2026年脑梗死诊治完整版本教学课件

医学教学课件2026年脑梗死诊治完整版教学课件识别·影像·再灌注·管理·预防授课对象：医学生及住院医师日期2026年10月课程导览01疾病负担与识别流行病学特征与院前快速识别规范02诊断与评估影像策略选择与病因分型标准03再灌注治疗静脉溶栓与血管内治疗核心决策04综合管理血压血糖调控与并发症防治05二级预防与体系抗栓策略、康复与卒中中心建设疾病负担与识别时间就是大脑，每分钟190万神经元在消逝从疾病负担到院前识别，把握救治第一环01脑梗死疾病负担与趋势每延误一分钟，约190万

脑神经元发生不可逆坏死预后指标明细我国AIS年发病率为每10万人

276例，首次卒中中

83.2%

为缺血性。30天病死率

为

8.7%，发病后首个30天内的死亡风险。3个月致残率

达

37.4%，超过三分之一患者遗留残疾。住院期间病死率

为

0.5%，住院期内死亡率较低。并发症发生率

为

12.8%，需关注并发症风险。发病趋势的双极化特征发病年龄双极化：年轻化与高龄化并存年轻化趋势45岁及以下人群占比由2013年

6.8%

升至2023年

11.4%高龄化趋势75岁及以上人群占比同步升至

28.9%AIS占我国新发卒中的

69.6%

至

72.8%急性期一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内高血压、糖尿病、血脂异常患病率上升是主要推手时间就是大脑的量化价值190万神经元坏死1.8天预期寿命缩短每延误1分钟越早再灌注，获益越大疾病负担AIS占全部卒中的

70%至80%大血管闭塞患者占比约

28%至35%大血管闭塞死亡率达

15.3%至40.0%时间窗获益每提前

1小时

溶栓，功能独立概率明显增加发病

0至3小时

溶栓，完全恢复概率可达

40%至50%发病

3至4.5小时

溶栓，有效率约

30%，出血风险约

3%至4%院前快速识别工具15.3%敏感度提升改良识别工具将敏感度提升15.3%，识别前移是缩短延误的关键改良量表工具2工具改良BE-FAST法覆盖平衡、眼睛、面部、肢体、言语、时间C-FAST量表新增步态不稳与复视评估，适配东亚人群特异度维持92%以上易漏诊预警信号2类信号轻症卒中NIHSS不高于3分，占大血管闭塞的12%至18%，需警惕非典型表现短暂性脑缺血发作一过性症状缓解是预警信号，1个月内卒中风险达10%院前处置、转运与时间节点流程时效决定再灌注窗口能否兑现就近就急就能力转运原则与时限转运遵循就近、就急、就能力原则30分钟城市核心区60分钟郊区县域到院后关键节点接诊10分钟CT25分钟溶栓给药45分钟院前溶栓获益提前22分钟再灌注平均提升8.2%90天良好预后院前禁忌与监护不贸然给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物维持血氧饱和度不低于94%诊断与评估从看时间到看脑组织影像策略与病因分型，决定治疗方向02诊断标准与六步流程标诊断标准01急性起病02局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损03影像学出现责任病灶，或症状体征持续

24小时

以上04排除非血管性病因05脑CT或MRI排除脑出血流六步流程01是否为卒中02是否为缺血性03严重程度评估04能否溶栓或取栓05有无恶性梗死需外科处理06病因分型影像策略选择平扫CT排除出血，CTA与CTP明确闭塞与半暗带时间窗首选影像补充或替代0至6小时NCCT加CTACTP6至24小时NCCT加CTA加CTPMRI加DWI加MRA肾功能不全多模态MRIDWI加FLAIR一站式影像方案扫描时间不超过10分钟，诊断准确率达95%以上；多模态影像评估需在20分钟内完成扫描时间≤10分钟一站式影像方案诊断准确率95%以上高精度诊断多模态影像评估≤20分钟高时效评估一站式影像方案扫描时间不超过10分钟，诊断准确率95%以上；多模态评估可在20分钟内完成。平扫CT排除出血，CTA与CTP明确闭塞与半暗带，实现快速精准的影像决策。核心梗死与半暗带评估影像阈值决定超窗患者能否再灌注可挽救脑组织阈值核心梗死体积不足

70ml缺血半暗带体积不低于

15ml错配率不低于

1.2即可判定存在可挽救脑组织影像评估工具与评分CTP评估核心CBF低于正常值30%Tmax评估半暗带超过6秒ASPECTS高于

7分提示3个月后有望独立生活PC-ASPECTS评估后循环梗死核心大小脑桥中脑指数评分0至8分评分越高负荷越重病因分型与鉴别诊断TOAST分型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型CISS分型大动脉粥样硬化心源性栓塞穿支动脉疾病其他病因病因不确定2026版调整要点2026版调整为

6大类，新增

隐源性栓塞型；CISS新增

免疫炎症相关动脉病亚类，指导二级预防的免疫调节治疗。病因分型用于指导个体化分层管理。再灌注治疗开通血管是改善预后的关键静脉溶栓与血管内治疗，双轮驱动03时间窗革新：从时钟窗到组织窗标准静脉溶栓时间窗仍为4.5小时

，超窗须经影像筛选时间窗从固定的4.5小时拓展至24小时，由影像评估精准筛选获益人群标准时间窗发病

4.5小时内

为标准时间窗排除脑出血后，符合条件者立即溶栓扩展时间窗与醒后卒中4.5至24小时

需影像评估CTP或MRI评估，存在半暗带且核心较小者可酌情再灌注醒后卒中

或发病时间不明者MRI显示DWI与FLAIR不匹配可溶栓关键数据时间窗放宽预计让约30%原本错过者获得救治机会静脉溶栓药物四选一药物剂量给药方式推荐级别阿替普酶每千克体重

0.9mg，最大

90mg10%静推，余量滴注

1小时Ⅰ类A级替奈普酶每千克体重

0.25mg，最大

25mg单次静推

5至10秒Ⅰ类A级瑞替普酶10U静推，30分钟

后重复Ⅱa类B级重组人尿激酶原50mg30分钟

滴完Ⅱa类B级替奈普酶优势操作简便，单次静推，更适合急诊与院前急救场景重组人尿激酶原优势价格为阿替普酶约

三分之一，适合基层使用溶栓适应证、禁忌与质量监控严格把握适应证与禁忌，是溶栓安全底线适应证与用药时间窗5项阿替普酶与替奈普酶0至4.5小时尿激酶0至6小时年龄18至80岁NIHSS评分不低于4分口服抗凝药INR不高于1.7可使用禁忌与特殊情形3项既往微出血

不少于5个相对禁忌妊娠者个案评估溶栓后

24小时内原则上不使用抗血小板药血管内取栓适应证拓宽大核心梗死不再是取栓禁区筛选阈值下调至

ASPECTS3至10分，大核心梗死患者取栓获益边界持续拓宽前循环与后循环取栓3项前循环大血管闭塞24小时内、ASPECTS≥3分、NIHSS≥6分，推荐机械取栓基底动脉闭塞12小时内强烈推荐取栓12至24小时符合灌注标准可考虑取栓，为Ⅱa类推荐筛选阈值与一线技术3项大核心梗死ASPECTS3至5分患者仍可获益2026AHA/ASA指南筛选阈值下调至ASPECTS3至10分支架取栓、直接抽吸及联合均为一线技术桥接治疗的循证证据早期时间窗桥接获益明确，晚时间窗与直接取栓相当研究解读BRIDGE-TNK校正后风险比

1.18，P值

0.04TNK-PLUS差异无统计学意义，P值

0.89DIRECT-MT直接取栓与桥接治疗疗效无显著差异反桥接治疗与无效再通防治无效再通是制约机械取栓疗效的瓶颈给药方案动脉内溶栓CHOICE研究方案阿替普酶每千克体重0.225mg，最大22.5mg，动脉注射15至30分钟替奈普酶特点半衰期约20分钟，可单次快速注射完成给药药物与目标2项常用药物阿替普酶、替奈普酶和尿激酶治疗目标减少微循环障碍，改善缺血半暗带组织灌注综合管理再通只是开始，管理决定结局血压血糖与并发症，精细化管理要点04血压管理分层策略血压管理须因治疗方案而异拟溶栓者2项治疗前收缩压低于185mmHg、舒张压低于110mmHg溶栓后24小时内收缩压低于180mmHg、舒张压低于105mmHg，Ⅰ级推荐取栓者3项成功再通后避免强化降压至收缩压低于140mmHg，因有害术中建议维持收缩压100至110mmHg，不设统一舒张压上限失败或未再通者维持相对较高血压，保证侧支灌注不溶栓不取栓者1项常规处理除非收缩压高于220mmHg、舒张压高于120mmHg，否则不紧急降压血糖、体温与内环境管理摒弃强化降糖，回归标准控制血糖管理4项维持

80至180mg/dL约

4.4至10.0mmol/L避免强化降糖目标

80至130mg/dL2026AHA/ASA指南摒弃80至130mg/dL强化降糖方案血糖低于

2.8mmol/L予10%葡萄糖注射液

20至40ml

静脉推注体温管理1项体温不超过37.5℃血氧管理1项维持血氧饱和度不低于94%并发症识别与处理并发症防治是降低死亡率的第二战场脑水肿与占位效应3项大面积脑梗死恶性脑水肿者应评估去骨瓣减压术年龄非绝对排除标准61岁及以上患者仍可能获益，证据等级较低压迫脑干的大面积小脑梗死需请脑外科会诊协助处理出血转化1项溶栓后症状性颅内出血处理首选冷沉淀再灌注损伤与全身紊乱2项再灌注损伤需药物控制感染及血压血糖体温紊乱需及时干预卒中单元监护与早期康复卒中单元是改善预后的组织保障医疗机构建立卒中单元Ⅰ级推荐A级证据急救系统引入移动卒中单元Ⅱ级推荐C级证据护监护与康复要点24h监护治疗后

24小时内入监护室，监测生命体征与意识重点防治重点防治

出血、脑水肿，并行早期康复评估急性期处理涵盖早期诊治、早期二级预防与早期康复体系建设关注非城市地区救治体系建设，优化转运策略二级预防与体系防复发与建体系，同等重要抗栓策略、康复管理与卒中中心建设05抗血小板治疗策略双抗可显著降低

90天

内卒中复发风险，但须按致残性与是否溶栓分层决策不溶栓/轻型卒中双抗方案：轻型卒中不溶栓适用：NIHSS不高于3分

且不溶栓者启动：24小时

内阿司匹林加氯吡格雷双抗疗程：21天，之后改单药维持，Ⅰ类推荐致残性/溶栓后单抗方案：致残性卒中或溶栓后致残性卒中或溶栓后，排除出血后启动阿司匹林单药溶栓后

24小时

内原则上不使用抗血小板药NIHSS4至5分

且存在致残性症状者，仍应考虑溶栓抗凝与病因导向预防房颤相关心源性栓塞，抗凝启动需在4至14天内权衡出血风险、个体化决策抗凝时机排除出血转化后4至14天内启动直接口服抗凝药高风险可延迟大面积梗死、出血高风险者可延迟至2周后分层管理结合病因分型指导分层管理，抗凝时机个体化决策危险因素控制调脂、控制血压血糖关注胆固醇、糖化血红蛋白稳定病情，预防复发卒中中心分级建设基层医疗机构正式纳入卒中中心建设体系政策依据国家卫健委于

2026年7月20日

印发《医疗机构卒中中心建设与管理指导原则（2026年版）》，2016年试行版

同时废止，基层医疗机构正式纳入建设体系政策背景：2026年7月20日国家卫健委印发《医疗机构卒中中心建设与管理指导原则（2026年版）》，2016年试行版同时废止建设红线避免一刀切盲目建设，严禁违规授牌挂牌基层卒中中心分两个层级建设设

基础

与

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