃肠道症状无腹部及胃肠道症状/缓解且无新发症状，缓慢增加EN速度不耐受喂养或新发症状如腹痛腹胀或腹内压升高，不增加EN，依据症状是否继续或终止EN1、优化护理措施第二节

营养液输入方法滴注法、推注法使营养液进入的速度不均匀，速度变快时可能出不良反应，肠腔扩张容易引起呕吐和腹泻的发生。使用营养泵匀速滴入，减少对肠道的刺激泵注比重力滴注安全性能高，腹泻呕吐反流和吸入性肺炎的发生率下降2、预防误吸措施第二节评估误吸风险确保喂养管位置正确幽门后营养通路喂养持续输注的方式给予肠内营养2、预防误吸措施第二节1、鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。2、床头角度应＞30-45°3、每4小时测定胃残余量。4、气囊压监测5、GRV>500ml/6h6、考虑使用促进胃动力药7、促动力药处理无效延长NE3、肠内营养耐受性监测第二节（1）胃养耐受性监测胃不耐受恶心、呕吐胃潴留肠不耐受腹痛、腹胀/腹腔压升高腹泻4、腹泻失禁性皮炎的预防第二节（1）临床案例患者，男性，34岁，重症胰腺炎，ARDS。大量抗生素使用后出现肠道二重感染，大便每天10次以上的水样便，肛周皮肤糜烂，局部皮肤剥脱伴真菌感染，患者疼痛难忍，每次清理大便时患者痛苦尖叫思考：失禁的患者如何处理大便？如何才能有效预防失禁性皮炎发生？4、腹泻失禁性皮炎的预防第二节（2）腹泻护理措施消化吸收不良细菌过度繁殖营养液浓度营养液速度营养液温度4、腹泻失禁性皮炎的预防第二节（2）腹泻护理措施营养液选择；富含膳食纤维、半要素饮食消化酶营养液加温喂养速度关注营养液的渗透压整蛋白+六种膳食纤维，渗透压180mosm/L白普素410mosm/L白普力400mosm/L4、腹泻失禁性皮炎的预防第二节（2）腹泻护理措施患者发生腹泻，评估腹泻的原因，避免停用肠内营养继续肠内营养的同时，以便采取合适的治疗做好失禁性皮炎预防措施失禁性皮炎（IAD）是指皮肤长期暴露于尿液和/或粪便中导致的皮肤炎性反应，以皮肤散在出现的边界不清晰红斑、皮肤浸、糜烂甚至皮肤剥脱伴有或不伴有感染为主要症状IAD在危重症患者中的发生率较高，在ICU发病率达36-50%影响护理结局，是压疮的独立危险因素4、腹泻失禁性皮炎的预防第二节4、腹泻失禁性皮炎的预防第二节（3）IAD对患者的影响患者烧灼、疼痛、局部瘙痒压疮发生的独立危险因素IAD造成额外的护理负担患者独立性、生活质量下降4、腹泻失禁性皮炎的预防第二节