病历书写基本规范（试行）

病历书写基本规范（试行）一、第一章总则第一条为规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规和规范性文件，结合本院实际，制定本规范。第二条本规范适用于全院各级各类医务人员，包括住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师、护士、医技人员及实习、进修人员。门（急）诊病历、住院病历、电子病历、知情同意文书等各类医疗文书的书写均适用本规范。第三条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六项基本原则。病历是医疗行为的法定记录载体，是医疗质量评价、医保结算、司法鉴定、医疗纠纷处理的原始证据，任何篡改、伪造、隐匿、销毁病历的行为属于《医疗纠纷预防和处理条例》明确禁止的违法行为，将依法追究相应责任。二、第二章病历书写基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素笔（电子病历使用系统规定字体），使用中文和医学术语，不得使用非通用的缩略语、俚语、口语化表达。度量衡单位一律采用法定计量单位。第五条病历书写时限要求（必须严格执行，超时未完成视为病历质量问题）：文书类型完成时限责任人首次病程记录患者入院后8小时内接诊（管床）医师入院记录入院后24小时内管床医师抢救记录抢救结束后6小时内据实补记参加抢救的医师手术记录术后24小时内术者首次查房记录（主治医师）入院后48小时内主治医师首次查房记录（副高及以上）入院后72小时内副高及以上医师交接班记录交班前/接班后24小时内交接双方医师转科记录转出/转入后24小时内转出、转入医师出院记录患者离院前（急诊留观或当日出入院者于24小时内）管床医师死亡记录死亡后24小时内管床医师死亡病例讨论死亡后1周内科主任组织病危通知下达后立即书写并告知家属签字管床医师第六条书写错误修改规则：实习、试用期人员书写的病历必须经本机构注册的执业医师审阅、修改并签名。修改采用双横线划改法——在错字上划双横线，保持原字迹可辨认，在上方书写正确内容并注明修改时间与签名，严禁使用涂改液、贴纸、刮擦、大面积涂抹。电子病历系统按权限留痕修改，修改人须在系统中完成电子签名。第七条签名规则：所有病历文书必须由书写者本人签署全名，不得代签、漏签、使用缩写。实习医师书写的内容必须由带教医师审核签名。上级医师审核修改下级医师病历的，修改处留痕并签名。电子病历使用可靠的电子签名，与手写签名具有同等法律效力。第八条诊疗活动记录的连续性要求：•病危患者每日至少记录1次病程记录，病情变化随时记录；•病重患者至少2天记录1次；•病情稳定患者至少3天记录1次；•住院时间超过1个月的患者，每月书写阶段小结1次。三、第三章门（急）诊病历书写第九条门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时完成，应当记录就诊日期（急诊记录至分钟）。内容包括主诉、现病史、既往史（复诊患者可记录必要补充史）、体格检查、辅助检查结果、诊断（诊断不明者写「待查」并注明待排方向）、处理意见及医师签名。第十条急诊抢救记录必须记录抢救起止时间（精确到分钟）、参与人员、采取的抢救措施（如气管插管时间、除颤次数与能量、给药名称/剂量/途径/时间）及效果。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，补记时注明「补记」字样。第十一条需要收住院或留观的患者，门诊病历中必须写明病情告知内容、患者或家属意见（如「拒绝住院」需本人签字）、转归去向。拒绝治疗的患者须签署《拒绝检查（治疗）知情同意书》，无正当理由拒签的由两名以上医务人员签字注明情况。四、第四章住院病历书写4.1第一节住院志第十二条入院记录内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名。主诉必须概括患者就诊最主要症状（体征）及持续时间，一般不超过20字，不得直接使用诊断名词（无症状的体检发现除外，如「发现血糖升高2年」）。第十三条现病史必须完整记录：起病情况与患病时间、主要症状特点、伴随症状、有鉴别意义的阴性症状、诊治经过（外院诊治者记录检查结果、用药名称剂量及疗效）、发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化）。第十四条首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划。鉴别诊断必须列出2~3个需排除的疾病及鉴别要点，不得罗列病名而无分析。4.2第二节各项记录第十五条上级医师查房记录必须记录查房医师姓名、技术职务、对病情的分析判断、诊疗方案调整意见及依据。查房记录应体现分析过程（症状—体征—辅助检查—诊断逻辑链），不得仅记录「同意目前诊断及治疗」。第十六条术前小结与术前讨论：择期手术必须于术前完成术前小结（术前诊断、手术指征、拟施术式、拟施麻醉、注意事项、术者意见）；一类切口手术由主管医师记录术前小结，二级以上手术、新开展手术、致残手术必须进行术前讨论并有记录（讨论时间、参加人员、结论）。手术医师须在术前1日完成手术部位标识。第十七条知情同意文书：手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、病危（重）告知、自费项目使用等必须签署知情同意书。知情同意书必须记录告知内容（替代方案、风险、获益）、告知医师与患者（家属）双方签名及签署时间。紧急情况下无法取得患者或家属意见的，按《中华人民共和国民法典》相关规定报科室负责人及医务部门批准后实施，病历中详细记录。第十八条会诊记录：普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到位。会诊记录包括会诊意见及处理情况，申请方须将处理结果记录于病程记录。第十九条有创操作记录：胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、深静脉置管等操作须书写操作记录，内容包括操作目的、患者体位、消毒与麻醉方式、穿刺部位与进针深度、抽出物性状与量、标本送检情况、术中患者反应及术后医嘱。4.3第三节电子病历专项要求第二十条电子病历系统实施分级权限管理：住院医师录入，上级医师审核，具体权限分配由医务科会同信息科核定。严禁共用账号、借用他人账号书写病历、代他人进行电子签名。系统操作日志保存期限不少于病历保存期限。第二十一条电子病历模板使用规则：结构化模板可提高效率，但严禁不做个体化修改直接套用模板。每份病历的症状、体征、鉴别分析必须反映患者实际情况；模板中与患者不符的描述（如无该项病史却保留「否认高血压」表述之外的既有疾病内容）导致病历失真的，按病历质量缺陷处理。电子病历归档后原则上不得修改；确需修改的，按第六条规则留痕并报医务科备案。五、第五章护理文书与医嘱第二十二条医嘱分为长期医嘱与临时医嘱，必须由医师开具，护士执行并签署执行时间与执行人。口头医嘱仅在抢救、手术等紧急情况下允许，执行护士必须复述确认，事后6小时内由医师补记。严禁护士代开、代改医嘱。第二十三条护理记录：病危、病重患者记录生命体征、出入量、病情观察与护理措施。危重患者护理记录应当能反映病情动态变化趋势（如血压由110/70mmHg降至85/50mmHg的时间点及通知医师时间），与医师病程记录内容相互印证、不得矛盾。六、第六章病历质量监控与缺陷处置第二十四条实行三级病历质控体系：1.一级质控（科室）：科室病历质控员（主治及以上职称）对运行病历实时监控，出院病历5个工作日内完成科内自查，填写《科室病历质控检查表》（附表一）。2.二级质控（职能部门）：医务科、护理部每月抽查运行病历不少于每科室5份、归档病历不少于每科室10份，检查结果按月通报。3.三级质控（院级）：医院病案管理委员会每季度召开1次质量分析会，对缺陷病历责任科室下发整改通知，责任科室10个工作日内书面反馈整改情况。第二十五条病历缺陷分级与处置：•轻度缺陷（如签名不全、记录不及时但未影响诊疗判断）：由科室质控员督促24小时内补正，纳入科室月度考核扣分。•中度缺陷（如鉴别诊断缺失、知情同意书要素不全、上级查房记录无分析内容）：责任医师写出书面说明，科室主任签字确认，医务科约谈并暂停其处方权限至考核合格。•严重缺陷（如篡改病历、伪造签名、遗漏关键告知导致纠纷取证困难、超时限48小时以上未完成核心记录）：报医院病案管理委员会处理，视情节给予全院通报、暂停执业活动处理；涉嫌违法的移交卫生健康主管部门。第二十六条医疗纠纷发生后的病历封存：发生医疗纠纷时，患方要求封存病历的，医务科在1个工作日内会同患方共同封存，封存的病历可以是复制件，医患双方在封条上签字并注明封存时间；医疗机构同时留存一份封存复制件。七、第七章病历的保管、借阅与复印第二十七条住院病历在患者出院后7个工作日内完成归档（电子病历完成电子归档锁定）。门诊病历原则上由患者保管，急诊留观病历由科室统一保管，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存期限不少于30年。第二十八条借阅权限：本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历的，填写《病历借阅申请单》，经科主任签字、病案室审核后办理。进修、实习人员不得独立借阅。严禁将病历带离病案室指定区域阅读（如需摘录须在病案室内完成）。第二十九条患者申请复印病历：患者本人或其委托代理人、死亡患者近亲属或其代理人、公安司法机构等按《医疗机构病历管理规定》提交证明材料后，病案室在受理后1个工作日内提供复印服务。可复印范围包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验检查报告、影像检查资料、手术记录、护理记录、知情同意书等客观病历；死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等主观病历在发生医疗纠纷时按封存程序提供。八、第八章培训与监督第三十条医务科每季度组织1次病历书写培训，新入职医师、实习医师岗前培训必须包含病历书写模块（不少于4学时）并考核合格后方可书写病历。培训签到、课件、考核成绩存档备查。第三十一条病历质量考核结果与科室绩效、医师定期考核、职称晋升挂钩。年度病历质控优良率（甲级病历率）目标不低于90%，出现严重缺陷病历的科室取消当年度评优资格。第三十二条本规范自发布之日起试行，由医务科负责解释，试行期1年，期满根据执行情况修订。九、附表一：科室病历质控检查表（样表）检查日期：        科室：      检查人：      病历号/患者：        序号检查项目评分标准分值得分备注1首次病程记录8小时内完成未按时限完成扣2分22入院记录24小时内完成且要素齐全缺一项要素扣1分53主治/副高查房记录时限与分析内容无分析内容扣3分54病程记录频次符合第三条规定每缺1次扣2分55术前小结/术前讨论完整性缺项扣3分56手术记录24小时内由术者完成违规扣3分37知情同意书签署齐全（含时间、双方签名）缺一份扣3分58医嘱与病程记录、护理记录一致性发现矛盾扣3分39修改规范（双横线/系统留痕）违规扣2分210各类记录签名完整、无代签每处扣1分3总分：