医院护理质量管理评价标准前言及说明

护理质量管理评价标准

X市第二人民医院护理部印

2022年2月

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本版质量标准的修订是在《X市第二人民医院护理质量管理评价标准

（2019年版）》基础上，综合《四川省医院护理质量管理评价标准（试行）

（2014年版）》、《四川省医院护理质量管理评价标准（修订）（2018年版）》

及中华护理学会相关团体标准，结合我院实际情况进行修订。

本版质量标准的结构形式，严格参照《四川省医院护理质量管理评价

标准（修订）（2018年版）》执行，不再按《四川省医院护理质量管理评价

标准（试行）（2014年版）》的“结构-过程-结果”的形式进行标准构建。

但是，为了使院科两级的质控人员，尤其是新进入医院护理质量与安全管

理委员会及科室护理质量与安全管理小组的成员理解标准，便于考核与执

行，本次标准修订仍将2014年版中结构面涉及的相关制度，作为附注放

于每项标准之后，保留了《X市第二人民医院护埋质量管埋评价标奉（2019

年版）》中的专科质量标准，新增护理质量管理评价标准1个，执行护理

质量评价标准13个（含2018年7个及2021年6个），共计67个。

当然，在本次修订中仍有考虑不全，将会随国家卫健委护理中心及四

川省护理质控中心标准的不断更新，定期时行我院护理质量评价标准的持

续改进。

2022年2月

目录

X市第二人民医院护理质量管理评价标准说明.................1

患者身份识别与沟通管理质量评价标准.....................11

安全用药管理质量评价标准...............................22

住院患者跌倒预防与管理质量评价标准.....................37

住院患者压力性损伤预防与管理质量评价标准...............37

输血管理质量评价标准...................................43

住院患者导管护理管理质量评价标准........................4

整体护理质量评价标准....................................4

住院患者约束管理质量评价标准............................4

抢救车管理质量评价标准..................................4

特级护理质量评价标准....................................4

一级护理质量评价标准....................................4

护理文书书写质量评价标准................................4

护理人力资源管理质量评价标准............................4

预防VAP护理管理质量评价标准............................4

预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量评价标准........4

预防导尿管相关尿路感染护理管理质量评价标准..............4

围手术期管理质量评价标准（病区）........................4

围手术期管理质量评价标准（手术室）......................4

二、三级护理质量评价标准..................................4

仪器设备管理质量评价标准..................................4

手卫生管理质量评价标准....................................4

护士长行政管理质量评价标准................................4

护理人员岗位培训质量评价标准..............................4

护理服务质量评价标准......................................4

护理人员行为规范管理质量评价标准..........................4

护理投诉管理质量评价标准..................................4

不良事件管理质量评价标准..................................4

病区环境管理质量评价标准..................................4

护理教学质量评价标准......................................4

健康教育质量评价标准......................................4

消毒隔离管理质量评价标准..................................4

输液管理质量评价标准......................................4

手术室护理管理质量评价标准................................4

重症医学科护理管理质量评价标准............................4

急诊护理管理质量评价标准..................................4

消毒供应中心管理质量评价标准..............................4

血液透析室护理管理质量评价标准............................4

产房护理管理质量评价标准..................................4

新生儿病室护理管理质量评价标准..........................4

儿科重症监护室护理管理质量评价标准......................4

内窥镜室护理管理质量评价标准............................4

介入诊疗室护理管理质量评价标准..........................4

麻醉复苏室护理管理质量评价标准..........................4

感染科护理管理质量评价标准..............................4

康复医学科护理管理质量评价标准..........................4

肿瘤科护理管理质量评价标准..............................4

中医科护理管理质量评价标准..............................4

移植病区护理管理质量评价标准............................4

层流室护理管理质量评价标准..............................4

门诊护理管理质量评价标准................................4

急诊观察室护理管理质量评价标准..........................4

儿科门急诊护理管理质量评价标准..........................4

门诊口腔科护理管理质量评价标准..........................4

高压氧室护理管理质量评价标准............................4

PIVC置入重点措施执行护理质量评价标准....................4

PIVC维护重点措施执行护理质量评价标准....................4

PICC置入重点措施执行护理质量评价标准....................4

PICC维护重点措施执行护理质量评价标准....................4

CVC置入重点措施执行护理质量评价标准.....................4

CVC维护重点措施执行护理质量评价标准.....................4

预防气管插管非计划拔管执行护理质量评价标准..............4

预防呼吸机相关性肺炎执行护理质量评价标准................4

预防导尿管相关尿路感染置入执行护理质量评价标准..........4

预防导尿管相关尿路感染日常维护执行护理质量评价标准.....4

预防住院患者跌倒执行护理质量评价标准....................4

预防住院患者压力性损伤执行护理质量评价标准..............4

住院患者身体约束执行护理质量评价标准....................4

X市第二人民医院护理质量管理评价标准说明

为持续改进我院护理质量管理与评价工作，指导各临床科室对护理质

量进行有效管理与控制，对《X市第二人民医院护理质量管理评价标准

（2019年版）》进行了修订，新增质量标准14项，均为通用质量标准，共

计67项，其中临床通用标准32项、专科标准22项、执行标准13项，现

将标准的修订进行说明：

一、评价标准制定依据

本评价标准的制订参考了《四川省医院护理质量管理评价标准（试行）

（2014年版）》及《四川省医院护理质量管理评价标准（修订）（2018年

版）》、等级医院评审标准、学科建设指南及基本要求、国家相关法律法规

及管理规范、国家及卫生行政部门行业标准、国家护理质控中心敏感指标

监测项目、《护理质量过程管理工具包》及d华护理学会团体标准等。

二、评价标准修订的主要内容

本次修订主要增加了《整体护理质量评价标准》、《PIVC置入重点措施

执行护理质量评价标准》、《PIVC维护重点措施执行护理质量评价标准》、

《PICC置入重点措施执行护理质量评价标准》、《PICC维护重点措施执行

护理质量评价标准》、《CVC置入重点措施执行护理质量评价标准》、《CVC

维护重点措施执行护理质量评价标准》、《预防气管插管非计划拔管执行护

理质量评价标准》、《预防呼吸机相关性肺炎执行护理质量评价标准》《预

防导尿管相关尿路感染置入执行护理质量评价标准》、《预防导尿管相关尿

路感染日常维护执行护理质量评价标准》、《预防住院患者跌倒执行护理质

量评价标准》、《预防住院患者压力性损伤执行护理质量评价标准》、《住院

患者身体约束执行护理质量评价标准》

三、评价标准的适用范围

X市第二人民医院所有临床科室。

四、评价标准的使用说明

（一）评价标准的分类

本评价标准的监控项目分A、B两类。A类为必选项目，作为医院必查

的项目；B类为可选项目，可根据医院的实际情况自行选取。（A类：患者

身份识别与沟通、安全用药管理、跌倒/坠床管理、压疮管理、输血管理、

抢救车管理、导管护理、患者约束管理、特级护理、一级护理、护理文件

书写、护理人力资源管理、手术室、ICU。其余为B类）

（二）评价标准的使用要求

本评价标准具有一定宏观性，各科室涉及的相关质量指标，不得低于

该标准的要求。

（三）评价标准的使用频率

各项评价标准的检查频率可根据医院、科室自身质量管理现状及上一

年度护理质量管理中存在的问题，护理活动的重要性、危险性、成本及是

否易造成伤害等因素，决定检查频率。

（四）评价标准的编号说明

每一个评价标准均有文件编号，文件编号代表的意思是质量评价标准

的分类及编号。如《患者身份识别与沟通管理评价标准》的文件编号为：

ZLBZ-TA001,即：质量标准-通用A类1号。《围手术期管理质量评价标准

（病区）》文件编号为：ZLBZ-TB017,即：质量标准-通用B类17号。《重

症医学科护理管理质量评价标准》文件编号为：ZLBZ-ZA02,即：质量标

准-专科A类2号。《PIVC置入重点措施执行护理质量评价标准》文件编号

为:ZLBZ-ZX001,即质量标准-执行类1号。

（五）检查与记录说明

1.检查对象：各临床科室

（1）临床科室自评主要针对每位护理人员的落实情况；

（2）大科（片区）、护理部针对每个临床科室的落实情况。

2.检查方法

采用实地查