血管活性药物静脉输注护理

血管活性药物静脉输注护理（T/CNAS22-2021）一、范围与适用对象本规范依据中华护理学会团体标准T/CNAS22—2021编写，供临床各科室护士在执行血管活性药物静脉输注时使用。核心目标只有一个：输注剂量精确、血管通路可靠、药液外渗与血流动力学波动零漏检。读者为责任护士、输注核对护士、护理组长及护士长；读完应能独立完成从配药、建立通路、设定泵速到撤药的全程操作与异常处置。适用药物包括但不限于：多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、间羟胺、硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、胺碘酮（静脉负荷后维持）、去乙酰毛花苷（慎用泵控时参照本规范执行）。不适用于口服、皮下及肌注途径。二、术语与缩略语•血管活性药物：通过调节血管舒缩状态和（或）心肌收缩力改变血流动力学的药物，包含升压药、正性肌力药、血管扩张药。•双通路隔离：血管活性药物使用独立的静脉通路输注，与常规补液通路物理分开，禁止共用三通后接入普通液体unless该液体为持续匀速冲管液。•CVC：中心静脉导管（经锁骨下、颈内、股静脉置入）。•PICC：经外周静脉置入中心静脉导管。•外渗：药液渗漏至血管外周组织，不同于轻度渗液，以局部肿胀、疼痛、苍白为标志。三、输注前准备血管活性药物一旦进入体内即在数分钟内改变血压与心率，准备阶段的任何一个换算错误都会被直接放大为血流动力学事件，因此本阶段的所有核对必须在给药前完成并留痕。3.1医嘱与剂量换算1.核对医嘱内容：药名、浓度、剂量、泵速（mL/h）、输注通路要求。医嘱以μg/(kg·min)表述时，必须由双人独立完成换算并互相核对结果，换算公式：泵速(mL/h)2.常用配制浓度（按50mL注射器/泵前稀释，供参考，以本院药事委员会审定目录为准）：药物单支规格常用配制换算后近似浓度多巴胺200mg/2mL200mg+48mL5%GS4000μg/mL去甲肾上腺素2mg/1mL8mg+42mL5%GS160μg/mL硝酸甘油5mg/1mL10mg+40mL5%GS200μg/mL硝普钠50mg/支50mg+50mL5%GS，避光1000μg/mL尼卡地平10mg/10mL10mg+40mL0.9%NS200μg/mL3.硝普钠配制后必须避光（铝箔包裹泵管及注射器），配制超过24小时弃用；胺碘酮必须使用5%葡萄糖配制，生理盐水会析出沉淀。4.贴签：注射器与泵管两端均粘贴标签，注明药名、浓度、配制时间、配制人。标签不得遮盖刻度。3.2通路选择存在明确的优先级，因为药物浓度与刺激性的差异直接决定并发症发生率：•优先经中心静脉（CVC/PICC尖端位于上腔静脉下1/3）输注去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺等外渗风险高的缩血管药物——中心静脉血流量大（约2000~2500mL/min），药液即刻被稀释，外渗性坏死风险显著降低。•若未建立中心通路且病情不允许延迟给药，可经粗直的外周静脉（前臂，避开关节、手背、足背）临时输注，但必须满足：泵速≤0.1μg/(kg·min)（去甲肾上腺素）、留置时间≤24小时、每小时评估穿刺点，并尽早（建议6小时内）完成中心静脉置管。手背、腕部、肘窝、下肢远端严禁作为血管活性药物输注部位——这些部位皮下组织薄或侧支循环差，一旦外渗极易发生皮肤坏死，且近关节处外渗后向深部筋膜扩散。•双药联合（如去甲肾上腺素+硝酸甘油）时，各用一条独立通路、各接一台注射泵；两药在同一三通后汇合处到患者静脉端之间保持至少10cm管路长度，减少配伍接触。3.3设备核查1.注射泵/输液泵必须在计量检定有效期内（每12个月检定一次，泵身贴检定合格标签）。2.输注前用20mL生理盐水以泵本身预冲整条泵管并排气，肉眼及手指弹击确认管路内无气泡——微量气泡随高浓度升压药直接进入中心静脉，可经未闭卵圆孔进入动脉系统（右向左分流患者），严禁省略此步。3.设定泵速后按「启动键—确认屏显—与医嘱单核对」三步复核，双人签字。四、输注实施4.1初始连接与剂量衔接换泵、换药、换注射器是血流动力学波动最集中的时刻，因为新药液需充盈管路后才能到达患者体内，旧药液仍在继续输注，两段时间差即形成「剂量空窗」或「剂量叠加」。1.优先采用双泵衔接法：新注射器装上第二台泵，泵管与原通路在三通处并联；新泵以目标速度启动、旧泵同步减速，两者交叠10~15分钟完成替换，全程血压波动目标不超过基础值的20%。2.若只有单泵：先记录旧泵剩余药量与输完时间，在剩余约30分钟药量时完成配药并叫人核对，药液剩余5mL时启动换泵操作，换泵全程在60秒内完成，换泵后5分钟内测量血压一次。3.连接后打开三通、确认泵运转指示正常、回抽确认回血通畅（回血不畅提示导管贴壁或堵塞，此时泵仍在运转、药液积聚于管路，一旦通畅即出现冲击剂量——必须先排查通畅性再启动或恢复泵速）。4.2输注中的监测监测频次按药物风险分级：级别药物类型血压/心率监测其他监测高危去甲肾上腺素、肾上腺素、硝普钠、多巴胺初始15分钟每5分钟1次，稳定后每15分钟1次有条件者持续动脉压监测；硝普钠每4~6小时评估氰化物中毒征象（代谢性酸中毒、乳酸升高）中危多巴酚丁胺、间羟胺、尼卡地平、胺碘酮每30分钟1次，稳定后每1小时1次胺碘酮维持输注持续心电监护，QT间期每日评估一般硝酸甘油每30分钟1次头痛、颅内压变化评估监测记录必须包含：血压、心率、泵速（实际值而非医嘱值）、剩余药量预计可维持时间、穿刺点情况。每小时记录1次，异常时随时记录并报告。4.3报警与异常处置泵报警按以下顺序排查，全程不超过3分钟未解决即上报：1.阻塞报警：先按住快速冲压（若有）前确认导管回血；无回血时严禁强行冲管——用力冲管可将管内积聚的高浓度药液一次性推入体内（去甲肾上腺素2~3mL即相当于数分钟目标剂量，可致血压骤升至200mmHg以上或心律失常）。正确做法：断开泵管，用10mL注射器轻柔回抽，仍无回血则按导管堵塞流程（尿激酶溶栓或拔管评估）。2.气泡报警：停泵，弹击排气后重新启动，重启后复测血压。3.空泵（预报警）：剩余药量<5mL时即启动换药流程，禁止等药液走空后管路回血凝固。五、外渗的识别与处置外渗是本类药物最严重局部并发症，其演化路径为：穿刺处渗漏/导管移位→高浓度缩血管药进入皮下→局部血管强烈收缩→组织缺血→24~72小时内进展为皮肤苍白、水疱、坏死。阻断点在「苍白期」，识别越早处理越简单。5.1分级与处置分级判定标准处置I级穿刺点周围红肿≤2.5cm，皮温正常停泵，回抽管路残药后拔管；24小时内每2小时评估1次II级肿胀2.5~15cm，疼痛明显，皮肤苍白或发花立即停输，回抽残药，保留导管回抽至无血/药液后拔除；对缩血管药外渗，配制酚妥拉明5~10mg加10mL生理盐水，于外渗边缘多点皮下注射（12小时内使用效果最佳）；抬高患肢III级肿胀>15cm，皮肤发绀、水疱或坏死在II级处置基础上，2小时内请造口/伤口专科会诊并报护士长，拍照留档，每班交接评估1.外渗后24小时内禁止热敷缩血管药外渗部位——热敷扩张表面血管会加重药液向组织扩散，且苍白期组织感觉减退，热敷易致烫伤。可冷敷血管扩张药（如硝酸甘油）外渗部位收缩血管、减少扩散。2.外渗事件必须填写《药物外渗报告单》，24小时内完成上报，纳入护理不良事件系统追踪至愈合。六、撤药与停药撤药反跳（尤其去甲肾上腺素、多巴胺依赖）可致血压骤降、器官灌注不足，必须阶梯式减量而非一次停药。1.减量原则：每次下调剂量0.02~0.05μg/(kg·min)（去甲肾上腺素）或1~2μg/(kg·min)（多巴胺），每次调整后观察15~30分钟，若平均动脉压下降≥10mmHg，回升至上一个剂量并延长观察间隔。2.达到最小剂量（去甲肾上腺素≤0.02μg/(kg·min)）且血流动力学稳定2小时后可试停，停药后每15分钟测血压1次、持续1小时，此后每30分钟1次、持续2小时。3.停药时保留通路，以10mL/h生理盐水维持冲管，防止管路内残药在再次开放时形成冲击剂量；观察2小时无血流动力学波动后拔除专用通路。4.拔除外周留置针时评估穿刺点，原输注血管活性药物的穿刺点拔针后按压时间延长至10分钟（缩血管药致局部血管收缩、凝血启动慢）。七、职责与质量追溯1.责任护士：执行输注、监测记录、异常首报，对泵速设定负直接责任。2.核对护士：双人核对换算、浓度、泵速并签字，核对记录随医嘱单一并归档。3.护理组长/护士长：每日查房核查高危药物输注患者≥1次；外渗III级事件2小时内到场。4.质控指标（每月统计）：血管活性药物输注剂量换算双人核对执行率100%；外渗发生率≤0.5%（按输注例次）；高危药物每小时记录完整率100%。不达标科室于次月提交原因分析（鱼骨图）并整改，护士长追踪验证1个PDCA循环。八、培训与考核1.新入职护士、轮转护士上岗前必须完成本规范培训（理论2学时+模拟泵操作1学时）并考核，换算题5道全对方为合格；不合格者1周后补考，补考通过前不得独立执行血管活性药物输注。2.每季度科室组织1次外渗情景演练（含II级外渗酚妥拉明注射流程），演练记录留存2年。附件一：血管活性药物输注记录及交接班核查表（样表）项目内容患者/床号/住院号药物名称及浓度配制时间/配制人/核对人泵速（mL/h）及目标剂量μg/(kg·min)通路类型（CVC/PICC/外周）及穿刺部位监测时间点血压/心率/泵速实际值/剩余药量/穿刺点异常情况及处置交班重点（剩余药量可维持时间、计划减量方案）附件二：外渗应急处置卡（打印后张贴于治疗车）1.停泵→2.回抽管路残药→3.回抽静脉血/药液后拔管→4.标记外渗边界并拍照→5.缩血管药：酚妥拉明5~10mg+10mLNS边缘多点皮下注射（12小时内）→6.抬高患肢→7.填写外渗报