慢性肾衰竭血透护理查房

慢性肾衰竭血透护理查房本次护理查房针对肾内科血液透析病区3床慢性肾衰竭（CKD5期）维持性血液透析患者开展，参加人员为肾内科护士长、血液净化专科护士5名、责任护士3名、规培护士2名、护理实习学生1名，查房目的为梳理慢性肾衰竭维持性血液透析患者全周期护理要点，优化并发症标准化防控路径，统一专科护理操作规范，切实提升患者透析充分性与长期生存质量。首先由管床责任护士汇报患者病例资料：患者张某某，男性，58岁，已婚，退休工人，城镇职工医保参保人员，因“发现血肌酐升高12年，维持性血液透析3年，乏力伴双下肢水肿加重3天”于2024年3月12日收治入院。患者12年前常规体检发现血肌酐186μmol/L，就诊于当地医院诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病（CKD）2期，长期口服缬沙坦、肾衰宁胶囊、百令胶囊治疗，未按医嘱规律随访肾功能及尿蛋白水平；8年前复查血肌酐升至472μmol/L，进展至CKD4期，调整治疗方案为低盐低蛋白饮食联合复方α-酮酸营养支持，仍未做到每3个月1次的规律复诊；3年前因活动后胸闷、恶心呕吐、每日尿量减少至400ml左右，急诊复查血肌酐987μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）5.2ml/(min·1.73m²)，确诊为CKD5期（尿毒症期），即行左前臂头静脉-桡动脉端侧吻合自体动静脉内瘘（AVF）成形术，内瘘成熟后启动规律维持性血液透析治疗，初始透析处方为每周3次、每次4小时，血流量设定220-250ml/min，透析液流量500ml/min，采用碳酸氢盐透析液，钙离子浓度1.5mmol/L，钾离子浓度2.0mmol/L，同期联合重组人促红素、蔗糖铁、骨化三醇等药物纠正肾性贫血、慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常（CKD-MBD），近1年透析充分性指标单室尿素清除指数（spKT/V）平均值为1.18，未达到《血液净化标准操作规程（2021版）》（以下简称2021版SOP）推荐的≥1.4的达标要求。入院前3天患者受凉后出现全身乏力、纳差，双下肢凹陷性水肿延伸至膝下平面，伴平地行走200米即感气促，居家自测血压波动于160-182/95-110mmHg，自行加服硝苯地平控释片后症状无明显缓解，为进一步诊治入院。入院查体：体温36.7℃，脉搏89次/分，呼吸22次/分，血压172/102mmHg，未吸氧状态下指脉氧饱和度96%，慢性病容，中度贫血貌，眼睑结膜苍白，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未触及；左前臂AVF吻合口可触及明显震颤、闻及粗糙血管杂音，震颤强度评3分（评分标准：0分无震颤、1分仅能触及微弱震颤、2分中等强度震颤、3分沿血管走形可触及明显震颤）；双下肢膝关节以下呈凹陷性水肿，水肿程度评2分（评分标准：0分无水肿、1分踝部以下水肿、2分膝以下水肿、3分股部以下水肿、4分全身水肿伴胸腹腔积液），双侧足背动脉搏动对称可触及。入院辅助检查结果：血常规示血红蛋白78g/L，红细胞计数2.62×10^12/L，红细胞压积23.7%，血小板计数156×10^9/L，白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞占比67.2%；血生化示血肌酐1062μmol/L，尿素氮28.7mmol/L，血尿酸562μmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯97mmol/L，总血钙2.08mmol/L，血磷2.31mmol/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）682pg/ml，血清白蛋白32.4g/L，前白蛋白182mg/L，C反应蛋白12.6mg/L，B型钠尿肽前体（pro-BNP）3860pg/ml；血管通路超声提示左前臂AVF吻合口内径5.2mm，距吻合口5cm处头静脉内径4.8mm，内瘘自然血流量580ml/min，距吻合口8cm处头静脉可见轻度内膜增生，管腔狭窄率28%，未见血栓形成；心脏超声提示左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数（LVEF）52%，左室壁对称性增厚，可见少量心包积液；胸部CT提示双肺轻度间质性水肿，双侧胸腔少量积液（右侧积液深度1.2cm，左侧1.0cm）。入院诊断：1.慢性肾脏病5期慢性肾小球肾炎维持性血液透析状态；2.肾性贫血（中度）；3.慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常；4.容量超负荷急性心力衰竭前期；5.自体动静脉内瘘轻度内膜增生；6.高血压3级很高危；7.高钾血症（中度）；8.低白蛋白血症；9.慢性微炎症状态。责任护士汇报病例后，由血液净化专科护士补充患者院外透析及自我管理相关评估资料：回溯患者近3个月共完成维持性血液透析36次，透析期间发生症状性低血压4次（判定标准：透析中收缩压较透析前下降≥20mmHg或平均动脉压下降≥10mmHg，伴头晕、出冷汗、恶心等低血压症状），发生率11.1%，高于我科维持性血透患者平均6.2%的低血压发生率；发生透析中肌肉痉挛3次，均出现于透析最后1小时，以双腓肠肌痉挛为主要表现；近3次透析后体重下降平均值为3.8kg，查阅病历发现患者上次调整干体重为3个月前，近期因冬春季节出汗减少、居家时每日饮水量约2000ml、钠盐摄入未控制，实际容量负荷较前明显升高，干体重评估存在明确偏差。采用科室自制的《维持性血液透析患者自我管理行为量表》（量表内容包含内瘘护理、饮食饮水管理、用药依从性、透析依从性、症状管理5个维度，满分100分，<70分为依从性差，70-89分为依从性中等，≥90分为依从性良好）评估，患者自我管理总分为60分，其中内瘘护理维度得分12分（满分20分），主要问题为未做到每日3次定时检查内瘘震颤、内瘘侧肢体偶尔提举5kg以上重物、透析后穿刺点压迫时间最长达50分钟；饮食饮水管理维度得分10分（满分25分），主要问题为每周食用腌制品3-4次、动物内脏1-2次，透析间期体重增长最高达干体重的5.8%，远超指南推荐的≤5%的控制标准，每日优质蛋白质摄入量约0.9g/kg，低于指南推荐的1.0-1.2g/kg的摄入标准；用药依从性维度得分8分（满分25分），主要问题为因服用骨化三醇后偶有胃部不适，近1个月自行将每周3次的服药频次调整为每周1次，因往返医院不便近2周未规律注射促红素，自测血压正常时会自行停用降压药物；透析依从性维度得分20分（满分20分），未出现无故缺席透析情况；症状管理维度得分10分（满分10分），出现不适症状能及时告知医护人员。结合病例资料与评估结果，参与查房人员围绕患者护理重点、循证实践要点展开逐一讨论，明确标准化护理方案：第一，建立多模态容量管理体系，精准调整干体重。容量超负荷是维持性血透患者出现高血压、左心室肥厚、心力衰竭、透析中低血压的核心诱因，据全国血液净化病例登记系统数据，我国维持性血透患者容量超负荷发生率达42.7%，是患者心脑血管事件死亡的首要可控危险因素。2021版SOP明确要求，维持性血透患者需通过精准评估确定个体化干体重，即患者透析后机体容量处于正常状态、无水肿及胸闷气促等容量超负荷表现、透析过程中无低血压及肌肉痉挛等容量不足表现时的体重，透析间期体重增长需控制在干体重的3%-5%，老年、心功能不全患者需严格控制在3%以内。针对该患者目前存在的容量评估偏差、容量超负荷问题，需摒弃单一依靠体重、症状判断干体重的传统模式，采用多模态评估方法精准测定容量状态：一是采用生物电阻抗分析法（BIA），患者入院24小时内完成BIA检测，测定细胞外液（ECW）、细胞内液（ICW）、总体水（TBW）水平，结果显示患者ECW/TBW比值为0.42（男性正常参考值≤0.39），提示存在明确容量超负荷，测算机体多余水分约4.2kg；二是结合床旁超声评估下腔静脉直径，透析前测定患者下腔静脉吸气末直径为13.2mm，塌陷率38%（下腔静脉直径>11.5mm、塌陷率<50%提示容量超负荷），进一步验证容量超负荷判断；三是动态监测pro-BNP水平，维持性血透患者pro-BNP水平与容量负荷呈显著正相关，当pro-BNP>3000pg/ml时提示容量相关性心功能损伤风险升高，该患者pro-BNP达3860pg/ml，与容量超负荷表现一致。针对该患者的容量调整需严格遵循循序渐进原则，避免单次超滤量过大导致的肾脏低灌注、内瘘闭塞、心肌缺血等不良事件：初次透析超滤量设定为2.0kg，后续每次透析超滤量不超过干体重的5%，利用3次规律透析逐步将体重调整至目标干体重，调整过程中每次透析前后评估生命体征、水肿消退情况，透析后复测BIA、下腔静脉直径，动态修正干体重数值。护理操作层面需将容量管理措施细化至可执行、可考核的标准：一是为患者制定个体化饮水计划，根据患者前1日尿量300ml加每日不显性失水量500ml，测算每日允许总入量（包含食物中水分）为800ml，为患者配备带刻度的500ml专用水杯，指导患者将每日允许饮水量分6-8次小口慢饮，口渴时可含服少量冰块或咀嚼无糖口香糖刺激唾液分泌，避免摄入粥类、汤面、西瓜、梨等含水量超过90%的食物；二是建立居家体重监测台账，指导患者每日晨起空腹、排空大小便、穿着固定重量衣物测量体重并记录，若连续2日体重增长超过1kg需及时联系医护人员调整方案；三是严格限制钠盐摄入，告知患者每日钠盐摄入量需控制在3-5g（约1个啤酒瓶盖的盛盐量），避免食用腌制品、酱菜、加工肉制品、膨化零食等高钠食物，烹饪时使用2g限盐勺定量加盐，采用葱姜、柠檬、香草等调味品替代部分食盐、酱油，通过减少钠摄入缓解口渴症状、减少饮水需求；四是透析过程中严密监测容量相关反应，每30分钟测量1次血压、脉搏，观察患者有无打哈欠、出冷汗、恶心、视物模糊等低血压前驱症状，若出现症状立即暂停超滤，协助患者取平卧位，快速输注0.9%氯化钠注射液100-200ml，待症状缓解后调整超滤率，避免低血压事件发生。健康指导过程中需结合患者本次检查发现的左室壁增厚、胸腔积液、pro-BNP升高等客观证据，向患者讲解长期容量超负荷对心脏、血管、内瘘的损害，避免患者认为“水肿只要透透析脱点水就没事”的错误认知，提升容量管理依从性。第二，落实自体动静脉内瘘全周期维护，降低内瘘失功风险。自体动静脉内瘘是维持性血透患者的“生命线”，据《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》数据，我国维持性血透患者AVF1年初级通畅率约为71%，2年初级通畅率约为63%，内膜增生、穿刺损伤、压迫不当导致的血栓形成和血管狭窄占内瘘失功原因的80%左右，规范的护理干预可将AVF2年初级通畅率提升至80%以上。针对该患者目前存在的内瘘轻度内膜增生、自我护理依从性差的高风险状态，护理工作需覆盖院内操作与居家管理两个环节：一是规范院内透析穿刺操作，严格执行绳梯式穿刺法，严禁区域式穿刺导致的局部血管壁损伤、假性动脉瘤形成，穿刺点距离吻合口至少3cm，动静脉两个穿刺点之间距离≥5cm，每次穿刺按计划轮换位点，确保整条可穿刺血管均匀受力；穿刺前采用触摸法联合超声评估法明确血管走形、内径、深度、内膜增生部位，避开增生段血管穿刺，提升一次性穿刺成功率，减少反复穿刺导致的血管内膜损伤；透析结束后采用阶梯式加压止血法，穿刺点覆盖无菌纱布后采用弹力绷带加压包扎，包扎压力以可触及内瘘震颤、穿刺点无渗血为标准，包扎后立即检查内瘘震颤情况，首次放松止血带时间为穿刺后15分钟，之后每10分钟放松1次，总压迫时间严格控制在20-30分钟，针对患者既往压迫时间过长的问题，每次透析结束后在止血带上标注首次放松时间，向患者及家属演示正确的压力判断方法，避免压迫时间过长导致的内瘘血栓。二是强化居家内瘘护理指导，教会患者熟练掌握“一看二摸三听四避免”的自我管理技能：“一看”即每日观察内瘘侧肢体有无红肿、渗血、硬结、皮肤温度升高，若出现穿刺点红肿、流脓需立即就医排查感染；“二摸”即每日3次（晨起、午间、睡前）用指腹触摸内瘘吻合口及沿血管走形部位，感受震颤是否存在，若震颤减弱或消失需立即就诊，明确血栓形成后需在6小时黄金救治窗内开展溶栓或取栓治疗，恢复内瘘通畅；“三听”即每日用听诊器听取内瘘血管杂音，若杂音由粗糙的连续性吹风样杂音变为微弱的收缩期杂音，提示可能存在血管狭窄，需及时行超声检查；“四避免”即避免内瘘侧肢体提举≥5kg的重物、避免在内瘘侧肢体测量血压或抽血输液、避免佩戴过紧的首饰或袖口过紧的衣物、避免睡觉时压迫内瘘侧肢体。针对患者已存在的轻度内膜增生，指导患者每日开展内瘘功能锻炼：内瘘侧手捏握直径5cm的弹力健身球，每次捏握保持5秒后放松，每次锻炼10-15分钟，每日3次，锻炼前在血管走形部位涂抹多磺酸粘多糖乳膏并轻柔按摩，促进局部血液循环，延缓内膜增生进展；每3个月为患者复查1次内瘘血管超声，评估内膜增生程度、血管狭窄率、内瘘血流量，若血管狭窄率超过50%且伴透析血流量不足、静脉压升高等表现，及时行经皮腔内血管成形术（PTA）干预，避免内瘘完全闭塞。需特别向规培护士、实习护士强调，内瘘评估是血透护士的核心操作技能，每次患者上机前必须完成震颤、杂音评估，严禁未评估直接穿刺；若透析过程中出现静脉压超过200mmHg、动脉负压超过-250mmHg、穿刺点渗血增多、血流量不足等表现，需高度警惕内瘘狭窄可能，第一时间报告医生处理。第三，实施并发症目标化管理，提升指标达标率。慢性肾衰竭维持性血透患者并发症多、累及系统广，需依据最新临床指南设定明确的控制目标，实施精准护理：一是肾性贫血的规范化管理。根据《中国肾性贫血诊治临床实践指南（2023版）》要求，维持性血透患者肾性贫血的治疗目标为血红蛋白稳定维持在110-120g/L，避免血红蛋白超过130g/L，血清铁蛋白维持在200-500ng/ml，转铁蛋白饱和度维持在20%-50%。该患者入院时血红蛋白78g/L，属于中度贫血，未达标的主要原因包括促红素注射不规律、铁储备不足、微炎症状态导致促红素抵抗、营养摄入不足。护理措施包括：规范药物给药流程，患者目前采用重组人促红素-β3000IU每周3次皮下注射，给药时选择上臂三角肌或大腿外侧皮下组织，避开水肿、硬结部位，每次注射更换位点，观察有无局部红肿、血压升高等不良反应；蔗糖铁100mg每周2次于透析结束后静脉输注，输注前用0.9%氯化钠注射液冲管，首次输注时先缓慢滴注25mg观察15分钟，无过敏反应后调整滴速，总输注时间不少于30分钟，避免铁剂外渗导致的局部皮肤坏死；每2周复查1次血常规、铁代谢指标，根据结果调整药物剂量，避免铁过载；纠正影响贫血治疗效果的相关因素，针对患者存在的微炎症状态，透析过程中严格执行无菌操作，采用生物相容性好的高通量透析器，保证透析用水内毒素<0.03EU/ml、细菌菌落数<100CFU/ml，避免透析相关炎症刺激，同时指导患者适当补充叶酸、维生素B12、维生素C等造血原料，提升铁利用效率；做好贫血相关症状护理，指导患者乏力时卧床休息，起床时缓慢起身避免体位性低血压，若血红蛋白低于70g/L及时报告医生，必要时输注悬浮红细胞纠正重度贫血。二是CKD-MBD的规范化管理。根据《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南（2019版）》要求，维持性血透患者CKD-MBD的控制目标为血清总钙2.1-2.5mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L，iPTH维持在正常参考值上限的2-9倍（150-600pg/ml）。该患者血钙2.08mmol/L略低于目标值，血磷2.31mmol/L显著升高，iPTH682pg/ml超出目标范围，自行调整骨化三醇剂量是指标失控的核心原因。护理措施包括：强化高磷血症管理，首先开展个体化饮食限磷指导，告知患者需严格规避含无机磷的加工食品，如碳酸饮料、加工肉制品、膨化零食、方便面等，这类食物中的无机磷人体吸收率接近100%，对血磷影响极大；优质蛋白类食物中的有机磷吸收率约40%-60%，需在保证蛋白质摄入的基础上选择磷/蛋白比值低的食物，如鸡蛋白、纯牛奶、淡水鱼等，减少动物内脏、坚果、浓汤等高磷食物摄入；指导患者采用降磷烹饪技巧，肉类食物切小块后用清水浸泡30分钟、沸水焯去汤汁后再烹饪，可减少食物中30%-50%的磷含量。做好磷结合剂的用药指导，告知患者碳酸钙等磷结合剂必须在餐中嚼碎服用，才能与食物中的磷充分结合随粪便排出，若餐前或餐后整片吞服，降磷效果会下降60%以上；针对iPTH升高的问题，指导患者重新启动骨化三醇0.25μg每周3次透析当晚睡前服用，避免餐中服用导致的高钙血症；每2周复查血钙、血磷，每1-3个月复查iPTH，根据指标调整药物剂量，避免药物过量导致的无动力性骨病。做好症状护理，患者因钙磷代谢紊乱可能出现皮肤瘙痒、骨痛等症状，指导患者避免用40℃以上的热水洗澡，穿着纯棉宽松衣物，皮肤干燥时涂抹保湿乳，避免抓挠导致皮肤破损；出现骨痛时避免剧烈活动，防止病理性骨折。三是高钾血症的急救与预防。高钾血症是维持性血透患者猝死的首位急性诱因，当血钾>6.5mmol/L时可诱发房室传导阻滞、室颤甚至心跳骤停。患者入院时血钾5.8mmol/L，属于中度高钾血症，需立即启动高钾血症护理流程：遵医嘱给予5%碳酸氢钠100ml静脉输注、10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉推注拮抗心肌毒性、胰岛素联合高糖静脉输注促进钾离子向细胞内转移，安排急诊透析将血钾降至5.0mmol/L以下。日常护理中需强化低钾饮食指导，告知患者香蕉、橙子、猕猴桃、菠菜、土豆、菌类、紫菜、低钠盐、部分中草药含钾量较高，需严格控制摄入量，烹饪绿叶菜时先切碎浸泡30分钟、沸水焯过后再炒制，可减少50%以上的钾含量；指导患者若出现四肢麻木、肌肉无力、胸闷、心慌、心率减慢等高钾血症早期表现，需立即就诊；每次透析前常规复查血钾，若血钾>6.0mmol/L及时调整透析液钾离子浓度，采用1.5-2.0mmol/L钾浓度透析液透析，避免高钾事件发生。四是营养不良与微炎症状态的管理。据国内多中心研究数据，我国维持性血透患者中重度营养不良发生率达38.6%，微炎症状态发生率达43.2%，二者互为因果形成营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征（MIA），是患者全因死亡率升高的独立预测因素。该患者血清白蛋白32.4g/L（正常≥35g/L）、前白蛋白182mg/L（正常≥200mg/L）、C反应蛋白12.6mg/L（正常<8mg/L），存在中度营养不良与慢性微炎症状态。护理措施包括：采用改良主观全面营养评估法（MQSGA）每月开展1次营养评估，从体重变化、饮食摄入、胃肠道症状、活动能力、并发症、皮下脂肪厚度、肌肉消耗7个维度评估营养状态，该患者入院时MQSGA评分为16分，属于中度营养不良；制定个体化营养处方，按每日30-35kcal/kg的热量标准、1.0-1.2g/kg的蛋白质标准计算摄入量，要求优质动物蛋白占比≥50%，指导患者每日摄入1个鸡蛋、250ml纯牛奶、100-150g瘦肉或淡水鱼，适当补充可溶性膳食纤维，避免高脂、高糖饮食，若经口摄入不足，遵医嘱给予复方α-酮酸、口服营养补充剂（ONS）改善营养状态；持续推进微炎症防控，严格把控透析用水与透析器质量，执行无菌操作预防通路感染，指导患者在病情稳定时开展轻度有氧运动，改善机体免疫状态，每1-2个月复查血清白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白，评估改善效果。五是高血压管理。维持性血透患者80%以上的高血压为容量依赖性，随着干体重逐步达标，多数患者血压可恢复至正常范围，无需大量服用降压药物。该患者目前血压升高与容量超负荷直接相关，护理过程中需避免盲目加用降压药物，在容量调整期间每日监测4次血压（晨起、午间、傍晚、睡前），血压控制目标为透析前<140/90mmHg、透析后<130/80mmHg；指导患者透析当日若常规服用降压药，需根据既往透析中血压情况调整剂量，若既往频发透析中低血压，透析前可暂不服用降压药，透析结束后根据血压水平补服，避免透析中血压大幅波动诱发心脑血管事件。第四，优化透析处方与操作流程，提升透析充分性。透析充分性是维持性血透患者长期生存的核心保障，spKT/V≥1.4、尿素下降率（URR）≥70%是每周3次透析患者的基本达标要求。该患者近1年spKT/V平均1.18、URR平均62%，透析不充分明确，分析影响因素包括：每次透析提前15-20分钟下机，实际透析时长不足4小时；内瘘轻度内膜增生导致透析中偶尔血流量仅能达到200ml/min，未达220-250ml/min的标准；此前采用低通量透析器，对中大分子毒素清除能力不足；既往穿刺时动静脉穿刺点距离仅2cm，通路再循环率达12%（正常<5%），降低了透析效率。针对上述问题制定提升方案：优化透析处方，将原低通量透析器更换为高通量聚砜膜透析器（超滤系数45ml/(h·mmHg)，膜面积1.6m²），透析处方设定为每周3次、每次4小时，血流量230-250ml/min，透析液流量500ml/min，每月安排1次在线血液透析滤过（HDF），提升中大分子毒素清除能力；规范穿刺操作，严格保证动静脉穿刺点距离≥5cm，降低通路再循环率，定期复查内瘘超声，及时干预内膜增生，保证透析血流量稳定达标；强化患者透析依从性教育，向患者讲解每减少30分钟透析时间，spKT/V会下降0.15-0.2，长期透析不充分会导致毒素蓄积、皮肤瘙痒、食欲下降、睡眠障碍、心脑血管并发症风险升高，劝导患者无特殊情况不提前下机，保证透析时长；规范透析充分性检测流程，每3个月为患者检测1次spKT/V与URR，透析后血样采集严格规避通路再循环影响，确保结果准确，若指标持续不达标及时调整透析方案。第五，强化心理支持与延续性护理，提升患者自我管理能力。维持性血透患者因长期治疗、经济压力、并发症困扰，焦虑、抑郁发生率达40%-60%，心理状态不佳会直接导致治疗依从性下降。采用医院焦虑抑郁量表（HAD）评估，该患者焦虑评分为11分、抑郁评分为9分，存在轻度焦虑情绪，主要顾虑为内瘘失功、长期治疗增加家庭负担、无法回归正常生活。护理措施包括：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，结合患者的检查结果讲解治疗方案与预期效果，邀请同病区透析龄5年以上、自我管理良好、生活质量较高的肾友分享经验，帮助患者建立治疗信心；鼓励家属参与疾病管理，指导家属监督患者的饮食饮水、用药、内瘘护理，给予患者情感支持，减轻其心理负担；指导患者在病情稳定时参与轻度社会活动，如参加肾友会、完成力所能及的家务、每日散步20-30分钟、练习八段锦，逐步回归社会。延续性护理层面，为患者建立专属健康管理档案，记录其干体重、血压、检验指标、用药方案、透析参数，出院后由责任护士每周开展1次电话随访，每2周开展1次家庭访视，及时解答患者的居家护理疑